Факультетская хирургия ответы в сборе (1)

сосудистой стенки, степень сужения, протяженность окклюзии, минутный кровоток, объемное кровенаполнение конечности, дает трехмерное изображение с различных ракурсов и т.д.

Ангиография – остается основным методом прижизненной диагностики морфологических изменений сосудов, широко применяется для диагностики заболеваний всех органов и систем, позволяет комплексно оценить кровоснабжение нескольких органов. Рекомендуется всегда при подготовке к операциям на сердечно-сосудистой системе и в сомнительных случаях, когда другие способы диагностики не позволяют поставить точный диагноз или для дифференциальной диагностики.

Ангиографическая диагностика может сочетаться с манипуляциями, проводимыми после ангиографии под контролем ЭОПа – балонная дилатация артерий – ангиопластика, закрытые комиссуротомии, стентирование артерий, интракоронарный тромболизис и другие внутрисосудистые процедуры. Спектр этого исследования в сочетании с другими методами диагностики настолько широк, что может быть темой отдельной лекции.

Измерение транскутанного напряжения кислорода основано на полярографическом методе с использованием модифицированных электродов Кларка и позволяет судить о функции кожного кровотока и перфузии кислорода в тканях. Диагностическое значение метода особенно ощутимо при критической ишемии конечности (а также культи конечности)

иможет служить критерием прогноза заживления ран, трофических язв. Критерии критической ишемии, основанные на данных этого исследования, были приведены в предыдущем разделе. Тем не менее при артериальной недостаточности в стадии компенсации показатели транскутанного напряжения кислорода в тканях очень вариабельны и далеко не всегда коррелируют с клиническими признаками ишемии конечности. Существуют

идругие модификации полярографического способа исследования микроциркуляции, в частности, основанные на регистрации парциального напряжения СО2 (РСО2).

70.Аневризма грудной аорты. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника.

Аневризма грудной части аорты представляет собой ограниченное расширение просвета грудной аорты более 50% от нормы (более 3 см в диаметре). Грудной отдел простирается от места ответвления левой

подключичной артерии до уровня диафрагмы. В норме его диаметр составляет 1,5-2 см.

Аневризмы грудной аорты развиваются обычно вследствие дегенеративных изменений ее стенки и относятся чаще к истинным аневризмам.

По этиологии аневризмы делятся на:

1)невоспалительные (атеросклеротические, травматические, послеоперационные, ятрогенные);

2)воспалительные (сифилитические, ревматические, при неспецифическом аортоартериите, микотические);

3)врожденные (при синдроме Марфана, кистозном медионекрозе, коарктации аорты, врожденной извитости дуги аорты).

По локализации различают:

1)аневризмы синусов Вальсальвы;

2)аневризмы синусов Вальсальвы и восходящей аорты;

3)аневризмы восходящей аорты;

4)аневризмы восходящей аорты и дуги аорты;

5)аневризмы дуги аорты;

6)аневризмы дуги аорты и нисходящей аорты;

7)аневризмы нисходящей аорты;

8)торакоабдоминальные аневризмы.

По виду аневризмы делят на истинные, ложные и расслаивающие, а по форме - на мешковидные и диффузные (веретенообразные). Аневризмы грудной аорты наблюдаются преимущественно у мужчин. Клиническая картина скудная. Иногда аневризма является случайной находкой. Симптоматика зависит от локализации, величины и протяженности аневризмы. Ведущий симптом у 1/3 больных -боль за грудиной, в шее, спине, между лопатками. У другой 1/3 больных ведущий симптом - одышка, стридор, сухой кашель. Почти у половины больных отмечается артериальная гипертензия. Иногда наблюдается осиплость голоса, брадикардия, симптом Горнера, ишемические нарушения со стороны головного мозга. Сосудистые шумы выявляются у 75% больных.

71.Аневризма грудной аорты. Диагностика. Лечение.

Аневризма грудной части аорты представляет собой ограниченное расширение просвета грудной аорты более 50% от нормы (более 3 см в диаметре). Грудной отдел простирается от места ответвления левой подключичной артерии до уровня диафрагмы. В норме его диаметр составляет 1,5-2 см.

