Факультетская хирургия ответы в сборе (1)

сосудов, служащих своеобразными «мостиками» через которые кровь из поверхностных вен целенаправленными потоками попадает в вены- «глубинки». Диаметр коммуникативных вен очень варьируется, есть сосудики с сечением в доли миллиметра, есть венки, доходящие до 1,5-2 мм и достигающие 15 см в длину. Чаще всего они расположены по косой, а их система клапанов ориентирована так, чтобы кровь текла только в одном направлении. Есть также нейтральные (бесклапанные) перфоранты, которые находятся, как правило, на стопе. Данные вены могут быть прямыми и непрямыми. Прямых перфорантов гораздо меньше и они покрупнее, чем непрямые.

Прямые венки непосредственно соединяют «глубинку» и подкожную вену, как, например, вены Кокета, и находятся они в дистальных отделах ноги. Непрямые «переходники» вначале соединяют поверхностный сосуд с мышечной веной, а уже та тем или иным способом связана с глубинной веной. Таких венок на нижних конечностях много, порядка 100, все они очень мелкие и находятся в мышечных массивах. Вообще, «переходные» вены, прямые и непрямые, сообщаются обычно не с основным руслом поверхностной вены, а с небольшим ее притоком. Так, уже упомянутая вена Коккета, которая находится в нижней трети голени и при появлении варикоза или посттромбофлебита поражается наиболее часто, соединяет с «глубинками» заднее ответвление большой подкожной вены (т.н. вена Леонардо) Для человека наиболее значимы такие прямые перфоранты, как:

- перфоранты Коккета, находящиеся в сухожильной части (нижней трети) голени на ее медиальной поверхности;

- перфоранты Бойда, расположенные на верхней третьей части голени (медиальная поверхность);

- перфоранты Додда, находящиеся на медиальной поверхности нижней бедренной трети (непосредственно рядом с входом вены бедра в канал Гунтера);

- перфорант Гунтера, расположенный на медиальной бедренной

поверхности (на месте выхода вены бедра из канала Гунтера); Другие системы перфорантов и отдельные венки на бедре незначительны по размерам и «прячутся» в мышечной массе медиальной поверхности.

58.Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Варикозная болезнь вен вен нижних конечностей. Клиническая симптоматика. Инструментальная диагностика.

1. Этиология и патогенез: Хроническая венозная недостаточность – это не нозологическая форма, а патологическое состояние, характеризующееся

застоем или извращением кровотока в венозной системе нижних конечностей. Основные две причины ХВН: варикозная и посттромбофлебитическая болезни.

Варикозная болезнь (ВБ) - полиэтиологическое заболевание в происхождении которого признается роль генетически детерминированной предрасположенности (передается по наследству), гормональных влияний (беременность, причем эстрогенов), половой принадлежности (чаще болеют женщины), конституции (обычно болеют люди высокого роста и имеющие повышенную массу тела), расовой принадлежности (редко болеют люди с желтым и черным цветом кожи), особенностей образа жизни и трудовой деятельности (длительное пребывание в положении стоя, тяжелая физическая нагрузка). Суть болезни заключается в постепенном расширении просвета подкожных вен и перфорантов в результате чего развивается относительная недостаточность клапанов (они остаются интактными, но створки их не смыкаются). Возникает венозный рефлюкс сверху вниз по подкожным венам (вертикальный) и из глубоких вен в поверхностные (горизонтальный). Может иметь место клапанная недостаточность глубоких вен с возникновением вертикального рефлюкса.

Варикозная болезнь нижних конечностей(н/к)-клинические признаки заболевания : Наличие варикозных вен (косметический дефект) ;Повышенная утомляемость н/к, симптом «тяжелых ног» ;Венозная боль в н/к ;Венозный отек (преходящий или постоянный); Изменения цвета кожи н/к. Осложнения :Кровотечение, варикотромбофлебит , трофическая язва.

