- •Патогенез ипрофилактикаразнообразныхклиническихпроявленийантифосфолипидногосиндромавакушерскойпрактике
- •Оглавление
- •Глава6.Артериальныетромбозыициркуляцияантифосфолипидных антител…..……...………172Глава7.Клиническоезначениеопределенияциркуляцииантифосфолипидныхантителубеременныхсвенознымитромбозамив
- •Списоксокращений
- •Введение Актуальностьпроблемы.
- •Цельисследования
- •Основныезадачиисследования
- •Научнаяновизнаработы
- •Практическаязначимость
- •Положения,выносимыеназащиту
- •Апробацияработы
- •Глава1.Акушерскийантифосфолипидный синдром.Обзорлитературы. Историявопроса.
- •Эпидемиология
- •Определение
- •ДиагностическиекритерииАфс
- •СомнительнаяформаАфс
- •КлиническиепроявленияАфс.
- •АкушерскиепроявленияАфс
- •Тромбозы
- •ПатогенезакушерскихпроблемАфс.
- •ТромбозыиАфа
- •ПатогенезтромбозовприАфс
- •ВидыАфа:
- •Волчаночныйантикоагулянт
- •Антипротромбиновыеантитела
- •АннексинV
- •Влияние наантитромбинIii.
- •Моноцитыиэндотелиальныеклетки.
- •Микрочастицы.
- •Клеточныерецепторыдляреакцийантифосфолипидныхантител.
- •Система комплемента и антифосфолипидныеантитела.
- •Дефицит adamts 13: новые молекулярныемеханизмытромбозоввусловияхАфс.
- •ЛечениеАфс
- •Глава2.Материалыиметодыисследования
- •Характеристика пациентов с тяжелойпреэклампсиейванамнезе.
- •Характеристикапациентовссиндромомпотериплодаванамнезе.
- •ХарактеристикапациентоквпрограммеЭко.
- •Характеристикапациентоксвенознымитромбозамиванамнезе.
- •Характеристика пациенток с артериальнымитромбозамиванамнезе.
- •ХарактеристикапациентовсКафс.
- •Методыисследования.
- •Исследованиесистемыгемостаза.
- •7.АлгоритмопределенияВа:
- •Глава3.Антифосфолипидныйсиндромивспомогательныерепродуктиныетехнологии
- •Глава4.Антифосфолипидныйсиндромисиндромпотериплода
- •Глава5.Антифосфолипидныйсиндромитяжёлая
- •ЛегкаяформаГгт-преэклампсии (определениеитактика)
- •Тяжелаяпреэклампсияисостояниеплода
- •Клинический случай развитияHellp-синдромаубеременной.
- •НижеприводитсяклиническийпримерслучаяразвитиякатастрофическойформыАфСубеременнойспреэклампсией.
- •Глава6.Артериальныетромбозыициркуляцияантифосфолипидныхантителвовремя беременности
- •Статистическаяобработка
- •Глава7. Клиническое значение определенияциркуляцииантифосфолипидныхантителу
- •Глава8. Катастрофическаяформаантифосфолипидногосиндрома
- •Глава9. Клинические примеры
- •Клиническийпример 2.(кафс)
- •Клиническийпример 3.(острыйтромбофлебитвовремя беременности)
- •Клинический пример4.(тромбоцитопенияиилеофеморальныйтромбоз)
- •Клинический пример5.(синдромпотериплода,ок,потерязрения)
- •Клинический пример6.(понрп)
- •Клинический пример7.(инсульт,агп)
- •Клинический пример8.(кафс)
- •Клиническийпример10.(афСсвовлечениемвпроцессЦнс,сердца).
- •Клинический пример11(легочнаягипертензия)
- •Клиническийпример12(преэклампсия,hellp-синдром,полиорганнаянедостаточность).
- •Клиническийпример13
- •Обсуждениеполученныхрезультатов
- •Антителк b2-gpi
- •Акушерскиеаспектыантифосфолипидногосиндрома.
- •ЛечениеАфс
- •Практическиерекомендации
- •Списоклитературы
Волчаночныйантикоагулянт
В1972годуFeinsteinиRapaportввелитермин"волчаночныйантикоагулянт"дляобозначениянеспецифическогоциркулирующеговплазмеингибиторакоагуляции,несвязанногостенденциейккровотечениюивпервыеобнаруженногоупациентовсСКВ.Тромбозыпроисходилиуэтихбольных,несмотрянато,чтотестыinvitroдемонстрировалигипокоагуляцию[47,59].Гипотеза,чтоингибиторкоагуляциинаправленпротивфосфолипидовподтверждалосьтем,чтоингибирующеевлияниеуменьшалосьпослепредварительнойинкубациисфосфолипидамииувеличиваласьприразведениифосфолипидов.Вдальнейшемсталопонятно,чтотермин
«волчаночныйантикоагулянтн»далеконеточноотражаетобнаруженноеявление:феноменВАбылвыявленнетолькоупациентовсСКВ,ноиуказалосьбыздоровыхлюдейиупациентовстромбозамииакушерскимиосложнениями[95].ВпервыесвязьмеждуВАитромботическимиосложнениямибыла описанаBowieв1963году,ав1973годуNilssonописалпациенткусВА,укоторойнаблюдаласьантенатальнаягибельплодавовторомивтретьемтриместребеременности[16].
СсовременныхпозицийвосновефеноменаВАлежитциркуляцияантителк2-GPIклассовIgGилиIgMиантипротромбиновыхантител[177,183].Антитела,связываясьсантифосфолипиднымиповерхностями,препятствуютвзаимодействиюфосфолипидовсфакторамикоагуляции,чтоприводиткнарушениюформирования
протромбиназногокомплексаиобразованиятромбина.Врезультатеinvitroнаблюдаетсяудлинениесвертываниякрови(удлинениеАЧТВ,тестасядомгадюкиРасселаdRVVT)(рис.4).Темнеменее,invivo,наблюдаетенесклонностьккровотечениям,анаоборот,развеваетсяпротромботическоесостояние[170].МеханизмразвитияакушерскихитромботическихосложненийупациентовсВАдоконцанеясен.Предполагается,чтоантифосфолипидныеантителаявляютсяпричинойразвитиярезистентностикактивированномупротеинуС,подавляетактивностьпротеиновСиS,связываетнеобходимыйдляактивациипротеинаСтромбомодулин,нарушаетфункциюингибиторатканевогофактораингибиторатканевогофактораTFPI.Всеэтоприводиткнарушениюфункцииестественныхантикоагулянтовисмешениюравновесиявсистемегемостазавсторонупротромботическогосостояния[122].
VIII
FVa
FXa
PT
FIXa
FVIIIa
Анти-протромбин
Тромбин
Анти-2-гликопротеинI
IIaTM
FVa
APC
FVi
ПротеинC PS
66
Рис.4.Антителакпротромбинуи2-гликопротеинуIнарушаютформированиепротромбиназногокомплекса.Этомеханизмлежитвосновефеноменаволчаночногоантикоагулянта.АнтитифосфолипидныеантителаобуславливаютформированиерезистентностикактивированномупротеинуС(АРС)засчетнесколькихмеханизмов:нарушение образованиятромбина–активаторапротеинаС(тромбиновыйпарадокс),инактивацияпротеиновСиS,нарушениифункциитромбомодулина(антителактромбомодулину),нарушениесборкиАРСнаанионнойфосфолипидной поверхности.
TF–тканевыйфакторPS–протеинS
APC–активированныйпротеинСТМ–тромбомодулин
PT-протромбин
Особенноследуетотметить,чтоопределениеАЧТВмалопригоднодляопределенияфеноменаВА[191].НасегодняшнийденьсогласнопоследнимрекомендациямподиагностикеАФС,лучшимметодомдлявыявленияВАявляется тест сядомгадюки Рассела(dRVVT) [136].
2-гликопротеинI
ВажнымключомклучшемупониманиюпатофизиологииАФСявляетсяразгадкабиологииβ2-гликопротеинаI.Онсостоитиз5доменов,5-й–положительнозаряжениснимсвязываютсяанионныефл,аIдоменсодержитэпитопGLY40-ARG43,которыйираспознаютантителакβ2-GPIи,которыйобладаетВАактивностьюистрогоассоциированстромбозами.
β2-GP1являетсяодноцепочечнымгликопротеиномсмолекулярноймассой50кДаисостоитиз326аминокислотныхостатков.Егоконцентрациявплазмеварьируетот10до300мг/мл.АФАмогутраспознаватьβ2-GPIнапрямую(т.е.вотсутствиифосфолипидов),еслибелковыйантигенприсутствуетнаповерхностивдостаточнымколичестве.Ранеесчиталось,чтобольшинствоАФАраспознаютпервыйдоменβ2-GPI.Внастоящеевремявыясненакристальнаяструктурапротеина.С-
концевойучастокмолекулыβ2-GP1имеетзначениедлясвязываниялипидови,следовательно,длякофакторнойактивности.Участокрасположенвпятомдоменемолекулыβ2-GP1исостоитиз14положительнозаряженныхаминокислот.β2-GP1содержит5повторяющихсяучастков(«суши»–доменов)примерноиз60аминокислот;липиднаясвязьзависитотинтактногоучастка,включающегоLys317иThr318.Cys281–Cys288играетрешающуюрольприсвязываниисфосфолипидом.Недавнобылообнаружено,чтопомимодомена5,которыйотвечаетзасвязываниесфосфолипидами,в4доменемолекулыβ2-GPIимеетсяинаяноваягруппаантигенныхструктур,распознаваемаяанти-β2-GP1-антителами.Согласноэкспериментальнымданнымдомен5взаимодействуетсдоменом
4посредствомспецифическихэлектростатическихвзаимодействий,которыенеобходимыдляэкспрессиигруппы
«критических»эпитоповвдомене4.«Критический»эпитоп,которыйлокализованвдомене4,вероятно,гетерогенен:существует,поменьшеймере,2типаантителкэтомуэпитопу(имеютместопочтиу80%больныхсАФС)[148].Этотэпитопможетсоседствоватьсдоменом5ибыть«скрытым».Лишьэлектростатическоевзаимодействиемежду4и5доменамиможетрегулироватьпоявлениеобоихтиповэпитопов,закрытолокализованныхвдомене4.Существованиетакого
«чувствительного»кантителамрегиона,имеющегонесколькоэпитопов,возможно,обусловливает«запуск»интрамолекулярногоэпитопаприинициацииединичногоэпитопанамолекулеβ2-GP1[89].Хотяклиническаяманифестацияввидетромбозоввенилиартерий,обусловленнаяанти-β2-GP1–антителаминичемне
отличается,темнеменее,онаможетзависетьотзапускающегоэпитопаиспецифичностианти-β2-GP1антител[35].Всвоюочередь,выявлениезапускающегоэпитопаявляетсяключомкадекватнойантиген-направленнойтерапии.Invitroβ2-GP1связываетанионныефосфолипидыиможетингибироватьнекоторыефосфолипид-зависимыекоагуляционныереакции[133].Из-зафосфолипид-связывающихсвойствпредполагается,чтоβ2-GP1можетвыступатьвролифизиологическогоантикоагулянта.
2-GP1впервыебылописанв1961годуSchultze.Приизученииегофизиологическойролибылаобнаруженаспособностьгликопротеидасвязыватьсясотрицательнозаряженнымиучасткамимакромолекул:липопротеинов,тромбоцитов,митохондрий,гепарина(илигепаран-сульфата).Какизвестно,отрицательнозаряженныемакромолекулыспособнызапускатьвнутреннийпутьсвёртываниякрови,всвязисчембыловысказанопредположениеороли2-GP1какфизиологическогонейтрализаторакоагуляции.Крометого,2-GP1ингибируетАДФ-завимуюагрегациютромбоцитов.Позжебылообнаружено,что2-GP1являетсясоставнойчастьюхиломикронов,липопротеиновоченьнизкойивысокойплотности,обнаруженаегорольвметаболизмелипидов(активациялипопротеин-липазы).В1968годубылиописаныслучаинедостаточности2-GP1,которыеникакнепроявлялиськлинически.Такимобразом,биологическаярольданногоплазменногопротеинаоставаласьчётконевыясненной.С1990годавсвязисоткрытием2-GP1как
кофакторадляАФА,онвновьсталактивноизучаться[35].
В1990Galliисоавт.сообщили,чтоочищенныеантителасантикардиолипиновойактивностьюсвязываютсясфосфатидилсериномиликардиолипином,атакжеслипосомами,содержащимиэтифосфолипиды,тольковприсутствииплазменногокофактора,которыйибылидентифицированкак2-GP1[79].Характерно,чтоубольныхссифилисомкофактордлясвязыванияАФАсэтимифосфолипидаминетребовался.
Хотявфизиологическихусловиях2-GP1связываетсясанионнымифосфолипиднымимембранамидовольнослабо,приналичиианти-2-GP1антителобразуетсякомплексперекрестносвязанных2-GP1иантител,которыйможетобладатьвысокойспособностьюсвязыватьсясфосфолипидноймембраной.Этавысокаяспособностьксвязываниюможетпроисходитьизфакта,чтовкомплексеперекрестносвязанных2-GP1исоответствующихантителсодержится2иболее2-GP1молекул,би-имультивалентносвязанныхсфосфолипидноймембраной.Приобразованиитакихкомплексоваффинность2-GP1кфософлипидамувеличиваетсяболее,чемв100раз.Тогдакакмономерный
2-GP1вфизиологическихконцентрацияхнеспособенэффективноконкурироватьсфакторамикоагуляцииилидругимифосфолипид-связывающимипротеинами(типааннексинаV)заанионныемембранныеповерхности,комплекс2GP1-антителоможетконкурироватьвесьмауспешно.Этикомплексыуменьшаютколичествоанионныхфосфолипидныхповерхностей,необходимыхдля
образованияпротромбиназногокомплексаinvitroитемсамымдемонстрируютэффектингибированияфосфолипид-зависимыхкоагуляционныхреакцийinvitro.
