Факультетская хирургия ответы в сборе (1)
.pdfдиабетом 2 типа, артериальной гипертензией и гиперлипидемией вызывает повышение синтеза холестерина в печени, который является основным фактором риска появления холестериновых камней.
▪Беременность. Холестериновые камни чаще наблюдаются среди женщин, у которых были многоплодные беременности. Что возможно связано с высоким уровнем прогестерона во время беременности. Прогестерон уменьшает сокращения желчного пузыря, что приводит к застою желчи и её концентрированию.
▪Застой желчи. К застою желчи могут приводить повреждения верхних отделов спинного мозга, длительное нахождение на полном парентеральном питании, быстрое снижение веса (диета
срезким ограничением калорийности и жирности пищи, операции с наложением обходного желудочного анастомоза).
▪Приём некоторых лекарственных средств. Эстрогенсодержащие препараты, назначаемые с целью контрацепции или лечения рака простаты, повышают риск формирования холестериновых камней. Клофибрат и другие фибраты оказывают гиполипидемическое действие, повышая выделение холестерина
сжелчью.
▪Наследственные факторы. Приблизительно в 25% случаев образования холестериновых камней имеется наследственная предрасположенность. По меньшей мере десяток генов содействует образованию камней.
Этиология чёрных пигментных камней
▪Гемолиз. Заболевания, сопровождающиеся гемолизом и высвобождением большого количества гема (серповидноклеточная анемия, наследственный сфероцитоз и β талассемия (мишеневидно-клеточная гемолитическая анемия).
▪Портальная гипертензия при циррозе печени. Портальная гипертензия с развитием спленомегалии вызывает секвестрацию эритроцитов, приводящую к небольшому усилению распада гемоглобина. Приблизительно у половины пациентов с циррозом и портальной гипертензией отмечаются пигментные камни.
Этиология коричневых пигментных камней.
Предпосылками к образованию коричневых пигментных камней служат колонизация желчи бактериями и внутрипротоковый застой желчи. Такие изменения могут наблюдаться при постоперационных стриктурах желчных путей или кистах желчного протока.
В странах восточной Азии относительно часто встречаются
случаи гепатолитиаза (наличия конкрементов в печёночных протоках), сопровождаемого множественными стриктурами внутрипечёночных и внепечёночных желчных путей. Данное состояние служит причиной рецидивирующих холангитов и предрасполагает к формированию билиарного цирроза и холангиокарциномы. Этиология неизвестна, но предполагается связь с печёночным сосальщиком.
Патогенез образования камней
▪Образование холестериновых камней
Холестериновые конкременты в желчном пузыре образуются при наличии в нём перенасыщенной холестерином желчи. Перенасыщение желчи холестерином возникает в результате повышения активности 3- гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктаза) или снижения активности гидролазы. Вследствие этого в печени синтезируется избыточное количество холестерина и недостаточное количество желчных кислот, которые необходимы (в первую очередь лецитин) для того, чтобы холестерин находился в растворённом состоянии.
В результате холестерин начинает выпадать в осадок в виде кристаллов. Для дальнейшего образования конкрементов имеет значение состояние сократительной функции желчного пузыря и интенсивность образования слизи слизистой оболочкой желчного пузыря. Под влиянием факторов нуклеации (гликопротеинов желчи) из выпавших кристаллов холестерина образуются первые микролиты, которые в условиях снижения эвакуаторной функции пузыря не выводятся в кишечник и начинают расти.
Скорость роста холестериновых конкрементов в среднем составляет 1- 3 мм в год, но может повышаться и скачкообразно.
▪Образование чёрных пигментных камней
Черные пигментные камни составляют 20-30% от общего числа камней желчного пузыря и чаще встречаются в пожилом возрасте. Они состоят преимущественно из билирубината кальция, фосфата и карбоната кальция без примеси холестерина.