Варикозная болезнь н/к (инструментальная диагностика). Основные методы: Ультравуковая допплерография; Ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное/триплексное)

Вспомогательный метод :Радионуклидная флебография Резервный метод:Ретгеноконтрастная флебография

59. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Компрессионная терапия, фармакотерапия

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей — синдромокомплекс, возникающий в результате структурных или функциональных расстройств венозной системы (связан с нарушением венозного оттока из нижних конечностей), и проявляется рядом клинических синдромов и симптомов, выраженность которых зависит от стадии заболевания.К основным синдромам относятся: варикозный синдром (у большей части пациентов), отечный синдром, синдром «тяжелых ног», а также различные косметические дефекты кожи. Прогрессирующая ХВН нижних конечностей характеризуется появлением и развитием синдрома «беспокойных ног» (синдрома Экбома), характерными для которого могут являться боли, судороги, зуд, парестезии. Варикозное расширение вен (ВРВ) нижних конечностей (варикозный синдром, варикозная болезнь нижних

конечностей) характеризуется расширением поверхностных вен, и сопровождается несостоятельностью клапанов, нарушением кровооттока и появлением застойных изменений в нижних конечностях. ВРВ нижних конечностей является распространенной сосудистой патологией: по разным оценкам, от 1/3 до 1/4 взрослого населения по всему земному шару страдает различными формами данного заболевания. Варикозная болезнь присуща только человеку и по праву является «платой человечества за возможность прямохождения» (J .Van de Stricht, 1996). Это связано с тем, что у представителей вида Homo sapiens во время активной жизнедеятельности большая часть циркулирующей в организме крови вынуждена преодолевать гравитационную силу, двигаясь к сердцу. К наиболее важным этиологическим факторам, способствующим развитию и прогрессированию ХВН нижних конечностей, относятся:

oнаследственная предрасположенность (наличие данной патологии у обоих родителей повышает риск наследования болезни до 60%);

oполовая принадлежность — женщины болеют в 1,5–2 раза чаще (этому способствует большая продолжительность жизни, беременность,

гормональные нарушения);

oизбыточная масса тела (увеличение веса на 20% приводит к пятикратному увеличению риска развития ВРВ);

oдлительное пребывание статическом положении (поездки в транспорте, путешествия, работа сидя или стоя);

o склонность к запорам, натуживание при дефекации; o старение;

o недостаточная двигательная (физическая) активность; o длительное пребывание на жаре;

o подъем тяжестей и проч.

Механизмами сохранения постоянного тока крови против силы тяжести являются: стабильный тонус венозной стенки, нормальная функция клапанного аппарата, физиологическая трансформация просвета сосуда при перемене положения тела. Причиной развития ХВН становится нарушение этих механизмов (изменения венозной стенки и клапанов), обеспечивающих венозный возврат крови при нахождении человека в вертикальном положении. Другой причиной может явиться уменьшение пропускной способности венозного русла, вследствие тромбоза глубоких вен, который может привести к рефлюксу, обстукции. Врожденные аномалии, в виде системной дифференцированной дисплазии соединительной ткани (из-за снижения качества коллагена, входящего в состав стенки вен нижних конечностей) встречаются гораздо реже. Причины снижения количества и качества коллагена могут быть не только наследственными (семейный анамнез), а также приобретенными, связанными с гормональной перестройкой во время беременности, климакса, при приеме препаратов и проч. ХВН нижних конечностей длительное время может протекать в скрытой форме и не иметь клинических проявлений. Симптомы ХВН нижних конечностей имеют различную степень выраженности и могут

существенно влиять на качество жизни пациентов (quality of life). Существует отчетливая связь между качеством жизни и степенью тяжести заболевания. КОМПРЕССИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Компрессия нижних конечностей является одним из основных патогенетически обоснованных способов консервативного лечения ХВН. Эффект компрессионного лечения определяется следующими основными механизмами: - снижением патологической венозной «емкости» нижних конечностей, обусловленная компрессией межмышечных венозных сплетений, поверхностных и перфорантных вен; - улучшением функциональной способности недостаточного клапанного аппарата, в связи с уменьшением диаметра вены, вследствие чего устраняется или уменьшается вертикальный рефлюкс и увеличивается скорость кровотока; - возрастанием обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением еѐ фильтрации в артериальном за счет повышения тканевого давления. Результатом является регресс отека; - увеличением фибринолитической активности за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена. Этот механизм важен для профилактики и лечения острых венозных тромбозов. Данное направление лечения представлено постоянной эластической и прерывистой пневматической компрессией нижних конечностей а) эластическая компрессия Эластическая компрессия показана при любой форме ХВН. В зависимости от характера патологии и преследуемых целей она может быть назначена на ограниченный или длительный срок. Показания к эластической компрессии на ограниченный промежуток времени: - хирургическое или склеорохирургическое лечение варикозной болезни; - профилактика ХВН при беременности; - предоперационная подготовка, направленная на улучшение трофики кожи, заживление язв или купирование явлений лимфатической недостаточности; - профилактика острого венозного тромбоза после абдоминальных, ортопедических и других операций у больных ХВН. Показания к эластической компрессии на длительный промежуток времени: - посттромбофлебитическая болезнь; - врожденные аномалии развития венозной системы; - хроническая лимфовенозная недостаточность при невозможности радикальной хирургической коррекции. Абсолютных противопоказаний к эластической компрессии не существует. В качестве относительного противопоказания можно рассматривать облитерирующие заболевания артерий со снижением давления в a. tibialis posterior ниже 80 мм.рт.ст. Крайне редко отмечается непереносимость эластической компрессии вследствие повышенной чувствительности кожи. Результатом правильно наложенного эластического бандажа является нормализация функции мышечно-венозной помпы нижних конечностей, улучшение гемореологии и микроциркуляции. Это в значительной мере устраняет такие проявления ХВН, как чувство тяжести, судороги в икроножных мышцах, способствует купированию отечного синдрома, создает благоприятные гемодинамические условия для заживления трофических язв и ликвидации явлений индуративного целлюлита, предотвращает развитие тромбоза глубоких и поверхностных вен. Для