Диагностика аневризм на догоспитальном этапе затруднена. 40-50% больных госпитализируются с ошибочным диагнозом. Точный топический диагноз дает рентгенологический метод, при котором выявляется расширение тени средостения, кальциноз стенки аневризмы, отклонение пищевода при контрастировании его барием. Наиболее ценными методами исследования являются компьютерная и магнитно-резонансная томография, с помощью которых выявляются локализация и размеры аневризмы. Аортография подтверждает диагноз. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями и кистами средостения.

Лечение аневризм только хирургическое. Основной принцип радикальных операций заключается в иссечении аневризмы и восстановлении непрерывности кровотока с помощью сосудистого шва или пластики аорты. Трудности хирургического лечения заключаются не в технике, а в решении следующих проблем: а) предупреждение ишемических поражений головного и спинного мозга, почек, миокарда; б) предупреждение острой перегрузки сердца в связи с острой артериальной гипертензией выше места пережатия аорты. Хирургический доступ должен быть широким - продольная стернотомия (доступ Милтона). Может быть использована горизонтальная двусторонняя стерноторакотомия и срединная стернотомия, дополненная торакотомией слева. Для доступа к нисходящей части аорты чаще используют боковую торакотомию слева по IV или V межреберью или же с поднадкостничной резекцией ребра. В большинстве случаев доступы к грудной аорте связаны с большой операционной травмой и возможностью тяжелых осложнений. Большое значение имеет гемостаз и хорошее дренирование полостей. В условиях нормотермии пережатие восходящей аорты через несколько минут приводит к необратимым изменениям в головном мозге, через 20-30 мин - в спинном мозге с последующей параплегией. Почки могут переносить ишемию в течение 30-40 мин, печень, селезенка и кишечник - 40-50 мин. Применение умеренной гипотермии, временное шунтирование, использование АИК позволили решить проблему кровоснабжения жизненно важных органов. При радикальном лечении

аневризм применяют два основных метода: боковую (тангенциальную) резекцию аневризмы с ушиванием раны и резекцию с ее замещением сосудистыми трансплантатами. Для лечения аневризм дуги аорты предложено три основных способа: 1. Способ временного шунтирования без искусственного кровообращения. 2. Замещение дуги аорты в условиях АИК и гипотермии. 3. Метод ретроградной реваскуляризации. АИК требуется только на этапе анастомозирования протеза с восходящей аортой.

72.Расслаивающие аневризмы грудной аорты. Частота. Причины. Клиника. Формы клинического течения. Диагностика и лечение.

Расслаивающие аневризмы грудной аорты выделяются в особый вид аневризм. Он характеризуется расслоением собственной стенки аорты на различном протяжении с образованием двух каналов для кровотока. По данным ряда авторов, расслаивающие аневризмы наблюдаются в 0,3% всех аутопсий.

Расслаивающие аневризмы грудной аорты чаще образуются при атеросклеротическом изменении стенки аорты у больных с сопутствующей артериальной гипертензией или у молодых больных при кистозном медионекрозе и синдроме Марфана, у беременных женщин.

При надрыве измененной интимы сначала образуется внутристеночная гематома, затем расслаивающая аневризма. Расслоение идет по средней оболочке, обычно дегенеративно измененной. Ложный просвет обычно значительно сдавливает истинный просвет аорты, особенно в нисходящем грудном отделе. Более половины разрывов интимы в восходящем отделе аорты происходит на расстоянии 2 см от аортального клапана, расслоение может распространяться не только в дистальном, но и в проксимальном направлении, вплоть до фиброзного кольца аорты. В восходящей аорте расслоение обычно происходит по правой и задней стенке, при распространении на дугу вовлекается задняя и верхняя стенки, а в нисходящей и брюшной аорте - задняя и левая, так что обычно поражается левая почечная и левая подвздошная артерия. В нисходящем отделе аорты, если нет второй фенестрации (прорыва ложного канала в истинный просвет аорты), обычно наблюдается частичный тромбоз ложного просвета. Если в дистальном отделе аорты имеется фенестрация, то тромбоза ложного канала может не быть, и аорта имеет форму двустволки.

De Bakey классифицирует расслаивающие аневризмы в зависимости от локализации начала расслоения и его протяженности на три типа. При I типе расслоение начиается в восходящем отделе аорты и распространяется на грудной и брюшной отделы. При II типе расслоение возникает и

ограничивается восходящим отделом аорты. При III типе расслоение появляется в начале нисходящего отдела аорты и может захватывать брюшной сегмент аорты. Почти в 80% случаев расслоение начинается в восходящей аорте и лишь в 20% -в нисходящей аорте.