Билирубин, так же как и холестерин, нерастворим в воде и циркулирует в крови в соединении с альбумином. В гепатоците происходят его конъюгация с глюкуроновой кислотой и выделение в желчи в виде водорастворимого соединения (60-80% в виде билирубина диглюкуронида и 20-40% в виде билирубина моноглюкуронида). Перенасыщение желчи неконъюгированным билирубином, изменение рН (например, при воспалительном процессе в стенке желчного пузыря или желчных путях), способствующие осаждению билирубина и солей кальция, а также избыточная
продукция гликопротеида - основные причины литогенеза черных пигментных камней. Полимеры билирубина и продукты его распада образуют разветвленную сетчатую решетку. В эту решетку встраиваются мукополисахариды, муцины, гликопротеиды и соли кальция, образующие вместе так называемый органический матрикс.
▪Образование коричневых пигментных камней
Коричневые камни локализуются преимущественно в желчных протоках и составляют примерно 10-20% от общего числа камней, образующихся в желчном пузыре. Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей степени, чем в черных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин. Их образование связано с инфекцией (кишечная палочка, клостридии, бактероиды и др.) Под влиянием глюкоронидазы бактерий происходит деконъюгация диглюкоронида билирубина, в результате чего осаждается нерастворимый неконъюгированный билирубин. Коричневые пигментные камни обычно образуются выше стриктур, например при склерозирующем холангите или в местах расширения желчных путей - при болезни Кароли.
▪Образование смешанных камней Холестериновые камни могут быть колонизированы бактериями и вызывать воспаление слизистой желчного пузыря. Ферменты бактерий и лейкоцитов гидролизуют соединения билирубина и жирные кислоты. В результате холестериновые конкременты аккумулируют на своей поверхности значительное количество билирубината кальция и других солей кальция. Таким образом, формируются смешанные конкременты.
Клиника и осложнения.
Желчнокаменная болезнь может протекать медленно или характеризоваться быстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями.
Стадии желчнокаменной болезни Выделяют 3 стадии желчнокаменной болезни (ЖКБ):
Первая стадия ЖКБ - физико-химическая. Может протекать бессимптомно в течение многих лет, проявляется только при исследовании желчи, в которой обнаруживаются «холестериновые хлопья», кристаллы солей, а концентрация желчных кислот и фосфолипидов снижена. Такая желчь называется литогенной. Камней в желчном пузыре нет.
Вторая стадия ЖКБ - латентное бессимптомное камненосительство. Характеризуется теми же физико-химическими изменениями в желчи, что и первая фаза, однако с наличием камней в желчном пузыре. Большинство желчных камней, находящихся на дне желчного пузыря остаются бессимптомными, однако продвижение конкрементов и повреждение слизистой оболочки желчного пузыря приводят к прогрессированию заболевания.
Третья стадия ЖКБ - клиническая. Обычно возникает при попадании камня в пузырный проток, что приводит к отеку стенки желчного пузыря с кровоизлияниями и возможным изъязвлением. Клинически описывается как "желчная колика" - симптомокомплекс, характеризующийся внезапно возникшими острыми болями в правом подреберье или эпигастральной области, иррадиирующими в правую ключицу, в правую руку и в спину.
▪Боли, как правило, возникают вечером или ночью. Пациент с коликой мечется от боли, не может найти положения, которое облегчило бы боль. Рвота может сопровождать колику и не приносить облегчения.
▪Боли продолжительностью более 6 часов должны настораживать в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита.
▪При прогрессировании желчнокаменной болезни колики начинают часто повторяться, приобретают затяжной характер, нарастает интенсивность боли, которая может стать постоянной.
▪При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможно присоединение лихорадки.
▪Обтурация общего желчного протока конкрементом приводит к желтухе. Преходящая обтурация шейки пузырного протока вентильным конкрементом сопровождается перемежающейся желтухой.
▪Проведённые клинико-инструментальные исследования показали, что такие симптомы, как вздутие живота, тошнота, тяжесть и боль в правом подреберье, непереносимость жирной пищи и горечь во рту относятся к неспецифичным симптомам, которые встречаются при камненосительстве с той же частотой, что у здоровых лиц и не связаны с наличием конкрементов в пузыре, как это считалось ранее.
Осложнения желчнокаменной болезни.
К основным осложнениям относятся:
▪Обтурация конкрементом пузырного или общего желчного протока.