компрессионного лечения используют эластичные бинты и медицинский трикотаж. Медицинские эластичные бинты в зависимости от степени растяжения разделяют на три класса: - короткой растяжимости (удлинение бинта не более чем на 70% от исходной длины); - средней растяжимости (удлинение бинта от 70% до 140% от исходной длины); - длинной растяжимости (удлинение бинта более чем на 140% от исходной длины). Эту характеристику указывают на упаковке бинта и она является необходимой для правильного выбора изделия. Показания к применению различных эластичных бинтов: Короткой растяжимости – лечение различных форм хронической венозной и лимфовенозной недостаточности, в том числе в стадии трофических расстройств. Средней растяжимости – состояние после катетерного и пункционного флебосклерозирования. Длинной растяжимости - ближайший период после комбинированной венэктомии, профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов, соблюдающих постельный режим. При создании компрессионного бандажа необходимо руководствоваться следующими основными принципами (рис. 6): - повязку накладывают при тыльном сгибании стопы, предупреждающем образование складок бинта в области лодыжек, которые могут повредить кожу при движении; - повязку начинают с проксимальных суставов пальцев стопы с захватом пятки в виде «гамачка». - рулон бинта необходимо раскручивать наружу в непосредственной близости от кожных покровов; - бинт должен следовать форме конечности, для чего туры бинта должны идти попеременно в восходящем и нисходящем направлениях. Это обеспечит его прочную фиксацию; - каждый тур должен перекрывать предыдущий на 50-70%; - необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности с помощью латексных подушечек и валиков для достижения равномерного физиологического распределения давления на ткани, постепенно убывающего в проксимальном направлении; - верхний уровень компрессии, по возможности, на 8-10 см. должен быть проксимальнее зоны клапанной недостаточности. При правильно наложенной компрессионной повязке кончики пальцев в покое слегка синеют, а при начале движения восстанавливают свой обычный цвет. После наложения эластического бандажа пациенту рекомендуют тренировочную ходьбу в течение 20-30 минут. Если в этот промежуток времени появляются ишемические боли, требуется коррекция повязки.

Медицинский компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготы) изготавливается с помощью машинной вязки по бесшовной технологии. Его принципиальными особенностями являются: - использование натуральных (хлопок, каучук) или синтетических волокон (эластоден), прошедших медицинскую сертификацию; - физиологическое распределение давления, постепенно убывающего в проксимальном направлении, со снижением на голени и бедре по 30%; - учет анатомических особенностей конечности при изготовлении изделия, что исключает необходимость моделирования цилиндрического профиля конечности; - высокая прочность и длительное сохранение исходной степени компрессии.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ преследует несколько определенных целей: - купирование симптомов - предотвращение осложнений - профилактика в группе риска - предоперационная подготовка - послеоперационная реабилитация - повышение качества жизни В настоящее время существует множество системных и топических

