Факультетская хирургия ответы в сборе (1)

Этиопатогенез.

Патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное), гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка, обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori (H. pylori).

Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Клиника:

Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника, Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные» боли, 9 возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли, Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов.

При обострении ЯБ часто встречаются также отрыжка кислым, тошнота, запоры. Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая пациентами искусственно, всегда считалась признаком ЯБ, однако, в настоящее время она встречается сравнительно редко. При обострении заболевания нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, пациенты ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

Клинические симптомы, наблюдаемые при обострении язвенной болезни, не являются патогномоничными и могут встречаться при других заболеваниях

(например, хроническом гастрите и дуодените с синдромом функциональной диспепсии), поэтому диагноз ЯБ должен обязательно подтверждаться другими методами исследования.

В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов.

В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (например, таких, как физическое перенапряжение, прием НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы).

36.Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Инструментальная диагностика.

Методы обследования. Секреция желудочного сока исследуется путем зондирования желудка тонким зондом и рН-метрии.

Эзофагогастродуоденоскопия является основным методом диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и решающим — в диагностике злокачественных новообразований, так как дает возможность произвести гаст-робиопсию, взять материал для цитологического и гистологического исследований. Во время эндоскопического исследования по специальным - показаниям выполняют рН-метрию, измеряют интрамуральную разность потенциалов в пищеводе, разных отделах желудка и двенадцатиперстной кишке, производят лечебные манипуляции (удаление полипа, термокоагуляция кровоточащих сосудов, вводят в слизистую оболочку препараты для остановки кровотечения).

Рентгенологическое исследование применяют для выявления функциональных нарушений, локализации, характера, протяженности патологических изменений.

После обзорной рентгеноскопии больному дают контрастное вещество — водную взвесь сульфата бария. Исследование проводят в различных

проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях больного, а при необходимости и в положении Тренделенбурга.

Во время исследования изучают форму, величину, положение, тонус, контуры органа и его смещаемость (активную и пассивную), перистальтику, эластичность стенок, функцию привратника, сроки начала и завершения эвакуации.

Опорожнение желудка происходит отдельными порциями и заканчивается через 1 1/2—2 ч. При зиянии привратника эвакуация завершается быстрее, при сужении выхода из желудка — значительно медленнее. Иногда при органическом стенозе выходного отдела желудка контрастная масса задерживается в нем в течение нескольких дней.

Для изучения перистальтики желудка применяют рентгенокимографию, используют фармакологические препараты (метацин, аэрон, прозерин).

Полезную информацию дает УЗИ органов брюшной полости. Наиболее точные сведения об изменениях в стенке желудка и расположенных по малой и большой кривизне лимфатических узлах можно получить при эндоскопическом ультразвуковом исследовании. Компьютерная томография позволяет определить опухоль, ее размеры и распространенность.

37. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12-п. кишки. Показания к оперативному лечению.

Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные, условно-

абсолютные и относительные.

Абсолютными и условно-абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профузное или рецидивирующее гастрододенальное кровотечение, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции, каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 3-4 мес, рецидив после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы.

Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного консервативного лечения: ((Если 3-4-кратное лечение в стационаре в течение 4*8 нед при адекватном подборе лекарственных препаратов не приводит к излечению или длительным ремиссиям (5-8 лет), следует формулировать показания к хирургическому лечению, чтобы не допускать появления опасных для жизни осложнений.)). Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки направлено на устранение агрессивного кислотно-пептического фактора. и создание условий для свободного прохождения пищи в нижележащие

отделы жкт. Лучшей операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является селективная проксимальная ваготомия . заключается в пересечении мелких ветвей желудочного нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки. Дистальные ветви нерва Латарже, иннервирующие антральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечивает физиологическую моторику антрального отдела и полноценную эвакуацию содержимого.

При отсутствии органического пилородуоденального стеноза в дренирующей желудок операции необходимости нет.

При условии стойкого рубцового сужения луковицы или привратника показана операция, шунтирующая стенотический канал или расширяющая его диаметр (дуоденопластика или гастродуоденостомия).