▪Острый холецистит и холангит.
Всвою очередь острый холецистит может осложняться:
▪Эмпиемой желчного пузыря;
▪Водянкой желчного пузыря;
▪Гангреной желчного пузыря;
▪Перфорацией желчного пузыря;
▪Желчным перитонитом;
▪Образованием пузырно-кишечных свищей;
▪Билиарной непроходимостью кишечника.
▪Вклинение конкремента в просвет большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
▪Острый билиарный панкреатит.
▪Хронический холецистит.
11.Желчнокаменная болезнь. Инструментальная диагностика. Методы оперативного лечения.
Желчнокаменная болезнь - заболевание, обусловленное образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках. Заболевание проявляется характерными симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию конкрементом пузырного протока или общего желчного протока и сопровождается спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.
В англоязычной литературе выделяют 2 нозологии, касающихся образования конкрементов в билиарной системе: холелитиаз и холедохолитиаз.
Холелитиаз - образование одного или нескольких камней в желчном пузыре. Наличие желчных конкрементов может быть асимптоматичным или вызывать желчную колику, но не приводит к диспепсическим симптомам. Осложнением холелитиаза является калькулезный холецистит - воспаление желчного пузыря на фоне наличия в нем конкркментов. При этом возможен выход желчных конкрементов в желчные пути с их обструкцией, инфицирование и воспаление желчных путей - холангит, а также развитие панкреатита.
Холедохолитиаз - это образование или появление конкрементов в желчных путях. Данное состояние может сопровождаться желчной коликой, обструкцией желчных путей, развитием панкреатита или инфекцией желчных путей (холангит).
Различают первичные конкременты (обычно пигментные), образующиеся непосредственно в желчных путях, и вторичные конкременты (обычно
холестериновые), образующиеся первоначально в желчном пузыре и затем мигрирующие в желчные пути.
Диагностика желчнокаменной болезни обычно основана на проведении УЗИ желчного пузыря. Для постановки диагноза часто прибегают к использованию ЭРПХГ или МРПХГ.
Методы диагностики желчнокаменной болезни
В диагностике желчнокаменной болезни наряду с характерной клинической картиной важную роль играют визуализирующие и лабораторные методы диагностики.
▪Сбор анамнеза.
При сборе анамнеза следует уточнить давность появления подобных симптомов (приступообразные боли в правом подреберье или эпигастрии), их динамику и частоту возникновения. Необходимо выяснить проводилось ли обследование (получить данные предыдущих исследований для сравнения) и лечение данного заболевания ранее.
▪Физикальный осмотр.
Важную роль играет объективное обследование пациента во время приступа боли. При этом могут определяться симптомы мышечной защиты, усиление боли при пальпации и перкуссии живота в области правого подреберья, а также усиление боли при пальпации области желчного пузыря на высоте вдоха - положительные симптомы Мёрфи и Кера.
▪Лабораторные методы диагностики.
Лабораторные показатели при неосложненном течении желчнокаменной болезни, как правило, не изменены.
После приступа желчной колики в 40% случаев отмечается повышение активности сывороточных аминотрансфераз ( АЛТ и АСТ ), в 23-25% - щелочной фосфатазы , γ-глутамилтранспептидазы , в 45-50% повышение содержания билирубина . Через неделю после приступа показатели, как правило, приходят к норме.
Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ .
▪Визуализирующие и инструментальные методы диагностики.
Ведущую роль в диагностике желчнокаменной болезни играют визуализирующие методы исследования.
▪УЗИ брюшной полости
▪Обзорная рентгенография органов брюшной полости
▪Компьютерная томография (КТ)
▪Сцинтиграфия желчных путей с 99mTc-замещенными иминодиуксусными кислотами (HIDA-сцинтиграфия)
▪Эндоскопическая панкреатохолангиография (ЭРПХГ)
▪Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ)
▪Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)
▪Холецистография (пероральная и внутривенная)
Хирургическое лечение
Среди хирургических методов лечения "золотым стандартом" при желчнокаменной болезни признана лапароскопическая холецистэктомия. Также продолжает широко применятся классическая открытая холецистэктомия, особенно при осложнённом течении заболевания, остром холецистите, синдроме Мирицци. Реже используется открытая холецистэктомия из малого хирургического доступа.