(местного действия) препаратов. В соответствии с патогенезом, с помощью фармакотерапии необходимо решить ряд задач: - повышение тонуса вен. Используют ряд знакомых препаратов: анавенол, венорутон, троксевазин, эскузан, гливенол. Препараты нового поколения, обладающие поливалентным механизмом действия и которые могут использоваться в качестве монотерапии ХВН: детралекс, гинкор форт, цикло 3 форт, флебодиа, антистакс (таблица 1). - улучшение лимфодренажной функции. Используют препараты группы бензопиронов, среди которых троксевазин, венорутон, а также выше названные препараты с поливалентным механизмом действия, средства системной энзимотерапии (вобензим и флогензим) . - устранение микроциркуляторных расстройств и нормализация гемореологии. Используют хорошо зарекомендовавшие себя на практике низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин (трентал), ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин (тиклид), клопидогрел (плавикс). Эту же задачу решает назначение уже упоминавшихся препаратов: детралексА, гинкор фортА, цикло 3 форта, флебодиа, эндотелона, энзимотерапии. - купирование воспаления. Применяют противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин, кетопрофен, фенопрофен и др.), системную энзимотерапию, различные мазевые формы (содержащие нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, гепарин и пр.), а также неоднократно названные препараты нового поколения, которые, без сомнения, могут претендовать на лидирующую роль в фармакотерапии ХВН. Учитывая многообразие клинических форм заболевания, особенностей течения у каждого пациента, очевидно, не может быть жестких установок. Тем не менее необходимо придерживаться определенных основополагающих принципов. Принципы фармакотерапии ХВН: - лечение должно быть курсовым. У одних пациентов это могут быть короткие курсы или даже эпизодические, у других регулярные и более длительные, в общей сложности не менее 2-2.5 месяца. - использование комбинации различных по механизму действия лекарственных средств. - сочетание фармакотерапии с другими видами лечения ХВН. - подбор лечения должен быть индивидуальным. - активное участие пациента в лечении. Пациент должен понимать суть своего заболевания и возможные последствия нарушений регламента назначений врача. Особенно трудную задачу представляет фармакотерапия тяжелых форм хронической венозной недостаточности с развитием вторичного лимфостаза, дерматита, экземы, рожистого воспаления и трофических язв. В этих случаях используется лечебная схема, которая включает в себя несколько этапов: - начальный (7-10 дней). Предполагает парентеральное введение лекарственных препаратов для более быстрого купирования

клинических симптомов. Назначают терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифиллин), антибиотиками, антиоксидантами (аевит, токоферол), нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен). - консолидирующий (от 2-х недель до 1 месяца). Эффект лечения должен быть закреплен. Больной продолжает получать дезагреганты и антиоксидантную терапию, дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин, доксиум и др.) На этом этапе следует также назначить поливалентные флеботоники. - поддерживающий (не менее 1.5 месяца) Продолжение приема поливалентных флеботоников. Топические лекарственные формы назначают в зависимости от клинических проявлений на любом из этапов лечения: антисептики, раневые покрытия (альгипор, гишиспон, свидерм и др.), гели, мази, кремы (венитан, гепариновая мазь, лиотон 1000 гель, гинкоргель, цикло 3 крем и др.), иногда показано применение кортикостероидов.

60.Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Склеротерапия. Методы оперативного лечения.

Оперативные методы на венах нижних конечностей при варикозном поражении, согласно классификации Р. П. Аскерханова, объединяются в следующие группы:

1.Лигатурные;

2.Методы иссечения;

3.Методы разобщения коммуникантов;

4.Методы перемещения вен и образование фасциального бандажа;

5.Методы клапанообразования и пластики вен;

6.Комбинированные методы.

К наиболее простым оперативным методам можно отнести лигатурные, которые рассчитаны на множественный перерыв расширенных подкожных вен конечностей и прекращение кровотока по ним. Они предусматривают чрезкожное или подкожное подведение лигатур по ходу измененных вен. Затягивание нитей приводит к образованию тромбов со стороны просвета сосудов, организация которых наступает через две недели после вмешательства. Однако не исключена реканализация образовавшихся тромбов в послеоперационном периоде. Удаление лигатур производят не ранее, чем через 14 дней. Недостатком данного вмешательства, выполняемого "вслепую", является сдавление кожных нервов и возникновение неприятных болезненных ощущений. В настоящее время лигатурные методы применяются редко, сочетание их с другими операциями вполне оправдано.

Методы иссечения вен применяются в клинической практике с конца прошлого столетия. Классическим вмешательством данной группы может служить операция Маделунга, предложенная в 1884 году. Суть ее заключается в удалении расширенных подкожных вен на бедре и голени из продольного разреза, идущего с медиальной стороны по всей длине конечности.

