1. Какой (какие) возбудитель(и) при данной патологии Вы предполагаете?
Туберкулез — хроническое заболевание человека, сопровождающееся поражением органов дыхания, лимфатических узлов, кишечника, костей и суставов, глаз, кожи, почек и мочевыводящих путей, половых органов, центральной нервной системы.
Возбудители:
Порядок – Actinomycetales
Семейство – Mycobacteriaceae (от греч. myces – гриб, bacteria – палочка).
Род – Mycobacterium
Виды – M. tuberculosis (92%) (человеческий вид), M. bovis (5%) (бычий вид), M. africanum (3%) (промежуточный вид)
2. Факторы вирулентности возбудителя?
Экзотоксины не вырабатывают. Токсическими свойствами обладают химические компоненты клетки:
Корд-фактор (высокотоксичен) – оказывает токсическое действие на ткани, блокирует окислительное фосфорилирование на митохондриях, тем самым нарушая функцию дыхания, защищает от фагоцитоза, подавляет миграцию лейкоцитов.
Липиды (миколовая, фтионовая и туберкулостеариновая кислоты, фосфатидный фактор, мураминдипептид, воск Д) и полисахариды – стимулируют развитие специфического гранулематозного воспаления в тканях (образование эпителиоидных клеток, гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангханса).
Туберкулопротеин – индуцирует развитие ГЗТ.
Также патогенными свойствами обладают липидосодержащие структуры.
3. Какой материал, помимо мокроты, можно взять для исследования?
Исследуемый материал – гной, моча, СМЖ, плевральная жидкость, промывные воды желудка, кусочки органов, кровь
Задача 68.
Основная часть
Больной 74 года, пенсионер. ВИЧ отрицательный. В анамнезе: диабет 2го типа в стадии компенсации.
При обращении районную поликлинику: жалобы на длительный кашель с выделением мокроты, потливость, быструю утомляемость. При проведении флюорографического обследования выявлены очагово-инфильтративные тени с обеих сторон. Направлен в противотуберкулезный диспансер для дополнительного обследования.
Объективно отмечается: Пациент имеет астеническое сложение, сниженную массу тела, бледный цвет кожи. Температура во время врачебного приема - 37, 20С. При аскультациивыслушивается ослабленное дыхание с правой стороны, бронхиальное дыхание в верхушечном сегменте правого легкого. При перкуссии укорочение перкуторного тона справа. При проведении лучевой диагностики органов грудной клетки - округлые полостные образования, расширение тени средостения и корней легких.
При проведении микробиологического исследования бронхо-альвеолярноголаважа в двух пробах микроскопически выявлены КУБ (5 в 100 полях зрения и 15 в 100 полях зрения). Результаты ПЦР для выявления микобактерий туберкулезного комплекса отрицательны для этих же двух образцов. Результаты посева на плотные яичные среды отсутствуют.
Вопросы:
1.Какой (какие) возбудитель(и) при данной патологии Вы предполагаете?
Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха, человеческий вид - вызывает заболевание в 92% случаев),
М. bоvis (бычий вид - вызывает заболевание в 5% случаев),
М. аfriсаnum (промежуточный вид - вызывает заболевание в 3% случаев, особенно в Южной Африке).
2. Какой диагностический материал может быть исследован в этом случае?
Исследуемым материалом в зависимости от локализации патологического процесса служат:
мокрота
аспират бронхов
отделяемое свищей
СМЖ
моча
испражнения
Цереброспинальная жидкость
кровь
3. Какое количество образцов материала от этого пациента должно поступить в лабораторию для исследования?
Для исследования достаточно 3-5 мл мокроты.
Образцы материала для микробиологического исследования следует забирать до назначения антимикробной терапии, с соблюдением правил асептики для предупреждения загрязнения исследуемого материала в стерильные пробоотборники.
Предпочтителен сбор утренней мокроты , после проведения гигиенических процедур ротовой полости , полученной в результате глубокого кашля
Материал доставлять необходимо без переохлаждения не позднее 2 часов с момента взятия (если не используются транспортные питательные среды)
Для определения М. tuberculosis также собирают индуцированную мокроту (после применения ингаляции физ раствором)
Цереброспинальная жидкость
3-5 мл из спинномозгового канала берут специальной стерильной иглой, соблюдая правила асептики, в 1-2 стерильные пробирки. Закрывают ватно-марлевыми пробками и ставят в холодильник на 24 часа; на поверхности жидкости образуется пленка, в которой находятся микобактерии туберкулеза. Затем из фибринозной пленки готовят препарат, окрашивают по методу Циля-Нильсена и микроскопируют.
Кровь
8-10 мл берут шприцем или системой для взятия материала во флакон с питательным бульоном.
4. Каким требованиям должен отвечать доставленный материал?
Результативность бактериологического обследования зависит от правильности сбора патологического материала, хранения и его доставки.
При необходимости транспортировки патологического материала на дальние расстояния (особенно в летний период) необходимо применять консерванты, которыми должна снабжать специализированная баклаборатория.
В качестве консервантов употребляют стерильные: 10% раствор трехзамещенногофосфорнокислого натрия, 10% раствор глицерина на дистиллированной воде и 2-3% раствор борной кислоты на дистиллированной воде.
Патологический материал заливается в соотношении 1:1, вязкая мокрота 1:2, 1:3. В случае использования консерванта допускается более длительное хранение патологического материала (до 2-3 суток в условиях холодильника).
Материал доставляется в лабораторию в стерильной, хорошо закрытой посуде.
Для повышения результативности культурального метода рекомендуют посев осуществлять одновременно на две-три различные по составу питательные среды, чаще на среду Левенштейна-Йенсена и на среду Финна II. Посевы просматриваются каждые 7 дней, рост МТ появляется на 3-6 неделе. Большинство посевов дает рост МТ в течение 2-х месяцев. Однако, отдельные штаммы растут до 90 дней, поэтому необходимо инкубировать посевы до 3-х месяцев. При отсутствии роста к этому времени посев считается отрицательным.
5. Опишите алгоритм микробиологического исследования в этом случае.
В настоящее время БАЛ чаще проводится с использованием фибробронхоскопа, чаще на уровне сегментарных или субсегментарных бронхов. Через канал бронхоскопа вводят порционно 100-150 мл. теплого стерильного физиологического раствора (37˚С). Через несколько минут аспирируют содержимое бронхов в отдельную стерильную емкость (БАС).
Аспирируется обычно 40-60% от введенного количества. Подсчет общего количества клеточных элементов проводят в камере Фукса – Розенталя.
После центрифугирования, приготовления мазков из осадка и окраски по РайтуРомановскому, Романовскому-Гимзе, посчитывают клеточный состав: альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы и эозинофилы.
Общее количество клеток в БАС варьирует в пределах 0,055-0,083 х 106 /мл. Жизнеспособность альвеолярных макрофагов составляет в норме 63,6+-5,6%. ЦитограммаБАС у здоровых лиц в среднем представлена: альвеолярные макрофаги – 85-98%, лимфоциты – 7-12%, нейтрофилы – 1%.
По Voisin (1975) у некурящих здоровых лиц в БАС содержится в среднем: альвеолярных макрофагов – 93±5%, лимфоцитов – 7±1%, нейтрофилов, эозинофилов – менее1%.
Также проводят биологическую пробу на морских свинках, серологические методы (выявление АТ в РНГА, ИФА), аллергодиагностику(в данном случае-диаскинтест)