Показания к хирургическому лечению:
▪Острый калькулезный холецистит.
▪Камни общего желчного протока.
▪Гангрена желчного пузыря.
▪Кишечная непроходимость.
▪Хронический калькулезный холецистит с не функционирующим желчным пузырем.
▪Относительным показанием к операции является любой хронический калькулезный холецистит.
12.Желчнокаменная болезнь и её осложнения. Механическая желтуха. Оперативная тактика.
Желчнокаменная болезнь - заболевание, обусловленное образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках. Заболевание проявляется характерными симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию конкрементом пузырного протока или общего желчного протока и сопровождается спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.
В англоязычной литературе выделяют 2 нозологии, касающихся образования конкрементов в билиарной системе: холелитиаз и холедохолитиаз.
Холелитиаз - образование одного или нескольких камней в желчном пузыре. Наличие желчных конкрементов может быть асимптоматичным или вызывать желчную колику, но не приводит к диспепсическим симптомам. Осложнением холелитиаза является калькулезный холецистит - воспаление желчного пузыря на фоне наличия в нем конкркментов. При этом возможен выход желчных конкрементов в желчные пути с их обструкцией, инфицирование и воспаление желчных путей - холангит, а также развитие панкреатита.
Холедохолитиаз - это образование или появление конкрементов в желчных путях. Данное состояние может сопровождаться желчной коликой, обструкцией желчных путей, развитием панкреатита или инфекцией желчных путей (холангит).
Различают первичные конкременты (обычно пигментные), образующиеся непосредственно в желчных путях, и вторичные конкременты (обычно холестериновые), образующиеся первоначально в желчном пузыре и затем мигрирующие в желчные пути.
Диагностика желчнокаменной болезни обычно основана на проведении УЗИ желчного пузыря. Для постановки диагноза часто прибегают к использованию ЭРПХГ или МРПХГ.
Клиника и осложнения.
Желчнокаменная болезнь может протекать медленно или характеризоваться быстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями.
Стадии желчнокаменной болезни Выделяют 3 стадии желчнокаменной болезни (ЖКБ):
Первая стадия ЖКБ - физико-химическая. Может протекать бессимптомно в течение многих лет, проявляется только при исследовании желчи, в которой обнаруживаются «холестериновые хлопья», кристаллы солей, а концентрация желчных кислот и фосфолипидов снижена. Такая желчь называется литогенной. Камней в желчном пузыре нет.
Вторая стадия ЖКБ - латентное бессимптомное камненосительство. Характеризуется теми же физико-химическими изменениями в желчи, что и первая фаза, однако с наличием камней в желчном пузыре. Большинство желчных камней, находящихся на дне желчного пузыря остаются бессимптомными, однако продвижение конкрементов и повреждение слизистой оболочки желчного пузыря приводят к прогрессированию заболевания.
Третья стадия ЖКБ - клиническая. Обычно возникает при попадании камня в пузырный проток, что приводит к отеку стенки желчного пузыря с кровоизлияниями и возможным изъязвлением. Клинически описывается как "желчная колика" - симптомокомплекс, характеризующийся внезапно возникшими острыми болями в правом подреберье или эпигастральной области, иррадиирующими в правую ключицу, в правую руку и в спину.
Осложнения желчнокаменной болезни.
Косновным осложнениям относятся:
▪Обтурация конкрементом пузырного или общего желчного протока.
▪Острый холецистит и холангит.
Всвою очередь острый холецистит может осложняться:
▪Эмпиемой желчного пузыря;
▪Водянкой желчного пузыря;
▪Гангреной желчного пузыря;
▪Перфорацией желчного пузыря;
▪Желчным перитонитом;
▪Образованием пузырно-кишечных свищей;
▪Билиарной непроходимостью кишечника.
▪Вклинение конкремента в просвет большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
▪Острый билиарный панкреатит.
▪Хронический холецистит.
Механическая или обтурационная желтуха — осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.
Диагностический алгоритм при механической желтухе: