ХарактеристикапациентовсКафс.

Впериодс2001по2013годмыобследовали15

пациентоксКАФС.ПровоцирующимифакторамиразвитияКАФСвданныхситуацияхбылитяжелыйгестоз,инфекция(пневмония,сепсис),оперативноевмешательство,уменьшениедозыантикоагулянтов,роды.Несмотрянатерапию,КАФСзакончилсяфатальноуоднойпациентки,укоторойполиорганнаянедостаточностьразвиласьнафонетяжелогогестоза,осложненногоотслойкойплаценты.Акушерскиеосложненияванамнезебыливыявленыувсех

15пациенток(100%):синдромпотериплода–у13пациенток,тяжелыйгестоз–у11,преждевременныероды–у7пациенток.У7пациентокванамнезебылитромбоэмболическиеосложнения:тромбозглубокихвен(ТГВ)нижнихконечностейпослеродовуоднойпациенткиирецидивирующийТГВсинтерваломв2годанафонеприемаоральныхконтрацептивовудругой,у3-хженщин-илеофеморальныйтромбозвовремяпредыдущихбеременностей,у1-йженщиныпослепредыдущихпреждевременныхродовразвилсяострыйтромбофлебитподкожнойвеныбедра.

Методыисследования.

Клинико-лабораторноеисследованиевключалоинструментальныеметоды–УЗИ,цветнойдопплер,кардиотокографиявдинамике,ЭКГ,Эхо-КГ;использовалисьтакиелабораторныеметодыкакклинический,биохимическийанализыкрови,общийанализмочи,атакжеисследованиясистемыгемостаза,втомчислегенетические.

Исследованиесистемыгемостаза.

Заборкровипроизводилсясухойстерильнойиглойизлоктевойвенывпластиковуюпробиркувсоотношениисантикоагулянтом9:1.Вкачествеантикоагулянтаиспользовали3,8%раствортрехзамещенногоцитратанатрия.Необходимаяобработкаивыполнениесрочныхтестовпроводилисьвтечение2часовпослевзятиякрови.Последовательноецентрифугированиекровииплазмыпозволялополучитьбогатуютромбоцитамиплазму.Дляполучениябогатойтромбоцитамиплазмыкровьцентрифугировалипри1000оборотахвминутувтечение5минут.Дляполучениябестромбоцитарнойплазмыкровьцентрифугировалипри3000об/минвтечение10минут.

1.Исследованиеплазменногозвенасистемыгемостаза.а) определение активированного частичного

тромбопластиновоговремени(АЧТВ),характеризующегосуммарнуюактивностьфактороввнутреннегопутисвертывания(кромефVIIифVIII)вусловияхстандартнойактивациифакторовконтакта(фXIIифXI)каолиномистандартногосодержанияфосфолипидов(частичныйтромбопластин)сиспользованиемкоммерческихнаборовStago,Франция.

б)оценкапоказателейгемостазанаприборетромбоэластограф«Helliger»(Германия):“r+k”(хронометрическийпоказатель),“ma”(максимальнаяамплитуда),“ИТП”(индекстромбодинамическогопотенциала)сцельюоценкихронометрическихиструктурныхпараметровкоагуляции.

2. Методоценкивнутрисосудистоготромбообразования.

ОпределениеD-димераспомощьюлатекс-тестаDimertest(Agen,Australia),которыйоснованнавзаимодействиивысокоспецифичныхантителкD-димеру,фиксированныхналатексныхчастицах.D-димерхарактеризуетперекрестнуюполимеризациюфибринавпроцессевнутрисосудистогосвертываниякрови;являетсяоднимизнаиболееспецифическихтестовдиагностикиДВС-синдрома,тромбофилииитромбоза.

2. Определениеколичестватромбоцитов.

Контрольколичестватромбоцитоввпериферическойкровипроводилсянаавтоматическомсчетчике“Trombocounter”,Франция.

2. Исследованиефункциональнойактивноститромбоцитов.

