Факультетская хирургия ответы в сборе (1)

▪1) боль в эпигастральной области, редко в сочетании с защитным

▪напряжением передней брюшной стенки и симптомом Щёткина– Блюмберга;

▪2) наиболее характерные симптомы при ОП:

▪– Воскресенского — отсутствие пульсации брюшного отдела аор-

▪ты из-за увеличения в размерах ПЖ и отека забрюшинной клетчатки;

▪– Мейо-Робсона — выраженная болезненность при пальпации по-

▪ясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла;

▪– Керте — поперечная болезненная резистентность передней

▪брюшной стенки в проекции ПЖ.

При перкуссии наблюдается:

▪1) выраженный тимпанит вследствие пареза поперечной ободочной кишки;

▪2) притупление в отлогих местах живота при наличии выпота в брюшной полости.

▪При аускультации отмечается ослабление или отсутствие кишечных

шумов как проявление динамической кишечной непроходимости.

▪

14.Острый панкреатит. Инструментальная диагностика. Методы лечения.

Острый панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной железы (и иногда смежных тканей организма) в результате высвобождения активированных панкреатических ферментов. Наиболее частыми запускающими факторами данного процесса служат заболевания билиарного тракта и злоупотребление алкоголем.

Формы ОП:

1.Отечный (интерстициальный) панкреатит.

2.Панкреонекроз стерильный:

а) по характеру некротического поражения: – жировой;

–геморрагический;

–смешанный;

–интерстициальный отек железы;

–микроскопические участки жирового некроза

–панкреатический и парапанкреатический некроз;

–редко — интерстициальный отек

б) по масштабу (распространенности) поражения: – мелкоочаговый;

– крупноочаговый;

– субтотально-тотальный; в) по локализации поражения:

–головчатый;

–хвостовой;

–с поражением всех отделов ПЖ.

3.Панкреонекроз инфицированный.

Осложнения ОП:

1.Парапанкреатический инфильтрат.

2.Перитонит:

–ферментативный (абактериальный);

–бактериальный.

3.Септическаяфлегмоназабрюшиннойклетчатки:

–парапанкреатической; – параколической;

–паранефральной;

–тазовой.

4.Панкреатический абсцесс.

5.Псевдокиста:

–стерильная;

–инфицированная.

6.Аррозивное кровотечение.

7.Механическая желтуха.

8.Внутренние и наружные свищи ЖКТ

Инструментальная диагностика.

1. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и

эндоскопическая папиллотомия.

Данные исследования показаны при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом визуализации расширенного в диаметре общего желчного протока по данным УЗИ и неэффективности комплексной консервативной терапии в течение 48 ч.

ЭРХПГ является эндоскопической процедурой, используемой для оценки состояния желчного протока и протока поджелудочной железы. Данный метод диагностики у пациентов с острым панкреатитом применяют по экстренным показаниям и никогда не используют как диагностический метод первой линии.

Показания:

▪острый панкреатит, вызванный желчно-каменной болезнью

▪усиление желтухи и клиническое ухудшение состояния пациента с билиарным панкреатитом, несмотря на проведение усиленной

терапии.

Проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии (в ходе ЭРХПГ) позволяет добиться снижения вероятности осложнений, улучшения прогноза и сокращения сроков госпитализации.

Проведение манометрии сфинктера Одди делает возможным диагностирование дисфункции сфинктера Одди (возможная причина рецидивирующих идиопатических панкреатитов). Однако следует учитывать, что проведение данной манипуляции может индуцировать развитие панкретатита.

Рис. ЭРХПГ. Определяется сообщение между протоком поджелудочной железы и псевдокистой.

2. Пункционная биопсия под контролем КТ

Эту манипуляцию проводят для дифференцирования асептического и инфицированного некрозов поджелудочной железы. Иглу вводят осторожно под контролем изображения на КТ в область около поджелудочной железы. Полученные образцы должны быть доставлены в лабораторию в течение одного часа.

Микроскопия полученной жидкости может выявить в ней бактерии, что предполагает перфорацию полого органа. Высокая активность амилазы подкрепляет предположение о панкреатите, хотя это может наблюдаться и при других заболеваниях брюшной полости.

Жидкость при остром панкреатите может быть прозрачной и бесцветной, соломенного цвета или напоминать сливовый сок.

При помощи КТ может быть установлен катетерный дренаж.

Хотя данное исследование важно для прогноза, рутинная аспирация жидкости не рекомендуется.

