Факультетская хирургия ответы в сборе (1)

На ЭКГ выявляют удлинение интервала Q-T, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появление зубца U, На фоне гипокалиемии может возникнуть динамическая непроходимость кишечника. В результате обезвоживания организма снижается почечный кровоток, уменьшаются клубочковая фильтрация и диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся <кислые> продукты обмена веществ. Снижается рН крови, гипокалиемический алкалоз переходит в ацидоз. Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Наряду с этим у больных возникает выраженная гипохлоремия. Нарушение содержания электролитов в крови влияет на нервно-мышечную возбудимость. В тяжелых случаях на фоне гипохлоремии развивается желудочная тетания - общие судороги, тризм, сведение кистей рук (<рука акушера>> - симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека). Гипохлореплический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью.

Дифференциальная диагностика

Пилородуоденальный стеноз язвенного происхождения следует отличать от стенозов, обусловленных опухолями выходного отдела желудка. Выраженность гастрэктазии при медленно (годами) прогрессирующем язвенном стенозе значительно больше, (чeм при быстро развивающемся (недели и месяцы) опухолевом сужении привратника.

Эндоскопческое (включая биопсию) и рентгенологическое исследования позволяют уточнить диагноз.

Диагностика субили декомпенсированного пилородуоденального стеноза является абсолютным показанием к операции.

42.Эндоскопическая классификация кровотечений при язвенной болезни. Тактика лечения.

Лечение При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эндоскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента. Лечебно-диагностическая эндоскопия на фоне противошоковых мероприятий и коррекции кровопотери играет главную роль напервом этапе лечения. Она позволяет выявить источник кровотечения, выполнить эндоскопический гемостаз и оценить вероятность рецидива кровотечения в зависимости от локirлизации и размера язвы, стадии по Форрест. Эндоскопический гемостаз осуществляют путем физического воздействия на источник кровотечения (диатермо-, лазеро-, аргоноплазменная и термокоагуляция), механического сдавления кровоточащего сосуда (введение в область язвы этанола, адреналина и других осмотически активных растворов, юrипирование). Эндоскопический гемостаз выполняют не только при

продолжающемся кровотечении, но и при остановившемся, когда велик риск его рецидива (FI[A). Эффективность окончательной остановки кровотечения методами инструментiulьного гемостаза превышает 90%. Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции HCl и пепсина вн}.тривенным введением блокаторов Нr-рецепторов - ранитидина (и его аналогов - гистак, ранитал), фамотидина (квамател) или блокаторов протонной помпы (лосек). В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями. Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию.

При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (солержание Нb должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит - быть в пределах З0%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца. Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию.

При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина,

гемодеза в объеме до 400-600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий дожен составлять 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть 2 : 1.

Назначают полиглюкин и реополиглюкин (ло 800 мл), увеличивают дозу солевых и глюкозосодержащих растворов. При тяжкелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови составляет l : 1 или | :2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%. Для поддержания онкотического давления в крови используют внутривенное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после терапии он должен быть >50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей rrри условии устранения дефицита кислородной смкости крови.

Хирургическое лечение кровоточащей язвы.

Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест I), которое не удается остановить эндоскопическими методами. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию

проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция показана больным после эндоскопической остановки активного кровотечения и после эндоскопического гемостаза стадии FIIА, у которых консервативные мероприятия не позволили стабилизировать состояние.

После остановки кровотечения (Форрест II-III) операция показана больным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, киллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пационта старше 50 лет.

При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: у ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция - стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой, При крайне тяжёлом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. Риск выполнения резекции желyдка на высоте кровотечения очень велик, при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производит один из вариантов ваготомии с прошuиванием кровоточащих сосудов и пилороили дуоденопластикой Больных с небольшим риском рецидива кровотечения оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки

43.Методы консервативной терапии, эндоскопические и хирургические методы остановки кровотечения при язвенной болезни.

Лечение.

При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эндоскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.

Лечебно-диагностическая эндоскопия на фоне противошоковых мероприятий и коррекции кровопотери играет главную роль на 1-м этапе лечения. Она позволяет выявить источник кровотечения, выполнить эндоскопический гемостаз и оценить вероятность рецидива кровотечения в зависимости от локализации и размера язвы, а также стадии по Форрест.

Эндоскопический гемостаз осуществляют путем физического воздействия на источник кровотечения (диатермо- , лазеро- , аргоноплазменная и термокоагуляция), механического сдавления кровоточащего сосуда (введение в область язвы этанола, адреналина и других осмотически активных растворов, клипирование). Эндоскопический гемостаз выполняют не только при продолжающемся кровотечении, но и при остановившемся, когда велик риск его рецидива (FIIA). Эффективность окончательной остановки кровотечения методами инструментального гемостаза превышает 90%.

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции HCl и пепсина внутривенным введением блокаторов H2-

рецепторов – ранитидина (и его аналогов – гистак, ранитал), фамотидина (квамател) или

блокаторов протонной помпы (лосек). В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.

Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию.

При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (Hb должен составлять не менее 100 г/л, а гематокрит – должен колебаться в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.

Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина и гемодеза в объеме до 400-600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен составлять 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть 2 : 1. Назначают полиглюкин и реополиглюкин (до 800 мл), увеличивают дозу солевых и глюкозосодержащих растворов.

При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови составляет 1 : 1 или 1 : 2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.

Для поддержания онкотического давления крови используют внутривенное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасового диуреза (после терапии он должен быть ˃ 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устранения дефицита кислородной емкости крови.

Хирургическое лечение кровоточащей язвы.

Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест I), которое не удается остановить эндоскопическими методами. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий.

Срочная операция показана больным после эндоскопической остановки активного кровотечения и после эндоскопического гемостаза стадии FIIA, у которых консервативные мероприятия не позволили стабилизировать состояние.

После остановки кровотечения (Форрест II-III) операция показана больным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой при возрасте пациента старше 50 лет. Решать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствующих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и позднего хирургического вмешательства.

При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: у ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция – стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. При крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. Риск выполнения резекции желудка на высоте кровотечения очень велик.

При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят один из вариантов ваготомии с прошиванием кровоточащих сосудов и пилороили дуоденопластикой.

Больных с небольшим риском рецидива кровотечения оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки, проводимой в течение 2-4 недель в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после экстренных операций колеблется от 5 до 15%.

44. Рак желудка. Этиология и патогенез. Классификация.

Рак желудка - это злокачественная опухоль желудка, развивающаяся из эпителиальной ткани.

Классификациярака желудка.

По месту развития опухоли: в антральном отделе; на малой кривизне; на дне желудка; в кардиальном отделе; на большой кривизне; на передней и задней стенке.

По форме: полипозный (грибовидный); блюдцевидный; язвенно-инфильтративный; диффузный.

Различают 4 стадии рака желудка.

1 стадия - опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастающая за пределы слизистой и подслизистой оболочек желудка. Метастазов нет.

2стадия - размер опухоли 4-5 см, прорастает в подслизистый и даже мышечный слой стенки желудка. Имеются одиночные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

3стадия - опухоль прорастает подсерозный и серозный слои, имеются множественные метастазы в регионарные лимфоузлы, появляются осложнения.

4стадия - раковая опухоль любых размеров, любого характера. Имеют место отдаленные метастазы.

Этиология рака желудка и патогенез до настоящего времени в значительной степени остаются невыясненными.

Отмечается целый ряд факторов, влияющих на развитие злокачественной опухоли:

·генетическая предрасположенность к развитию рака желудка.

·доказано значение в развитии рака ионизирующей радиации и химических веществ, содержащихся в табачном дыме.

·переедание, употребление в пищу копченостей, длительно хранящихся продуктов, продуктов, содержащих нитраты, очень горячей, жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных напитков способствуют более частому возникновению рака.

·наиболее частым «фоном» развития рака желудка являются так называемые предраковые заболевания: полипы желудка, хронические и каллезные язвы желудка, хронический аутоиммунный гастрит.

В механизме развития раковой опухоли выделяются несколько патогенетических факторов, в основе которых лежит теория канцерогенеза.

45.Рак желудка. Пути метастазирования. Клиническая симптоматика. Инструментальная диагностика.

Метастазирование опухоли происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам. Поражаются не только ближайшие к желудку лимфатические узлы, но и лимфатические узлы средостения, области шеи, в том числе расположенная за левой ключицей вирховская железа. Распространяясь по кровеносным путям, метастазы проникают прежде всего в печень, реже - в легкие, почки, плевру, кости (позвоночник). Нередко происходит распространенное обсеменение органов брюшной полости с наличием фибринозно-геморрагического экссудата. Поражение яичников часто бывает парным.

Клиническая картина. Выделяют 3 периода заболевания:

·ранний или начальный;

·период явных клинических проявлений болезни;

·терминальный период

Синдром малых признаков при раке желудка встречается более чем в 80% случаев, и представляет собой изменение общего состояния пациента:

·беспричинная слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, снижение аппетита, утрата удовлетворения от приема пищи, утрата интереса к жизни, апатия,

·явления «желудочного дискомфорта», частая отрыжка, беспричинное похудание,

·бледность кожи и слизистых оболочек, безразличный взгляд.