ИсследованиеагрегациитромбоцитовпроводилинаагрегометреPayton(США)пометодуBorn,сграфическойрегистрациейинтенсивностиидинамикиагрегациитромбоцитовприперемешиванииихсостимуляторамиагрегациивкюветеагрегометра.Принципметодаоснованнафотоэлектрическойрегистрациидинамикиизменениясветопропускания(оптическойплотности)образцаплазмыбогатойтромбоцитамиприперемешиваниисиндукторамиагрегации:раствораденозиндифосфата(АДФ)конечнойконцентрации1×10ˉ³М,1×10ˉ5М,1×10ˉ7М;суспензияколлагена,растворадреналина-1×10ˉ³М;растворарахидоновойкислоты1×10ˉ5М.

Предварительнаяоценкаагрегатометрапроводиласьвзависимостиоттиповкривых:«необратимаяагрегация»,

«обратимаяагрегация»(дезагрегация)идвухфазнаяагрегация.Количественнаяоценкапараметровагрегациитромбоцитовпроводиласьпослепредварительнойоценкипотипамкривых,спомощьювычисленияследующихпараметров агрегации:Тма,Тва,tлп.

Характеристикапараметровагрегации:Тма(%)–величинамаксимальнойагрегации,опредляетсяотношениемвеличиныизменениясветопропусканияобразцаисследуемойплазмыквеличинеинтерваласветопропусканияот0%до100%,характеризуетинтенсивностьагрегации.Тва(%)–величинавторичнойагрегации,определяетсяотношениемизменениясветопропусканияобразцаплазмынаэтапевторичнойагрегацииквеличинеинтервалаот0%досветопропускания100%,характеризуетинтенсивностьвторичнойагрегации(толькодлядвухфазныхкривыхагргатограммы).Тда(%)–величинадезагргации,определяетсяотношениемизменениясветопропусканияобразцаисследуемойплазмынаэтапеобратимойдезагрегации(толькодляобратимойагрегации).Tлп(сек)–латентныйпериодколлаген-агрегациииагрегацииподвоздействиемарахидоновойкислоты,отмоментадобавлениястимуляторадоначалареакциивысвоюлжденияэндогенныхстимуляторовагрегацииисинтезациклическихэндопероксидов–простагландиновитромбоксанаА2втромбоцитах.

2. Определение антифосфолипидных антител.

Основныепринципыихвыявления.

Выявлениеантифосфолипидныхантител(АФА)основанонарекомендацияхМеждународногоОбществапотромбозуигемостазу,опубликованныхвматериалахXVIВсемирногоконгрессапотромбозуигемостазу(Флоренция,Италия,июль1997г.)иXVМеждународногоконгрессапотромбозу(Анталия,Турция,октябрь,1998г.).ЭтидиагностическиеподходысталииспользоватьсяпридиагностикеАФСнакафедреакушерстваигинекологииМПФММАим.И.М.Сеченова(зав.каф.профессорА.Д.Макацария)ссентября1997г.

Антифосфолипидныеантителавключаютвсебягетерогеннуюгруппуаутоантител,первичноописанныекакантителапротивразличныхотрицательнозаряженныхфосфолипидов,например,кардиолипин.Впоследнеевремявыяснилось,чтоэтиантителаоказалисьантителамипротивкомплексов,состоящихизфосфолипидовифосфолипидсвязанныхбелков,такназываемыхпротеин-кофакторов.Такимибелками-кофакторамиявляютсяβ2-гликопротеинI,протромбин,аннексинV,протеинС,протеинS,тромбомодулин,высоко-инизкомолекулярныекининогены.Этотсписокпостояннопополняется.Присутствиекофактораβ2-гликопротеинаIусиливаетсвязываниеантителсфосфолипидами,поэтомустандартныеИФА(ELISA)тестыобычнопокрытысмесьюфосфолипидовиβ2-гликопротеинаI.

ВнашемисследованиимыопределялиантителаИФА(ELISA)ковсемуспектруфосфолипидовмембраны

человеческихклеток(кардиолипин,фосфатидилсерин,фосфатидилхолин,фосфатидилэтаноламин,фосфатидилинозитол,сфингомиелин),атакжеантителакпротеинам-кофакторам(β2-гликопротеинI,протромбин,аннексинV).ОпределениевсегопрофиляантифосфолипидныхантителзначительноувеличиваетчувствительностьиспецифичностьдиагностикиАФСпосравнениюсопределениемтолькоантикардиолипиновыхантител.

2. Определениеволчаночногоантикоагулянта.

ОсобоеместовисследованиизанималовыявлениеВАкакфакторатромбофилии.

