9. Лечение острого мастита

9.1 Лечебная тактика

Начинают лечение при появлении первых жалоб (боли и отёк молочной железы).

Амбулаторное лечение возможно при серозном мастите (лактостазе).

Стационарное лечение в хирургическом отделении показано в остальных случаях.

Консервативное лечение является основным при серозном и инфильтративном мастите; в остальных случаях оно сочетается с операцией.

Оперативное лечение показано при деструктивных формах мастита.

При отсутствии положительной динамики на фоне полноценного консервативного лечения в течение 24-48 ч показанное оперативное лечение.

9.2 Консервативное лечение

9.2.1 Основной компонент – антибиотикотерапия, вначале эмпирическая, а после получения результатов бактериологического исследования – селективная.

Препаратами выбора являются цефалоспорины:

при стафилококковой инфекции – I поколения (цефазолин),

при ассоциации стафилококка с эшерихиями, клебсиеллами или протеем – II поколения (цефуроксим, цефотетан, цефокситин, цефамандол);

при присоединении вторичной инфекции – III (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефотеразон/сульбактам) и IV поколений (цефепим, цефпиром).

9.2.2 Иммобилизация молочной железы.

9.2.3 Сцеживание молока с помощью молокоотсоса (предпочтительнее) или вручную каждые 3-4 ч, вначале из здоровой железы, а потом из больной.

Для улучшения выделения молока за 5 мин. до начала сцеживания вводят 0,5 мл окситоциназы, а за 20 мин внутримышечно вводят 2,0 мл 2 % раствора папаверина или но-шпы (препараты можно вводить до 3 раза в сутки через равные промежутки времени).

9.2.4 Прерывание лактации

Показания:

• тяжелое течение заболевания,

• гангренозный или тотальный флегмонозный мастит,

• наличие осложнений (сепсис и др.),

• двусторонний мастит;

• рецидив заболевания;

• если кормление ребёнка молоком матери после её выздоровления невозможно.

Методика:

С помощью ингибиторов секреции пролактина

Карбеголин (достинекс, США) применяют.

Бромокриптин (парлодел, Швейцария) применяют.

Предостережение:

1. Прерывание лактации проводят только после ликвидации лактостаза.

2. Прерывание лактации путём тугого бинтования молочных желез противопоказано (после бинтования продукция молока некоторое время продолжается и приводит к лактостазу, который в сочетании с нарушением кровообращения в молочной железе ведёт к развитию тяжелых деструктивных форм мастита).

3. Сцеживание молока усиливает секрецию пролактина, однако резкое его прекращение может вызвать рецидив лактостаза.

9.2.5 Ретромаммарная новокаиновая (0,25 % раствором) блокада (при отсутствии противопоказаний к применению новокаина) в комплексе с антибиотиками широкого спектра действия в половинной суточной дозе – 1 раз в сутки на протяжении 2-3 суток.

Техника:

Положение больной – лежа на спине на операционном или перевязочном столе.

Молочную железу смещают рукой вперед и кверху.

Кожу в зоне переходной складки обрабатывают антисептиком и инфильтрируют 0,25 % раствором новокаина («лимонная корочка»).

Параллельно грудной клетке вводят длинную иглу под заднюю фасцию молочной железы в жировую клетчатку, в зону проекции ареолы.

Шприцом через эту иглу вводят 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина с антибиотиками, контролируя при этом положение иглы в ретромаммарном пространстве по следующим признакам:

• острый конец иглы остается неподвижным;

• при введении раствора нет инфильтрации ткани молочной железы;

• молочная железа равномерно поднимается раствором, заполняющим ретромаммарное пространство.

После блокады боль утихает; молоко сцеживают через 20-30 мин. после блокады.

9.2.6 Спиртовые (40-50°C) компрессы на молочную железу – 1-2 раза в сутки.

9.2.7 Физиотерапевтическое лечение (ультрафиолетовое облучение, соллюкс, УВЧ-терапия и др.) – рекомендуется при положительной динамике через 1-2 суток после начала консервативного лечения.