Характеристика II типа расслаивающей аневризмы ясна. При I и III типе очень важно, какой отдел аорты вовлечен в аневризму: только ли грудной или вместе с ним и брюшной сегмент.

В клиническом течении расслаивающей аневризмы можно выделить два этапа. Первый этап соответствует разрыву интимы аорты и образованию внутристеночной гематомы и началу расслоения. Второй этап характеризуется полным разрывом стенки аорты с последующим кровотечением.

На первом этапе развития расслаивающей аневризмы возможны 3 формы течения: острая, ведущая к смерти в течение нескольких часов или 1-2 дней; подострая, когда заболевание протекает несколько дней или 2-4 нед; хроническая, когда время процесса определяется месяцами

По статистическим данным с расслаивающими аневризмами 21% больных погибли в течение первых 24 ч, т. е. у них имелась острая форма заболевания.

Только 26% больных имели хроническую форму и жили дольше 2 нед. В течение первых двух дней умирают до месяца умирают 83% больных.

Наиболее часто смерть наступает от массивного кровотечения из-за прорыва аневризмы в плевральную полость или в связи с тампонадой сердца из-за прорыва аневризмы в полость перикарда. Последний вариант встречается в 66% расслаивающих аневризм восходящей аорты.

Расслаивающие аневризмы в 2-3 раза чаще наблюдаются у мужчин, особенно часто в возрасте от 40 до 50 лет. Приблизительно 80% больных имели или имеют повышенное АД.

Для острой формы расслаивающей аневризмы характерны жесточайшие боли за грудиной, в спине или эпигастральной области, редко иррадиирующие в шею и верхние конечности. Сильная внезапная боль, которая то затихает, а то вновь появляется, может указывать на дальнейшее расслоение и фатальный прорыв аневризмы в перикард или плевральную полость. Как правило, в первый момент развития аневризмы у больных повышается АД, а затем оно снижается. Такое начало заболевания дает основание заподозрить у большинства больных острый инфаркт миокарда. Боль может быть мигрирующей, волнообразной, постепенно распространяться по спине, вдоль позвоночника (по ходу расслоения аорты). Больные находятся в состоянии двигательного беспокойства. При I и II типах расслаивающей аневризмы может остро развиться аортальная недостаточность с низким диастолическим

АД, систолодиастолическим шумом над аортой, быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью. У некоторых больных выявляется асимметрия пульса на верхних или нижних конечностях, могут возникнуть гемипарезы, параплегии или инсульт.

Диагностика

Очень важные сведения дают динамическое рентгенологическое исследование, которое выявляет увеличение средостения, тени аорты, иногда гемоторакс, и эхокардиография, выявляющая расслоение восходящей аорты.

Для дифференциальной диагностики очень важно, что сильнейшие боли при расслаивающей аневризме не снимаются морфином, имеют мигрирующий, волнообразный характер. На ЭКГ чаще нет признаков инфаркта, хотя могут быть симптомы коронарной недостаточности. Появление аортальной недостаточности, возникновение шумов, наличие асимметрии пульса и АД на верхних конечностях, неврологические симптомы - все это заставляет заподозрить расслаивающую аневризму аорты. В этих условиях рентгенограмму и эхокардиограмму следует снять у больного в постели.

Для точной диагностики больным показана аортография с визуализацией всей грудной и брюшной аорты, однако некоторые авторы считают возможным оперировать острые расслаивающие аневризмы и без аортографии.

Хроническая форма расслаивающей аневризмы характеризуется в первую очередь картиной острого расслоения в анамнезе. При выслушивании сердца можно обнаружить систолический или систолодиастолический шум над аортой при I и II типах расслаивающей аневризмы, а при III типе - систолический шум.

Диагноз можно уточнить при помощи аортографии по методике Сельдингера. При аортографии основным признаком расслаивающей аневризмы является двойной контур аорты. Истинный просвет аорты всегда узкий и чаще расположен медиально. Ложный просвет большой, неравномерно расширен.

Лечение расслаивающей аневризмы аорты

Очень важно пациентов с подозрением на развитие расслоения аорты сразу же госпитализировать в стационар, где проводится полный контроль всех их жизненных функций.