Рецидив пептической язвы наблюдается у 2-\2% больных, что бывает связано с неадекватной или неполной ваготомией. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка производят по тем же показаниям, что и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако сроки консервативного лечения при желудочных язвах нужно сокращать тем увереннее, чем больше размеры и количество язв, глубже ниша, старше больной, длительнее анамнез заболевания и чаще его рецидивы. Сомнительные, неопределенные данные гистологического исследования биоптатов из краев язвы также могут служить дополнительным доводом в пользу оперативного лечения.

Операцией выбора при язве желудка, учитывая опасность неустановленной ранее раковой язвы, является резекция желудка, лучше по Бильрот I. Преимуществом резекции желудка по Бильрот I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку

38. Резекция желудка. Органосохраняющие операции. Показания: язвенная болезнь, опухоли.

Разрезы и доступы:верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа.

Способы: по Бильрот, Бильрот в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Опасности и осложнения:кровотечение, синдром приводящей петли, несостоятельность культи 12-перстной кишки, несостоятельность швов анастомозов.

Принцип операции: заключается в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (способом Бильрот I) или между культей желудка и тощей кишкой (способом Бильрот II). Чаще используют способ Бильрот II в модификации Райхель — Полна или Гофмейстера — Финстерера. В первой модификации тонкую кишку соединяют с желудком на всю ширину отсеченного желудка,

а во второй модификации часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают, оставшееся отверстие у большой кривизны анастомозируют с отверстием в тощей кишке.

Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

39.Осложнения язвенной болезни желудка и 12-п. кишки. Перфорация. Пенетрация.

Перфорация язвы - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. Различают перфорации язвы свободные и прикрытые. При прикрытой перфорации отверстие бывает обтyрировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа...), прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки или обтурировано куском, плотной пищи. Истечение в брюшную полость содержимого 12-перстной кишки и желудка быстро

ведёт к развитию диффузного или отграниченного перитонита. Клиническая диагностика: 3 периода:

1-ый- период внезапных острых болей (3-6 часов, иногда предшествует рвота, резкая постоянная «кинжальная» боль, значительное раздражение рецепторов может сопровождаться болевым шоком).

Бледное лицо, температура в норме или снижена, пульс замедлен (50-60) или учащён (80 в минуту), Ад снижено. Мышцы живота контурируются в виде продольных валов у худощавых (95% признак). Пальпация, перкуссия резко болезненны и локализуется в эпигастрии. Симптом ЩёткинаБлюмберга положительный. Выявление свободного газа ( вместо притупления звука над областью печени выявляют тимпанит (+ симптом Спижарного)

2-й период мнимого благополучия (через 6 часов от начала заболевания) (разбавление излившегося желудочного сока в полости экссудатом снижают боль), но (учащаются пульс, дыхание, повышен температуры, парез кишечника, лейкоцитоз), эйфория, язык, слизистые полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перестальтика вялая. Щёткина-Блюмберга +. Узи, перкуссия — выявляет свободную жидкость в брюшной полости. Исследование прямой кишки

3-й период- диффузного перитонита.( 8-12 часов) (распростроняясь по по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку, боль из эпигастральной области пермещается в правый нижний квадрант живота). Состояние тяжёлое умеренная. Пульс 110-120. Ад снижено. Живот вздут

— парез кишечника. Рвота — обезвоживаниеолигурия — высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повыш HB, снижение ОЦК.

(нужна ли диф диагностика)

Лечение оперативное — применяют её ушивание, иссечение пилоропластикой в сочетании с ваготомией, при каллезных язвах желудка

— резекцию желудка.

Ушивание выполняют при распространённом перитоните, высокой степени сопутствующих заболеваний, при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном напрвлении к продольной оси желудка или 12 перстной кишки отдельными серозномышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой с момента перфорации не более 6 часов и нет перитонита.