Существуеттакжепредположение,чтоанти-2-GP1антителанаправленыисключительнопротивконформационныхэпитопов,экспрессированныхна2-P1толькотогда,когдапоследнийсвязансанионнойфосфолипидноймембранойилидругойотрицательнозаряженнойповерхностью.
Последниеисследованияпоказали,чторецепторамидлясвязываниякомплексов2-GP1-антителок2GP1могутбытьаннексинV,наэндотелиальныхклеткахимоноцитахиапоER`натромбоцитах[196].
Открытиетогофакта,чтоапоERможетфункционироватькакрецепторккомплексам2-GP1—антителок2-GP1позволяетобъяснитьнекоторыенетромботическиепроявленияАФС.АпоERотноситсяксемействурецепторовЛПНП.Былообнаруженочтобольшинство,еслиневсерецепторыэтогосемействаспособныигратьрольрецепторовккомплексу2-GP1—антителок2-GP1.РазличныетипырецепторовсемействарецепторовЛПНПприсутствуютпрактическинавсехклетках.Такимобразом,взаимодействиекомплекса2-GP1—антителок2-GP1снимиприводиткэффектам,специфичнымименнодляданноготипаклеток.Возможно,именноэтимвзаимодействиемможнообъяснитьнетромботическиеэффектыАФА,например,связанныесвоздействиемнанейроныидругиеклетки,чтотребует
дальнейшегоизучения.Существуетпредположение,чтотакоевзаимодействиесАпоERприводитксмещениюбалансагемостазавстронусостояниягиперкоагуляции.Упациентовсциркуляциейантителк2-GP1наблюдаетсяфосфорилированиерецепторовАпоER,фосфорилированиеMAPp38,чтоприводиткактивациисинтезатромбоксанаА2.
Активноеизучаетсяклиническоезначениеанти-2-GP1.Анти-2-GP1являютсяболееспецифичными,чемантикардиолипинывотношенииразвитиятромбозов[181].Вклиническихисследованияхустановленаважнаярольанти-
2-GP1впатогенезеартериальныхтромбозов(инфарктамиокарда,инсульта).Подобныерезультатысталистимуломкизучениюролианти-2-GP1впатогенезеатеросклерозаиатеротромбоза.Предполагается,чтоанти-2-GP1обладаютспособностьюсвязыватьсясокисленнымиЛПНП(оЛПНП).Подобноевзаимодействиеможетиметьфизиологическоезначение:2-GP1,связываявысокоатерогенные,нестабильныеЛПНП,обладающиевысокимпровоспалительнымпотенциалом,способствуяускоренияклиренсачастицокисленныхлипопротеинов.Однаковусловияхпостояннойактивацииоксидативногостресса,котораянаблюдаетсяприСКВиАФС,этотмеханизмможетпотерятьфизиологическоезначениеистатьпроатерогенным.Антителаккомплексу2-GP1-оЛПНПвзаимодействуютсFc-рецепторамимакрофаговистимулируютнакоплениелипидоввмакрофаговиобразованиеатеросклеротическойбляшки.Интересно,чтоупациентовсАФСисартериальнымитромбозамиванамнезеанти-2-GP1к
оЛПНПвыявляютсязначительночаще(в38%),чемупациентовсАФСсвенознымитромбозамиванамнезе[204].ВпоследнеевремявпатогенезетромботическихосложненийприАФСвыявленарольанти-2-GP1нетолькоклассовIgGиIgM,ноиклассаIgA[Cojocaruetal.,2003].Такимобразом.УпациентовсподозрениемнаАФСприотсутствииВА,антикардиолипинов,анти-2-GP1классовIgGиIgMцелесообразноопределениеанти-2-GP1классаIgА.
ВусловияхАФСвприсутствииантителкбета2-
гликопротеинуIпроисходитувеличениеегоафинностикотрицательнозаряженнымфосфолипидамболеечемв100раз.Врезультатеегобалансантикоагулянтнойактивности
2-GPIсмешаетсявпользупротромботическойфункциикомплексовАФАс2-GPI,чтоприводиткингибированиюпутипротеинаС,активациикоагуляциивследствиеувеличениеэкспрессиитканевогофактораиусиленияадгезивнойспособноститромбоцитов[107,195].