В процессе терапии расслаивающей аневризмы аорты важно назначить медикаментозные препараты, которые сокращают частоту сердцебиения и

способствуют понижению артериального давления. Речь в данном случае идет о бета-адреноблокаторах, антагонистах кальция, ингибиторах АПФ, препаратах нитроглицерина. Важно, чтобы показатели артериального давления не превышали 100/60 мм рт. ст. При этом, чем давление ниже, тем меньшим будет напряжение, которое оказывается на стенки аорты. Однако в данном случае следует тщательно следить за тем, чтобы давление не понизилось настолько, что будет иметь место угнетение функционирования других органов. Так, уже при «верхнем» показателе давления 40 мм рт. ст. начинаются необратимые изменения в ряде органов.

Если аорта была поражена вследствие сифилиса, то больному назначается курс лечения антибиотиками.

В процессе лечения расслойки аорты крайне важно вести постоянный и тщательный контроль уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, отслеживать диурез. Чтобы контролировать процесс, который происходит в аорте, следует каждые 12 часов проводить рентген грудной клетки. Это необходимо для того, чтобы определять остроту процесса, так как на острой стадии операция расслаивающейся аневризмы аорты несет большой риск.

Существует ряд показаний для проведения срочной хирургической операции больному расслаивающей аневризмы аорты. Прежде всего, это угроза разрыва стенки аорты, процесс расслоения, который активно прогрессирует, появление мешковидной аневризмы аорты. Без хирургического вмешательства нельзя обойтись и в том случае, если медикаментозное лечение является неэффективным, либо не снимаются болевые ощущения. Показанием к оперативному вмешательству является — гемоперикард (попадание крови в наружную оболочку сердца).

Операцию проводят и при неуправляемой гипертензии – состоянии, когда снижение артериального давления и удержание его на нужных показателях невозможно.

Проведение хирургической операции при расслоении аорты предполагает пластику аорты синтетическим протезом либо проведение эндоваскулярного протезирования и установку стента.

73.Аневризма брюшной аорты. Частота. Этиология. Клиника.

Диаметр брюшной аорты у мужчин на уровне XI ребра составляет 2,7 см, в супраренальном отделе — 2,4 см, в инфраренальном — 2,2 см, в области

бифуркации — 2,0 см (у женщин этот параметр на указанных уровнях на 2

мм меньше).

Наиболее распространенная локализация АБА — инфраренальный отдел магистрали. У мужчин данное заболевание встречается значительно чаще, чем у женщин (в соотношении 4:1). Нередко АБА сочетается с аневризмами периферических артерий: подвздошных (41%), бедренных (15%). Более того, при обнаружении у пациента аневризматического расширения подколенной артерии, особенно двусторонней локализации, можно с большой долей вероятности подозревать у него и латентно протекающую аналогичную патологию брюшной аорты. Так, если при односторонней аневризме подколенной артерии АБА выявляют в 8% наблюдений, то при двусторонней

— у 1/3 больных.

Этиология и патогенез

Основная причина развития АБА — атеросклероз. Хотя примерно у 50% больных с аневризмами не обнаруживают окклюзионной патологии в аортоподвздошном и бедренном сегменте, этот этиологический фактор считается главным.

Впатогенезе развития аневризм лежат изменения структуры сосудистой стенки. Гистохимические исследования стенок аневризмы обнаруживают уменьшение в ней содержания коллагена и особенно эластина. Эти данные коррелируют с патологоанатомическими результатами, устанавливающими истончение и дилатацию стенки аорты, уменьшение и деструкцию в ней коллагеновых волокон.

Вцелом развитие атеросклеротических аневризм можно представить как процесс разрушения среднего слоя (media) сосудистой стенки с последующей деструкцией эластического каркаса. При этом отмечается выраженный пролиферативный процесс в виде разрастания рыхлой и грубоволокнистой соединительной ткани. Это ведет к локальному истончению стенки сосуда с формированием веретенообразного или мешковидного выпячивания.

Вистонченной стенке аневризмы откладывается кальций — наиболее характерный показатель атеросклеротического поражения стенки сосуда.

К другим, более редким этиологическим факторам развития АБА, указывающим на расслоение стенки аорты, относят медионекроз, синдром EhlersDanlos, сифилис, микотическое поражение аорты.