·могут появляться неприятный запах изо рта, извращение вкуса, особенно по отношению к мясной пище.

У 2-5% больных встречается бессимптомный рак, который диагностируется только тогда, когда опухоль достигает огромных размеров.

Период явных клинических nризнаков.

· Боли в эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные, не связанные с приемом пищи.

·Анорексия - полное отсутствие аппетита (в редких случаях появляется повышенный аппетит - булимия).

·Прогрессирующее похудание - иногда более 10 кг за 1 месяц.

·Прогрессирующая дисфагия - при локализации рака в кардиальном отделе желудка, распространяющемся в пищевод. Выявляется в основном при проглатывании сухой или плохо разжеванной пищи.

·Тошнота и рвота - нередко с примесью крови, часто ежедневная с содержанием в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Появляется чувство быстрого переполнения желудка при приеме небольшого количества пищи, чувство давления в эпигастрии.

·Хронические желудочные кровотечения (с периодическим выделением стула в виде мелены или скрытое кровотечение), приводящие к анемизации пациента.

·Беспричинная длительная лихорадка (субфебрилитет).

Перечисленные симптомы с преобладанием тех или иных из них в зависимости от локализации, размеров опухоли наблюдаются в определенной стадии болезни у всех больных.

При осмотре пациента отмечается бледность или своеобразный землистый цвет кожных покровов.

Пальпаторно в части случаев можно отметить болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Иногда удается пальпировать опухоль в виде плотного тела округлой формы. Пальпаторно можно обнаружить метастазы в лимфатические узлы. Так, например, может пальпироваться увеличенный (1- 1,5 см) лимфатический узел в левой надключичной области. Может пальпироваться увеличенная, плотная с неровной поверхностью печень (при метастазах в печень).

При локализации опухоли в привратнике можно увидеть выпячивание передней брюшной стенки в эпигастральной области и наблюдать медленно идущую слева направо перистальтическую волну сокращения желудка.

Терминальная стадия заболевания. Пациентов беспокоят сильные, изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), в спине (прорастание опухоли в поджелудочную железу, позвоночник), иногда в костях.

Отмечается анорексия, после каждого приема пищи возникает рвота. Имеет место резкая слабость, похудание вплоть до кахексии. Кожа становится сухой, утрачивает эластичность, приобретает землистый цвет. Можно выявить асцит (метастазы в ворота печени или

обсеменение брюшины).

Рентгенологическими признаками рака желудка являются: наличие дефекта наполнения - участок на контуре или рельефе желудка, не заполняющийся контрастным веществом, атипичный рельеф слизистой, выпадение перистальтики в области опухолевой инфильтрации.

Наиболее информативна фиброгастродуоденоскопия, которая сделала опухоли желудка визуальными, открыла широкие возможности для осуществления клинико-

морфологической диагностики, с ее помощью можно точно определить характер, размер опухоли, провести биопсию для гистологического исследования.

Лапароскопия применяется в поздней диагностике рака желудка, в основном для определекния операбельности опухоли.

При лабораторном обследовании у пациентов с раком желудка обнаруживается:

-в общем анализе крови анемия в случаях распада опухоли и вследствие желудочных кровотечений, СОЭ увеличивается до 50-70 мм/ч, может быть небольшой лейкоцитоз.

-при исследовании кала на скрытую кровь при наличии даже микрокровотечений реакция всегда бывает положительной.

-в желудочном содержимом часто наблюдается ахилия, возможно наличие молочной кислоты.

46.Радикальные и паллиативные оперативные вмешательства при раке желудка.

В настоящее время радикальными считают такие операции, при которых желудок единым блоком удаляется вместе с большим и малым сальником, с одновременным удалением регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомией). При одновременном поражении раковым процессом соседних органов, если позволяют условия, их удаляют вместе с желудком (например, с селезенкой, левой долей печени или пораженным сегментом ее, хвостом поджелудочной железы, поперечной ободочной кишкой). Такие операции называют расширенными.

Основными типами стандартных радикальных операций при раке являются субтотальная резекция и гастрэктомия.

При поражении антрального и пилорического отделов желудка производят резекцию дистального отдела желудка с удалением регионарных лимфатических узлов в пределах D2—D3. (D2 — предусматривает резекцию желудка, удаление не только указанных лимфатических узлов (в пределах D1), но и регионарных узлов, расположенных по ходу артерий желудка в зоне оперативного вмешательства. D3 — удаляются лимфатические узлы, как при D2, плюс лимфатические узлы, расположенные по ходу чревного ствола.)

При локализации опухоли в теле желудка выше угла его рекомендуется производить гастрэктомию с лимфаденэктомией в пределах D3—Dn.( включает удаление узлов, как при D3, плюс удаление парааорталь-ных лимфатических узлов. Dn — означает резекцию желудка с удалением всех регионарных лимфатических узлов, резекцию других органов, вовлеченных в опухоль.)