Резекция при прободении хронической каллёзной язвы желудка при отсутствии перитонита и подозрении на малигнизацию

Заключительный этап операции тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого., промывание растворами антисептиков и адекватное дренирование дренажи в поддиафрагмальных пространствах, в области ушитой перфорации и в малом тазу.

Пенетрация Язвы

Пенетрирующая язва возникает при распространении деструктивного язвенного процесса за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник. Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку подкелудочной железы, печёночно-двенадцатиперстную связку. Клиническая картина и диагностика боли при пенетрирующей язве становятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливаются тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспалeния, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, часто принимающие опоясывающий характер.

Для пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца.

При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночнодвенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы ,Является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа.

Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.

Лечение Консервативная противоязвенная терапия при пенетрирующих язвах часто неэффективна, показано хирургическое лечение.

При ,язве двенадцатиперстной кишки рекомендуют селективную проксимальную ваготомию с удалением язвы или оставлением ее дна на

органе, в который она пенетрированна; при язве желудочной

локализации выполняют резекцию желудка.

40.Осложнения язвенной болезни желудка и 12-п. кишки. Кровотечение. Диагностика.

Клиническая картина и диагностика Ранними признаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении )(желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета кофейной гущи) зависит от превращения гемоглобина (НЬ) под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин.

Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежугки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени -признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде <вишневого желе> или примеси малоизмененной крови.

Источником кровотечения, возникающего в период обострения, у лиц молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет - язва желудка.

Перед кровотечением нередко боль усиливается, а с момента начала кровотечения - уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). (Уменьшение или прекращение боли пептического характера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту).

((Кровотечение может быть первым признаком язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 15-20%), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва))). При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больного. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; АД может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, по частоте сердечных сокращений (ЧСС), величине АД, количеству крови, выделившейся с рвотой и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка. Часто используемым показателем кровопотери является шокoвый uндекс

Альговера, который вычисляют как отношение пульса к АД сист. В норме это соотношение равно 0,5.

Шоковый индекс, равный 1, соответствует примерно 30% дефицита ОЦK

(пульс - 100 в минуту, АДсист - 100 мм рт. ст.).

Шоковый инцекс, равный 2, позволяет заподозрить дефицит ОЦК порядка

70% (пульс - l20 в минуту, АД,сист - 60 мм рт. ст.). Показатели НЬ, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), ОЦК, почасового диуреза позволяют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого кровотечения число эритроцитов и содержание НЬ могут оставаться на нормальном уровне.

Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо. С yчётом приведенных выше данных можно выделить 4 степени тяжести кровопотери: .

Iстепень - хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержание НЬ

вкрови незначительно понижено, признаки нарушения гемодинамики

отсутствуют.

II степень - острое небольшое кровотечение, ЧСС и АД стабильны, содержание НЬ l00 г/л и более.

III степень - острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, небольшое снижение АД, шоковый индекс >1, содержание Нb < 100 г/л).

IV степень — массивное тяжёлое кровотечение (АД ниже 80 мм.рт.ст., ЧСС >120 в минуту, шоковый индекс около 1.5, содержание Hb < 80 г/л, гемотакрит < 30, олигурия — диурез < 40 мл/ч).

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводятся следующие первоочередные мероприятия:

-катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения центрального венозного давления (ЦВД); - промывание желудка для подготовки к экстренному эндоскопическому исследованию,

-экстренная ЭГДС с целью верификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза, - постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50-60 мл/ч); - определение степени кровопотери; - кислородная терапия; - гемостатическая терапия; - очистительные клизмы для удaления крови, излившейся в кишечник.

Промывание желудка проводят ледяной водой (в которой плавают кусочки льда) с добавлением раствора адреналина (l : 1000). Это позволяет не только отмыть слизистую оболочку желудка от крови, но и уменьшить интенсивность кровотечения и степень гиперемии слизистой оболочки, что значительно улучшает видимость источника кровотечения и эффективность эндоскопических манипуляций.

