- •Патогенез ипрофилактикаразнообразныхклиническихпроявленийантифосфолипидногосиндромавакушерскойпрактике
- •Оглавление
- •Глава6.Артериальныетромбозыициркуляцияантифосфолипидных антител…..……...………172Глава7.Клиническоезначениеопределенияциркуляцииантифосфолипидныхантителубеременныхсвенознымитромбозамив
- •Списоксокращений
- •Введение Актуальностьпроблемы.
- •Цельисследования
- •Основныезадачиисследования
- •Научнаяновизнаработы
- •Практическаязначимость
- •Положения,выносимыеназащиту
- •Апробацияработы
- •Глава1.Акушерскийантифосфолипидный синдром.Обзорлитературы. Историявопроса.
- •Эпидемиология
- •Определение
- •ДиагностическиекритерииАфс
- •СомнительнаяформаАфс
- •КлиническиепроявленияАфс.
- •АкушерскиепроявленияАфс
- •Тромбозы
- •ПатогенезакушерскихпроблемАфс.
- •ТромбозыиАфа
- •ПатогенезтромбозовприАфс
- •ВидыАфа:
- •Волчаночныйантикоагулянт
- •Антипротромбиновыеантитела
- •АннексинV
- •Влияние наантитромбинIii.
- •Моноцитыиэндотелиальныеклетки.
- •Микрочастицы.
- •Клеточныерецепторыдляреакцийантифосфолипидныхантител.
- •Система комплемента и антифосфолипидныеантитела.
- •Дефицит adamts 13: новые молекулярныемеханизмытромбозоввусловияхАфс.
- •ЛечениеАфс
- •Глава2.Материалыиметодыисследования
- •Характеристика пациентов с тяжелойпреэклампсиейванамнезе.
- •Характеристикапациентовссиндромомпотериплодаванамнезе.
- •ХарактеристикапациентоквпрограммеЭко.
- •Характеристикапациентоксвенознымитромбозамиванамнезе.
- •Характеристика пациенток с артериальнымитромбозамиванамнезе.
- •ХарактеристикапациентовсКафс.
- •Методыисследования.
- •Исследованиесистемыгемостаза.
- •7.АлгоритмопределенияВа:
- •Глава3.Антифосфолипидныйсиндромивспомогательныерепродуктиныетехнологии
- •Глава4.Антифосфолипидныйсиндромисиндромпотериплода
- •Глава5.Антифосфолипидныйсиндромитяжёлая
- •ЛегкаяформаГгт-преэклампсии (определениеитактика)
- •Тяжелаяпреэклампсияисостояниеплода
- •Клинический случай развитияHellp-синдромаубеременной.
- •НижеприводитсяклиническийпримерслучаяразвитиякатастрофическойформыАфСубеременнойспреэклампсией.
- •Глава6.Артериальныетромбозыициркуляцияантифосфолипидныхантителвовремя беременности
- •Статистическаяобработка
- •Глава7. Клиническое значение определенияциркуляцииантифосфолипидныхантителу
- •Глава8. Катастрофическаяформаантифосфолипидногосиндрома
- •Глава9. Клинические примеры
- •Клиническийпример 2.(кафс)
- •Клиническийпример 3.(острыйтромбофлебитвовремя беременности)
- •Клинический пример4.(тромбоцитопенияиилеофеморальныйтромбоз)
- •Клинический пример5.(синдромпотериплода,ок,потерязрения)
- •Клинический пример6.(понрп)
- •Клинический пример7.(инсульт,агп)
- •Клинический пример8.(кафс)
- •Клиническийпример10.(афСсвовлечениемвпроцессЦнс,сердца).
- •Клинический пример11(легочнаягипертензия)
- •Клиническийпример12(преэклампсия,hellp-синдром,полиорганнаянедостаточность).
- •Клиническийпример13
- •Обсуждениеполученныхрезультатов
- •Антителк b2-gpi
- •Акушерскиеаспектыантифосфолипидногосиндрома.
- •ЛечениеАфс
- •Практическиерекомендации
- •Списоклитературы
Характеристикапациентоксвенознымитромбозамиванамнезе.
Внашейпрактикемыобследовали124женщиныстромбозамивенванамнезе.В22%тромбозглубокихвенпроизошелвовремябеременностисодинаковойчастотойвкаждомтриместре,в30%-впослеродовомпериоде,у38%-послеприемаОКилипослегормональнойстимуляциивпрограммеВРТ,у10%-послехирургическихвмешательстввнебеременности.У82%беременныхстромбозамилокализациятромбозачащенаблюдаласьвлевойконечности,и в70%этобылилеофеморальныйтромбоз.