9.2.8 Пероральная регидратация (в самом простом варианте – обильный приём питьевой воды, отвара шиповника, чая); в отдельных случаях – дополнительно внутривенные инфузии кристаллоидов в объёме до 30-40 мл/кг·сут.

9.2.9 Полноценное питание легкоусвояемых продуктов при использовании щадящих методов кулинарной обработки (варка, приготовление на пару).

9.2.10 По соответствующим показаниям – комплексные поливитаминные препараты (в самом простом варианте – аскорбиновая кислота или аскорутин в терапевтических дозах).

9.2.11 Симптоматическое лечение (по соответствующим показаниям): антигистаминные препараты, антипиретики, аналгетики.

9.3 Оперативное лечение

Этапы операции:

Доступ к гнойному очагу.

Хирургическая обработка гнойного очага.

Дренирование гнойного очага.

Закрытие раны.

Обезболивание

Методом выбора является внутривенный наркоз при сохранённом самостоятельном дыхании.

В тяжёлых случаях показан интубационный наркоз с искусственной вентиляцией лёгких.

Выполнение операции под местной инфильтрационной анестезией по А. В. Вишневскому должно быть исключением; этот вид обезболивания показан только при небольших подкожных абсцессах и фурункулах молочной железы.

Основной оперативный приём

В настоящее время применяются три вида операций при остром мастите:

Вскрытие гнойника (открытый метод ведения первично гнойной раны).

Радикальная операция при гнойно-воспалительном процессе мягких тканей (полузакрытый метод ведения первично гнойной раны).

Мастэктомия.

Вскрытие гнойника, как правило, применяется при раннем обращении больной за медицинской помощью и в случае крайней тяжести состояния, преимущественно при абсцессе, реже флегмоне, молочной железы, а также когда радикальная операция противопоказана или её выполнение невозможно.

Разрез выполняется через условную середину гнойника (если гнойник расположен в верхнем и нижнем квадрантах молочной железы, разрез можно делать в нижнем квадранте), но с учётом его локализации и необходимости сохранения функции и внешнего вида молочной железы: радиальный (в большинстве случаев), параареолярный (дугообразный), по нижнему краю молочной железы при ретромаммарной локализации гнойника (по Барденгаеру). Радиальный разрез делают не доходя на 2-3 см до ареолы соска, длиной 7-10 см.

Гной эвакуируют с помощью отсоса.

Далее выполняют пальцевую ревизию полости гнойника, одновременно разделяя имеющиеся тяжи и перемычки так, чтобы не осталось плохо дренируемых полостей или не диагностированных гнойных карманов. Если из выполненного разреза не удаётся полноценно дренировать все карманы, то следует сделать второй радиальный разрез – контрапертуру. Некротизированные ткани иссекают.

После вскрытия гнойника и удаления гноя полость тщательно промывают раствором антисептика – до тех пор, пока промывные воды не станут прозрачными (окрашивание их, преимущественно геморрагическое, критерием не является). Выбор антисептика не является принципиальным, так как используется преимущественно механическая составляющая процесса. Чаще всего это раствор фурацилина (1:5000) и/или 3 % водный раствор перекиси водорода.

Дренирование выполняют через рану и контраппертуру перчаточным, трубочным или перчаточно-трубочным дренажом. Применение марлевого дренажа нерационально. Показанием к тампонаде полости является кровотечение, которое не может быть остановлено лигированием или коагуляцией сосуда.

Сверху на рану накладывают повязки с гидрофильными мазями «Левосин» или «Левомеколь».

Радикальная операция при гнойно-воспалительном процессе мягких тканей состоит в полном иссечении гнойника в пределах здоровых тканей, установке в ране трубочного дренажа, проведенного через контраппертуры, и наложения первичных швов на рану. Основным показанием к применению этого метода является гнойный очаг в пределах одного квадранта молочной железы

Наложение первичных швов противопоказано при наличии анаэробной инфекции и большой дефект кожи, когда сблизить края раны без натяжения невозможно.

Мастэктомия – полное удаление молочной железы, показана при флегмонозном и гангренозном тотальном маститах, угрожающих жизни больной.