ЭГДС является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследования, различают 3 стадии язвенных кровотечений (по классификации J. Fоrrеst, 1974), имеющие важнoe значение в aлгоритме выбора метода лечения:

- FIA стадия - активное артериальное кровотечение;

-FIB стадия - подтекание крови из-под сгустка;

-FIIA стадия - признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы или сгусток крови, прикрывающий язву, а такжe остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке;

-FIIB стадия - мелкие фиксированныс тромбы и гематин на поверхности язвы;

-FIII стадия - язва покрыта фибрином, но в желудке следы гематина. Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать с легочным, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разноколиберные влажные хрипы.

41.Пилородуоденальный стеноз. Стадии заболевания. Клиническая и рентгенологическая диагностика.

Клиническая картина и диагностика в клиническом течении стеноза различают 3 стадии:

I - стадия компенсации,

II - стадия субкомпенсации,

III - стадия декомпенсации.

Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают в эпигастральной области после приема пищи продолжительные боли, чувство тяжести и полноты; изжоry, oтрыжкy.

Эпизодически бывает рвота, приносящая облегчение, с выделением значительного количества желудочного содержимого.

Встадии субкомпенсации ощущение тяжести и полноты в эпигастрии усиливается, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке. Часто беспокоят коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающейся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота. Нередко больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь непереваренной пищи. для стадии субкомпенсации характерно снижение массы тела. При осмотре живота у худощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры брюшной стенки. Натощак определяется <шум плеска> в желудке.

Встадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка. Перерастяжение желудка приводит к истончению его стенки, утрате возможности восстановления моторно-эвакуаторной функции. Состояние больного значительно ухудшается. Отмечается многократная рвота. Ощущение распирания в эпигастральной области становится тягостным, заставляет больных вызывать рвоту искусственно или промывать желудок через зонд.

Рвотные массы (несколько литров) содержат зловонные, разлагающиеся, многодневной давности остатки пищи. Больные с декомпенсированным стенозом обычно истощены, обезвожены, адинамичны, их беспокоит жажда. Отмечается уменьшение диуреза. Кожа сухая, тургор ее понижен. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Через брюшнуюстенку у похудевших больных могут быть видны контyры растянугого желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает <шум плеска> в желудке.

Терминальная стадия декомпенсированного стеноза характеризуется признаком трех Д: дерматит, диарея, деменция.

Прu ренmгенологическом uсследовании в I стадии выявляют несколько расширенный желудок, усиление его перистальтики, сужение пилородуоденальной зоны. Эвакуация из желудка ускоренная.

Во II стадии желудок расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальная зона сужена. Через 6 часов в желудке выявляют остатки контрастного вещества.

ВIII стадии желудок резко растянут, натощак в нем находят большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч . Степень сужения пилородуоденальной зоны определяют при эндоскопическом исследовании.

ВI стадии отмечается рубцовоязвенная деформация с сужением пилородуоденальной зоны до 1*0,5 см;

во II стадии желудок растянут, пилородуоденальная зона сужена до 0,5*0,З см за счет резкой рубцовой деформации. перистальтическая активность понижена.

ВIII стадии желудок достигает огромных размеров, появляется атрофия слизистой оболочки. У больных с пилородуоденальным стенозом вследствие исключения нормального питания через рот, потери с рвотными массами большого количества желудочного сока, содержащего ионы Н+, К+, Na+, Cl+, а также белок, наблюдаются обезвоживание, прогрессирующее истощение, нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия) и кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз). Признаками водно-электролитных нарушений являются головокружение и обмороки при резком переходе больного из горизонтального в вертикальное положение, частый пульс, снижение Ад, тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза. Гипокалиемия (концентрация К* <3,5 ммоль/л) клинически проявляется мышечной слабостью. Снижение уровня К+ в плазме до 1,5 ммоль/л может привести к параличу межреберных мышц и диафрагмы, остановке дыхания и сердечной деятельности. При гипокалиемии наблюдаются понижение АД (преимущественно диастолического), нарушение ритма сердечных сокращений, расширение границ сердца, систолический шум на его верхушке. Может произойти остановка сердца.