Подробноеописаниелокализациитромбозовуобследуемыхпациентовдановтаблице10.
Таблица10Тромботическийанамнезобследуемыхпациентов.
Локализациятромбоза |
Частотавгруппе n=124 (%) |
Контрольнаягруппа n=60 (%) |
Тромбоз глубоких вен голени |
12(9,7%) |
0 |
Тромбозобщейбедренной вены |
15(12,1%) |
0 |
Подвздошно-бедренный (илефеморальный)тромбоз |
87(70,2%) |
1(1,7%) |
Тромбоз нижней полой вены |
7(5,6%) |
0 |
Тромбоз церебральных вен |
1(0,8%) |
0 |
Тромбозмезентериальных сосудов |
1(0,8%) |
0 |
Тромбозпеченочныхвен (синдром Бадда-Киари) |
1(0,8%) |
0 |
Тромбозсосудовсетчатки |
2(1,6%) |
0 |
Тромбоз вен верхних конечностей |
2(1,6%) |
0 |
ТЭЛА -рецидивТЭЛА |
5(4,0%) 2(1,6%) |
0 |
Ванамнезеубольшинствапациентокбылитакжеиакушерскиеосложнения(табл.11).
Таблица11Структураакушерскихосложненийванамнезеу
пациентоксвенознымитромбозами.
Анализируемыйпоказатель |
Пациенткисвенозными тромбозами(n=124),n(%) |
Контрольная группа, (n=60), n(%) |
Первородящие |
23(18,5%) |
34(56,6%) |
Повторнородящие |
101(81,5%) |
26(43,3%) |
Кесарево сечение в анамнезе |
24(19,4%) |
5(8,3%) |
Экстренное родоразрешениевсвязискритическимсостояниемматерии/илиплода |
7(5,6%) |
2(3,3%) |
ПОНРП |
7(5,6%) |
1(1,6%) |
Антенатальная гибель плода |
11(8,9%) |
0 |
Среднетяжелыйгестоз |
43(34,7%) |
0 |
Гестоз тяжелой степени, преэклампсия |
21(16,9%) |
0 |
Акушерские кровотечения |
13(10,5%) |
2(3,3%) |
ФПН |
35(28,2%) |
2(3,3%) |
Синдром потериплода |
39(31,5%) |
0 |
Бесплодие |
11(8,9%) |
3(5%) |
Любые акушерские осложненияванамнезе |
58(46,8%) |
11(18,3%) |
Сосудистыеакушерские осложненияванамнезе(ПОНРП,гестозы,ФПН,СЗРП,антенатальнаягибельплода) |
52(41,9%) |
3(5%) |
Характеристика пациенток с артериальнымитромбозамиванамнезе.
Мы обследовали 67 беременных женщин с
артериальнымитромбозамиванамнезе. Срединиху52был
ишемическийинсульт,у3–инфарктмиокарда,у4–тромбозпериферическихартерий,у2–острыйартериальныйтромбозцеребральныхсосудовитромбозискусственныхклапановсердцаиу– 2внутрисердечныйтромбоз.У4женщинбылинсультвсочетаниисвенознымтромбозами,вчастности,силеофеморальнымтромбозом,селезёночныхвенитромбамидругойлокализации.
Всепациенткисартериальнымитромбозамиванамнезе былиразделенына 2группы:
-ягруппасостоялаиз37женщин,которыеприпланированииследующейбеременностиполучалиантикоагулянтнуютерапию,начинаясфертильногоциклаилисраннихсроковбеременности.
-югруппупациентовсоставили30женщин,обратившихсявоII-IIIтриместрахбеременностиипротивотромботическаятерапиябыланачатапослеобращения.
Контрольнуюгруппусоставили 60здоровыхбеременныхженщин.Большинствоженщинбылообследовановмоментпоступлениявстационарсартериальнымиосложнениями.У3женщининсультслучилсявIIIтриместребеременности.У2-х–впослеродовомпериоде.Напротяжениинесколькихлетэтипациенткинаходилисьподнашимдинамическимнаблюдением.Решениеонаступлениивбудущембеременностибылозапланированнымипроводилосьнафонепротивотромботическойтерапии.Другаяполовинаженщинбылаобследованаретроспективнопослеобращения
законсультациейвсвязиснарушениямивсистемегемостазаиотягощеннымличнымтромботическиманамнезом.Средиобследованныхпациентокдобеременностинепрямыеантикоагулянтывпостоянномрежимеполучали9(13,4%)больных.У8пациентоканамнезбылотягощенпогеморрагическимосложнениям,включая1случайПОНРП,2случаяпослеродовыхкровотечений,1случайтяжелогокровотечения,связанногосприемомварфарина,и2случаятяжелыхкровотечений,упациенток,неполучавшихнепрямыеантикоагулянты.