В случае прорастания опухоли в окружающие органы и ткани производят резекцию рядом расположенных органов и расширенную лимфаденэктомию.

Наиболее благоприятные результаты оперативного лечения рака могут быть получены только при ранних формах (поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя), ранней операции с расширенной лимфаденэктомией.

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после дистальной резекции желудка производят чаще по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера—Финстерера или Бильрот-I.

Паллиативные операции можно разделить на 2 группы: 1) паллиативные резекции желудка; 2) паллиативные шунтирующие операции, когда не удается удалить желудок. В этих крайних по тяжести поражения случаях операция сводится лишь к гастроэнтеростомии, гастростомии или еюностомии, для того чтобы избавить больного от голодания, тягостных симптомов (дис-фагии, рвоты), обеспечить кормление пациента, минуя препятствие, вызванное разрастанием опухоли.

Больных с множественными метастазами в брюшную полость, в надключичные и паховые области, с тяжелыми метаболическими нарушениями, резким похуданием, при отсутствии непроходимости или кровотечении не следует подвергать лапаротомии.

47.Острые нарушения мезентериального кровообращения. Этиология и патогенез. Клиническая симптоматика.

Выделяют первичные и вторичные острые нарушения мезентериального кровообращения. Первичную мезентериальную ишемию по этиопатогенезу и клинике делят на 4 формы:

1)острая мезентериальная артериальная эмболия (около 50 % случаев);

2)острый мезентериальный артериальный тромбоз (около 25 % случаев);

3)неокклюзионная мезентериальная ишемия (около 20 % случаев);

4)острый мезентериальный венозный тромбоз (менее 10 % случаев).

Кпричинам вторичной относят сдавление (прорастание) мезентериальных артерий и вен новообразованиями, случайная перевязка сосуда во время хирургического вмешательства и другие.

Каждая из этих форм имеет различные предрасполагающие факторы, клиническую картину и прогноз, однако все они имеют схожий патогенез и исход.

Этиология и патогенез

Этиологические факторы, приводящие к острой мезентериальной ишемии как правило представлены заболеваниями или состояниями, которые могут привести к замедлению и (или) прекращению тока крови по брыжеечным сосудам.

Причинами вторичной острой мезентериальной ишемии может быть странгуляционная или смешанная непроходимость кишечника, сдавление сосуда опухолью, случайная перевязка сосуда во время операции и др.

Причины первичной острой мезентериальной ишемии отличаются в зависимости от ее вида.

Острая мезентериальная артериальная эмболия — наиболее частый вид окклюзионной мезентериальной ишемии. Он возникает в результате перемещения эмболов с током крови из сердца или той части аорты, которая расположена проксимальнее устья верхней брыжеечной артерии.

Острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты делает ее «ловушкой» для эмболов.

Основные причины эмболии: пристеночные сердечные тромбы после инфаркта миокарда (возникают в зоне гипокинезии в области рубца); предсердные тромбы, связанные с митральным стенозом и фибрилляцией предсердий (образуются из-за нарушения ламинарности кровотока); тромбы, образующиеся на искусственных клапанах сердца; септические эмболы при бактериальном эндокардите, инфицированной аневризме; эмболы, образовавшиеся при разрыве или отрыве атеросклеротических бляшек в аорте, (при катетеризации артерии или во время хирургических вмешательств); редкими источниками эмболий являются аневризмы аорты, тромбоз легочных вен, флеботромбозы различной локализации — в этих случаях тромботические массы могут попасть из венозной системы в артериальный кровоток через незаращенное межпредсердное отверстие.

В случае острой мезентериальной эмболии окклюзия наступает внезапно, поэтому отсутствует возможность увеличения компенсаторного коллатерального кровотока и явления ишемии выражены более значительно, чем при тромбозе. Однако сами эмболы чаще локализуются в верхней брыжеечной артерии немного дистальнее места отхождения средней ободочной артерии (II–III сегмент) и ишемии подвергаются ограниченные участки кишечника. Поэтому при правильном лечении выживаемость пациентов с эмболией выше.

Острый мезентериальный артериальный тромбоз развивается непосредственно в брыжеечных артериях и почти всегда локализуется в устье верхней брыжеечной артерии (1-й сегмент) и сопровождается почти тотальной ишемией всей тонкой кишки и правой половины ободочной кишки.

Основные причины тромбообразования: атеросклероз сосудов; гиперкоагуляция; снижение сердечного выброса (хроническая сердечная недостаточность).

Предрасполагающими факторами являются: аневризма аорты; расслоение