3. Хирургическая диагностика

В редких случаях, когда подозрение на перитонит клинически обосновано, а другие методы диагностики (включая КТ) дают неопределенные результаты, оправдана лапаротомия.

Лапароскопия менее инвазивна, чем лапаротомия, но доказательные данные о ее надежности отсутствуют. Лапароскопия показана при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Задачи лапароскопической операции (диагностические и прогностические):

▪Подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии, мезентериального тромбоза и других). К признакам острого панкреатита относятся:

▪Отёк корня брыжейки поперечной ободочной кишки.

▪Выпот с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови).

▪Наличие стеатонекрозов.

▪Выявление признаков тяжёлого панкреатита.

▪Геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый).

▪Распространённые очаги стеатонекрозов.

▪Обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной

клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы. Верификация серозного (стекловидного) отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, то есть заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

Методы лечения.

▪Консервативные методы лечения.

▪Немедекаментозные методы лечения.

Назначают голод (не менее 2-4 суток) с постепенным переходом на режимы лечебного питания (подробнее о лечебном питании при заболеваниях поджелудочной железы ).

Проводят зондирование и аспирацию желудочного содержимого. Показана местная гипотермия (холод на живот).

▪Применение анальгетиков и спазмолитиков.

Для уменьшения боли применяют ненаркотические и наркотические анальгетики в инъекционной форме. Также

показано применение спазмолитиков и М-холиноблокаторов.

▪Инфузионная терапия.

Применяют растворы 0,9% хлорида натрия , 5% или 10% растворы декстрозы , сбалансированные полиионные растворы, плазмозаменители (неорондекс, декстран , поливинилпирролидон

идругие). С целью улучшения реологических свойств крови используют гепарин и реополиглюкин.

▪Антиферментная терапия.

Сильное угнетающее действие на секрецию ферментов желудка и поджелудочной железы оказывает длительно действующий синтетический аналог соматостатина - октреотид ( Сандостатин ). Также антиферментным действием обладают препараты апротинина ( Контрикал и Гордокс ).

▪Антисекреторные препараты.

Используют блокаторы гистаминовых рецепторов 2-го типа (H 2 -блокаторы) и ингибиторы протонной помпы.

▪Детоксикационная терапия.

При тяжёлом течении острого панкреатита показано применение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез). Также детоксикация достигается при помощи эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно, ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки.

▪Антибиотикотерапия.

Эмпирическая антибиотикотерапия проводиться антибактериальными препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом ( Метрогил , Трихопол )) на срок не менее 14 дней.

▪Симптоматическая терапия

▪при рвоте - метоклопрамид ( Церукал ) в/м или в/в по 10 мг 3-4 раза в сутки

▪при падении гемоглобина - переливание крови

▪при гипокальциемии - в/в глюконат кальция в сочетании с альбумином (на 1 г/л сывороточного альбумина 0,02 ммоль/л кальция, если концентрация альбумина ниже 40 г/л)

▪при гипокалиемии - в/в препараты калия

▪при гипергликемии - дробное введение инсулина ( НовоРапид Пенфилл ) в малых дозах

▪при шоке под контролем ЦВД дополнительное введение жидкости и альбумина

▪при поражении органов-мишеней (респираторный дистресс-синдром, острая почечная, печеночная или сердечно-сосудистая недостаточность) показана посиндромная терапия.

Хирургическое лечение.

Показанием к операции при остром панкреатите является развитие гнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцесс поджелудочной железы). Операция в таких случаях выполняется в кратчайшие сроки после диагностики гнойных осложнений (они развиваются нередко на 15-21 сутки от начала заболевания.

▪Ферментативный панкреатит не является показанием к оперативному лечению. Эвакуацию жидкости из брюшной полости проводят путем лапароскопии, лапароцентеза или под контролем УЗИ с последующим дренированием брюшной полости.

Лапароскопия показана пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.

Лечебные задачи лапароскопической операции:

▪удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости

▪лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения)

▪Холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии. При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом в дополнение к перечисленным мероприятиям показана холецистэктомия с дренированием холедоха.

Лапароскопия противопоказана при:

▪нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке)

▪после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).

15.Острый панкреатит. Современная тактика консервативного лечения.

Острый панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной железы (и иногда смежных тканей организма) в результате высвобождения активированных панкреатических ферментов. Наиболее частыми запускающими факторами данного процесса служат заболевания билиарного тракта и злоупотребление алкоголем.

Современная тактика консервативного лечения.

Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает: подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки; ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств; снижение активности ферментов; устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях; улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств; профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочнокишечного тракта; профилактику и лечение септических осложнений; поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией; купирование болевого синдрома.

Лечение начинают с коррекции водно-электролитного баланса, включающего переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии.

В целях детоксикации проводят инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза. Поскольку при панкреонекрозе возникает дефицит ОЦК за счёт потери плазменной части крови, необходимо введение нативных белков (свежезамороженной плазмы, препаратов альбумина человека). Критерием адекватного объёма инфузионных сред считают восполнение нормального уровня ОЦК, гематокрита, нормализацию ЦВД. Восстановление микроциркуляции и реологических свойств крови достигают назначением декстрана с пентоксифиллином. Параллельно проводят лечение, направленное на подавление функции поджелудочной железы, что в первую очередь достигается созданием «физиологического покоя» строгим ограничением приёма пищи в течение 5 сут. Эффективное снижение панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд и промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия).

Для снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё, ингибиторы протонной помпы (омепразол). Для подавления секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический аналог соматостатина - октреотид в дозе 300-600 мкг/сут при трёхкратном подкожном или внутривенном введении.

Этот препарат - ингибитор базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки. Длительность терапии - 5- 7 сут, что соответствует срокам активной гиперферментемии. При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно использование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза.

Проведение рациональной антибактериальной профилактики и терапии панкреатогенной инфекции имеет ведущее патогенетическое значение. При интерстициальном (отёчная форма) панкреатите антибактериальная профилактика не показана. Диагноз панкреонекроза требует назначения антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Препараты выбора для профилактического и лечебного применения - карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом.

При развитии метаболического дистресс-синдрома, гиперметаболических реакций назначают полноценное парентеральное питание (растворы глюкозы, аминокислот). При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно назначение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляют через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путём, либо во время хирургического вмешательства.

16.Острый панкреатит. Показания к оперативному лечению. Хирургическая тактика.

Острый панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной железы (и иногда смежных тканей организма) в результате высвобождения активированных панкреатических ферментов. Наиболее частыми запускающими факторами данного процесса служат заболевания билиарного тракта и злоупотребление алкоголем.

Показанием к операции при остром панкреатите является развитие

гнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцесс поджелудочной железы). Операция в таких случаях выполняется в кратчайшие сроки после диагностики гнойных осложнений (они развиваются нередко на 15-21 сутки от начала заболевания.

▪Ферментативный панкреатит не является показанием к оперативному лечению. Эвакуацию жидкости из брюшной полости проводят путем лапароскопии, лапароцентеза или под контролем УЗИ с последующим дренированием брюшной полости.

Лапароскопия показана пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.

Лечебные задачи лапароскопической операции:

▪удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости

▪лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения)

▪Холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии. При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом в дополнение к перечисленным мероприятиям показана холецистэктомия с дренированием холедоха.

Лапароскопия противопоказана при:

▪нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке)

▪после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).

Хирургическая Тактика.

Показания к хирургическому вмешательству Абсолютное показание к хирургическому вмешательству -

инфицированные формы панкреонекроза (распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста). В септическую фазу

заболевания выбор метода хирургического вмешательства определяется клинико-патоморфологической формой панкреонекроза и степенью тяжести состояния больного. При асептическом характере панкреонекроза использование лапаротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочнокишечного тракта.

Стерильные формы панкреонекроза - показание к использованию в первую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения:

лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии ферментативного перитонита и/или чрескожной пункции (дренирования) при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований. Хирургическое вмешательство путём лапаротомного доступа, предпринятое у больного стерильным панкреонекрозом, всегда будет вынужденной мерой и относится к «операциям отчаяния». Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснованна. Показаниями к ней могут быть: сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств; распространённое поражение забрюшинного пространства; невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с ошибками дифференциальной диагностики с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости, без предварительной интенсивной терапии - необоснованное и ошибочное лечебное мероприятие.

17.Курация больных. Сбор

жалоб, anamnes morbi, anamnes vitae, физикальный осмотр больного.

▪Субъективная часть истории болезни начинается с выяснения жалоб - того, что беспокоит пациента в момент осмотра врачом. Во время сбора жалоб от врача требуется внимание и чуткость к больному. Кроме того, для выяснения всех необходимых особенностей заболевания нужно иметь определённый навык: знать, какие вопросы задавать, чему уделить повышенное внимание, а что пропустить, и т.д. Всегда необходимо направлять беседу в нужное русло, не позволяя больному уходить в сторону от темы разговора, оставаясь