Техника: разрез кожи начинают на медиальной поверхности верхней трети бедра и проводят его по ходу v. saphena magna до уровня внутреннего мыщелка бедра. Проксимальный и дистальный концы сосуда перевязываются. Данная методика не лишена недостатков. После операции в 30-35% случаев возникают рецидивы, так как остаются нетронутыми коллатеральные анастомотические ветви. В настоящее время она оставлена из-за большой травматичности и образования обширных рубцов, ведущих к ограничению подвижности коленного сустава, в послеоперационном периоде. Предупреждение подобных осложнений предусмотрено в модификации Нарата (Narath). Автором предложено делать кожные разрезы небольших размеров (7-10 см) по ходу варикозно расширенных подкожных вен бедра, с последующим удалением соответствующих участков сосуда на возможно большем протяжении.

К этой же группе оперативных вмешательств можно отнести операцию Троянова - Тренделенбурга (1890). Она состоит в перевязке и иссечении большой подкожной вены бедра, у места впадения в бедренную и рассчитана на прекращение поступления крови из последней в систему v. saphena magna. Клинический эффект наступает сразу после операции, однако рецидивы наблюдаются в 30% случаев.

Операция Бебкокка (1910) удаление v. saphena magna предусматривает нанесение двух небольших кожных разрезов на медиальной поверхности бедра: одного - в месте впадения ее в бедренную вену; другого - несколько выше коленного сустава. Через верхний разрез производят мобилизацию удаляемой вены, проксимальный конец которой перевязывается и пересекается. В просвет вены вводится специальный гибкий зонд с пуговкой и проводят его до уровня нижнего разреза. Здесь вена перевязывается и фиксируется к пуговчатому зонду. При его ретракции через верхний разрез, извлеченный ствол вены оказывается вывернутым наизнанку.

Подобная операция нередко осложняется отрывом анастомозов и образованием гематом по ходу раневого канала.

Методы разобщения коммуникантных сосудов стали широко разрабатываться лишь в последние годы, так как к настоящему времени достаточно хорошо доказана роль коммуникантных анастомозов в патологии венозного кровообращения. Эти методы базируются на прерывании патологического кровотока из глубоких магистральных вен в подкожные, что способствует разгрузке варикозно расширенных сосудов. Среди множества модификаций разобщения коммуникантных сосудов большее признание получила операция Линтона (1953).

Суть ее состоит в том, что через кожный разрез от внутренней лодыжки голени до внутреннего мыщелка большеберцовой кости, выделяется большая подкожная вена на всем протяжении. Затем вскрывают фасцию голени, отделяют ее от подлежащих мышц, последовательно перевязывают прободающие ветви, идущие на соединение с глубокими. Варикозно расширенные вены удаляются, операция заканчивается восстановлением целостности фасциальных листков. Субфасциальная перевязка коммуникантных вен вполне приемлема и в случаях варикоза малой подкожной вены. При выраженных трофических нарушениях может быть использована операция R. De Palma (1974), который вместо продольного разреза Линтона, производит несколько косых поперечных небольших разрезов по линиям, параллельным кожным складкам. Операция Клаппа - Соколова. Операция показана при рассыпном типе строения v. saphena magna на голени, когда одиночные варикозные узлы разбросаны в разных участках, и нет показаний для полного удаления вены. Принцип операции заключается

вчрескожной перевязке вен. Техника: сбоку от варикозного узла, на расстоянии 0,5-1 см, иглой с ниткой прокалывают кожу, проводят ее под веной и выкалывают на таком же расстоянии с другой стороны вены. Затем через точку выкола нитку проводят в обратном направлении, теперь над веной, и выводят нитку наружу через точку вкола. В результате венозный узел охватывается лигатурой в виде петли, которую затем завязывают хирургическим узлом. В зависимости от количества варикозных узлов накладывают несколько таких лигатур на расстоянии 2-3 см одна от другой. Конечность укладывают на 4-5 дней в шину Крамера или в гипсовую лонгету. Через 9-10 дней лигатурный узел срезают, сама же лигатура на вене остается. Чрескожная перевязка варикозных вен недостаточно эффективна, а поэтому применяется главным образом при небольших расширениях вен или

всочетании с другими методами лечения для ликвидации отдельных варикозных узлов, расположенных в стороне от основного разреза.

61.Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Этиология и патогенез облитерирующего атеросклероза сосудов н. конечностей. Клиническая симптоматика.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей-(или ишемическая болезнь нижних конечностей) – заболевание, характеризующееся формированием атеросклеротических бляшек в артериях нижних конечностей, сужением просвета сосудов, нарушением кровообращения и ишемии конечностей при нагрузке, а потом и в покое. Является ведущей причиной окклюзии артерий нижних конечностей у лиц старше 40-50 лет. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей развивается главным образом у мужчин.