Всвязисизвестнойгетерогенностьюантифосфолипидныхантител,лабораторнаядиагностикаАФСвключаетвсебяопределениесамихантифосфолипидныхантител,определениеантителккофакторам,атакжекоагуляционныетестыдлявыявленияволчаночногоантикоагулянта.Люпус-антикоагулянт,которыйфактическиявляетсясмесьюантифосфолипидныхантител,определяетсяметодом,связанномнаудлинениивременисвертывания.

Определениеволчаночногоантикоагулянта(ВА)включает3этапа:

фосфолипидами.

Приэтом

cкрининг-тестыкоррекционнаяпроба

подтверждающая проба с

1)скрининговыеметодыосуществлялисьспомощьюследующихфосфолипид-зависимыхтестов:

• АЧТВснизкимсодержаниемфосфолипидов(РТТ–LA;STAGO,France).

• времяразведенногоядагадюкисразведеннымтромбопластином(TTI,STAGO,France).

Еслифосфолипидзависимыетестыбылинормальными,тоскрининговаяпробанавыявлениеВАсчиталасьотрицательной.

Удлинениефосфолипидзависимыхтестов(одногоилинескольких)диктовалонеобходимостьпроведениякоррекционнойпробы:

4. коррекционнаяпробаосуществляласьпутемсмешиванияисследуемойплазмыснормальнойплазмойвсоотношении1:1,1:4и4:1соответственносцельюисключениюдефицитафакторов.

Еслипридобавлениинормальнойплазмыфосфолипид-зависимыетестыоставалисьудлиненными,проводилисьтесты,подтверждающиенаправленностьциркулирующихингибиторовпротивфосфолипидов.

3)подтверждающаяпроба–дляэтойцелииспользовалисьлизатытромбоцитов(PNP,STAGO,France)игексагональныйфосфолипид(Staclot,STAGO,FRANCE).

УкорочениеАЧТВдонормысвидетельствовалообантифосфолипиднойприродециркулирующихингибиторов.

НаIVэтапеврядеслучаевпроводилосьдифференцированиедругихпричиннарушениясвертываемостикрови–дефицитыотдельныхфакторови

другиеспецифическиеантикоагулянты.

НижеприводитсяалгоритмпроцедурыопределенияВАприиспользованииразныхфосфолипидзависимыхскринирующихтестов.

Мысчитаемкрайневажнымправильнуюинтерпретациюрезультатовисследованияиисключениеложноположительныхрезультатов.Поэтомунеобходимоучитывать,что

7. удлинениеАЧТВикаолиновоговремениможетбытьпри:

• приемепрямыхинепрямыхантикоагулянтов;

• дефицитефактороввнутреннегопутисвертывания;

• циркуляции специфических и неспецифическихантикоагулянтов;

• дефицитевитаминаКкакследствиямальабсорбцииидлительнойантибиотикотерапии;

механическойжелтухе;

• коагулопатиипотроебления;

-гиперфибринолизе.

2. удлинениеdRVVTможетбыть при:

• циркуляцииВА;

• циркуляцииингибиторафактораV;

• дефицитефакторовV,XиI;

• приемепрямыхинепрямыхантикоагулянтов.

2. удлинениепротромбиновоговременивтестесразведеннымтромбопластиномможетбыть при:

• приемепрямыхинепрямыхантикоагулянтов;

• дефицитефактороввнешнегопутисвертывания;

циркуляции специфических и неспецифическихантикоагулянтов;

• дефицитевитаминаК;

• механическойжелтухе;

• коагулопатиипотребления.

ТакжепроводилосьопределениеконцентрацииАФА(IgA,IgG,IgM)иммуноферментнымметодом(Stago,AsserachromAPA).Средниетитры–20-40GPIU/ml;высокие

->40GPIU/ml.

4. ОценкафункционированиясистемыпротеинаСосуществляласькоагулометрическимметодомсиспользованиемкоммерческихнаборов«Парус-тест»фирмы«Технология-Стандарт»,Барнаул,Росииянаприборе«START4»(Stago, Франция).

5. ВыявлениегенетическиобуcловленныхформтромбофилииМолекулярный анализ генетических дефектов гемостазавыполняласьметодомполимеразнойцепнойреакции(ПЦР).Основные этапы выявления генетических дефектовгемостаза включали: выделение ДНК; амплификацию(методомПЦР);-рестрикцию.