Анализфактороврискауобследованныхпациентокпоказал,чтоартериальныетромботическиеосложненияразвилисьнафонеартериальнойгипертензии(28,3%),метаболическогосиндрома(37,3%),наличияискусственныхклапановсердца(10,4%),септическихосложнений(7,4%),неадекватнойантикоагулянтнойтерапии(17,9%),системныхзаболеваний(16,7%),аномалийсосудоввертебро-базилярногобассейна(11,9%),открытогоовальногоокна(2,9%),приёмаОК(14,9%),оперативныхвмешательств(1,5%).Частьпациентокотносиласькгруппеповышенногорискапоразвитиютромбозоввсвязисранееперенесеннымитромботическимиосложнениями(26,8%).Темнеменее,у38,9%пациентокявныхпровоцирующихфактордляразвитиятромботическихосложненийнебыло.
Прианализетакихдополнительныхприобретенныхфактороврискатромбоза,какналичиеожирения,варикозногорасширениявеннижнихконечностей,возрастстарше35лет,статистическизначимыхразличиймежду
группойпациентоксартериальнымитромбозамииконтрольнойгруппойвыявленонебыло.Обращаетнасебявниманиедостоверноболеевысокаячастотаотягощенногонаследственногоанамнезаповенознымиартериальнымтромбозамублизкихродственниковвмолодомвозрасте(49,2%упациентоксартериальнымитромбозамипосравнениюс13,3%вконтрольнойгруппе,р<0,001).Присравненииспектрасопутствующихсоматическихзаболеванийупациентокизгруппыартериальныхтромбозовбылавыявленастатистическизначимоболеевысокаячастотаклапанныхпороковсердца(40%посравнениюс7,6%вконтрольнойгруппе,р<0,05)(табл.12).Этиданныепредставляютособыйинтереснетолькосточкизрениярискакардиоэмболийипарадоксальнойэмболии,ноивсветепоследнихнаблюденийовысокойчастотепораженийклапанногоаппаратасердцавусловияхАФС.
Таблица12Спектрзаболеванийсердцауобследованных
пациентоксартериальнымитромботическимиосложнениями
-
Заболеваниясердца
Пациентки с
артериальнымитромбозами (n=67); n(%)
Контрольнаягруппа
(n=60);n (%)
Миокардит
4(5,9%)
-
Порокисердца
22(32,8%)
3(5,0%)*
ПМКIстепени
12(17,9%)
3(5,0%)**
Митральныйстеноз
1(1,5%)
-
Стеноз аортального
клапана
1(1,5%)
-
Недостаточность
аортальногоклапана
1(1,5%)
-
ООО
2(2,9%)
-
ДМЖП
1(1,5%)
-
-
ДМПП
1(1,5%)
-
Искусственные
клапанысердца
4(5,9%)
-
р<0,001**р<0,053(критерийхи-квадрат)
Репродуктивный анамнез пациентов представлен втаблице13.
Таблица13Структураакушерскихосложненийванамнезеупациентоксартериальнымитромбозами
Анализируемыйпоказатель |
Пациентки сартериальными тромбозами(n=67),n(%) |
Контрольнаягруппа,(n=60), n(%) |
Первородящие |
28(41,7%) |
34(56,6%) |
Повторнобеременные |
36(53,7%) |
31(51,6%) |
Повторнородящие |
39(58,2%) |
26(43,3%) |
Кесаревосечениеванамнезе** |
11(16,4%) |
5(8,3%) |
Экстренноеродоразрешениевсвязис критическимсостояниемматерии/илиплода** |
4(5,9%) |
2(3,3%) |
ПОНРП** |
1(1,4%) |
1(1,6%) |
Антенатальнаягибельплода** |
3(4,4%) |
0 |
Среднетяжелыйгестоз** |
27(40,2%) |
0 |
Гестоз тяжелой степени, преэклампсия** |
11(16,4%)† |
0 |
Акушерские кровотечения** |
5(7,4%) |
2(3,3%) |
ФПН** |
25(37,3%) |
2(3,3%) |
Синдром потериплода* |
24(35,8%)§ |
0 |
Бесплодие |
6(8,9%) |
3(5%) |
Любые акушерские осложнения в анамнезе* |
38(56,7%)§ |
11(18,3%) |
Сосудистыеакушерскиеосложненияв анамнезе (ПОНРП, гестозы, ФПН,СЗРП,антенатальнаягибельплода)** |
22(32,8%)† |
3(5%) |
*Среди повторнобеременных **Средиповторнородящих
†p<0,05§p<0,001