Клиника

Для большинства (60–75%случаев) аневризм инфраренального отдела брюшной аорты характерно асимптомное клиническое течение. Чаще всего патологию выявляют случайно при проведении различных исследований по

поводу несосудистых заболеваний брюшной полости (рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, внутривенная урография, компьютерная томография, УЗИ). Нередко аневризму обнаруживают во время плановой либо экстренной лапаротомии.

Клинические симптомы АБА связаны с увеличением ее размеров или разрывом, давлением на окружающие структуры (органы и нервные сплетения), развитием эмболии периферического артериального русла, расслоением либо тромбозом. Сдавление кишки может обусловить развитие кишечной непроходимости, а общей подвздошной вены — периферического тромбоза.

В основном пациенты с АБА жалуются на неопределенные тупые боли в области живота. Они могут быть постоянными или периодическими, локализоваться в эпигастральной области или пояснице, иррадиировать в тазобедренный сустав, ногу. Болевой синдром связан с увеличением размеров аневризмы и давлением ее на нервные сплетения в забрюшинном пространстве либо с расслоением и деструкцией стенки аневризматического мешка. Преимущественная локализация болей в поясничной области может симулировать заболевания почек или позвоночника.

При пальпации живота у 40–58%больных определяют пульсирующее опухолевидное образование, располагающееся, как правило, ниже левой реберной дуги. При аускультации над аортой и в паховых областях в20– 35%наблюдений выявляют систолический шум.

У 20–25%пациентов отмечают симптомы перемежающейся хромоты, что свидетельствует обокклюзионно-стенотическомпоражении либо подвздошных артерий, либо артерий нижних конечностей.

74.Аневризма брюшной аорты. Диагностика. Лечение.

Инструментальная диагностика Точный диагноз АБА устанавливают на основании данных

инструментальных методов исследования.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 12–23%больных (по некоторым данным, даже в 43%) обнаруживают кальцифицированный аневризматический мешок (симптом «венца») или тень, соответствующую ему.

Информативный метод диагностики АБА — аортография, позволяющая определить локализацию и размеры аневризмы. Однако по той причине, что аневризматический мешок часто выстлан пристеночными тромботическими массами, контрастное исследование не дает точной информации о действительных размерах аневризмы: параметры ее на ангиограммах в большинстве случаев меньше истинных размеров.

Вместе с тем нельзя не признать неоценимые преимущества этого метода в установлении распространенности поражения аорты (вовлечение супраренального отдела и подвздошных артерий), а также в выявлении стенозов и окклюзий висцеральных ветвей (чревный ствол, почечные и брыжеечные артерии). Хотя большинство из этих сочетанных поражений диагностируется во время хирургического вмешательства, тем не менее их дооперационная идентификация чрезвычайно важна для определения стратегии операции.

К возможным осложнениям и побочным эффектам этой инвазивной процедуры относят дистальную эмболию, как результат фрагментации и смещения тромботических масс в момент проведения исследования. Наиболее полную информацию об АБА дают ультразвуковое дуплексное сканирование в В-режиме(ДС), КТ и ЯМРТ. Они позволяют не только выявить аневризму, в том числе на самом раннем доклиническом этапе ее развития, но и установить ее действительные размеры в двух проекциях (в поперечной и продольной), а также оценить состояние просвета сосуда, измерить его диаметр.

ДС — сегодня широко применяется в качестве скринингового метода диагностики АБА. С его помощью безопасно и относительно быстро можно оценить характер кровотока в аневризме и прилежащих участках аорты, определить структурные особенности стенки и атеросклеротической бляшки, риск отрыва последней.

КТ и ЯМРТ позволяют получить наиболее объективную информацию о топике поражения, определить отношение аневризмы к окружающим структурам. При исследовании с применением контрастного вещества (ультравист, омнипак), вводимого в периферическую вену, удается визуализировать просвет аорты, при расслоении стенки последней можно отличить истинный просвет сосуда от ложного. Неоценимы преимущества этих методов в проведении дифференциальной диагностики АБА от других кистозных образований брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечение Лечение АБА осуществляют хирургическими методами. Операция выбора —

резекция аневризмы с протезированием аорты. В последние два десятилетия, благодаря совершенствованию интервенционной радиологии, активно развиваются эндоваскулярные методы ликвидации аневризмы (внутрипросветное протезирование).

Задачи хирургического лечения следующие: устранение симптомов, обусловленных аневризмой, предупреждение ее разрыва, восстановление проходимости аорты. Наиболее эффективно они реализуются при проведении операции в плановом порядке.