10. Осложнения острого мастита

Осложнения острого мастита могут быть обусловлены:

• основным процессом;

• методами его лечения (консервативными и оперативными);

• реже, методами диагностики (пункция).

Осложнения, обусловленные основным заболеванием:

прогрессирование гнойно-деструктивного процесса – развитием флегмоны с распространение в клетчаточные пространства грудной клетки;

прогрессирование токсикоза с развитием эндотоксического шока;

генерализация воспалительного процесса – сепсис (5 % случаев);

местный рецидив гнойно-деструктивного процесса (6-23 % случаев);

затяжное, гипореактивное течение гнойно-деструктивного процесса;

молочный свищ (5-7 % случаев);

грубая рубцовая деформация молочной железы;

формирование келоидного рубца;

нарушение лактации (изменения качественного состава молока, наличие в нём патогенной микрофлоры);

Осложнения, обусловленные операцией:

кровотечение из раны или по дренажу;

формирование гематомы в полости гнойника;

молочный свищ (чаще при применении дренажно-промывной системы и первичных швов на рану);

нагноение раны (кожи и подкожной клетчатки) при первичном шве её;

Летальность при гнойном мастите достигает 1 %.

11. Профилактика лактостаза и мастита

Для профилактики маститов применяются следующие методы:

1. Медицинское наблюдение за:

всеми первородящими;

женщинами с патологией беременности или родов;

женщинами, имеющими анатомические изменения молочных желез;

2. Не применять тугое бинтование молочных желез для прерывания лактации.

3. Носить лифчик из хлопчатобумажной ткани (синтетическое белье раздражает соски и может привести к образованию трещин).

4. Лифчик должен хорошо поддерживать молочную железу снизу, но не сдавливать её.

5. Рекомендуется раннее прикладывание новорожденного к груди (в первые 30 мин. после рождения), которое активизирует выделение в кровь пролактина и стимулирует образование молока.

6. Применение циркулярного душа на молочную железу за 20 минут до кормления с целью активизации кровообращения в ней.

7. Выполнять подготовку молочных желез к вскармливанию ребенка.

8. Соблюдать технологию сцеживания молока (ручной метод наиболее эффективен в плане профилактики лактостаза). Особое внимание следует уделять сцеживанию молока из внешних квадрантов железы, где чаще возникают лактостаз и гнойное воспаление.

9. Соблюдать технику грудного выкармливания ребёнка.

10. Санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия:

Систематическое выявление и санация носителей патогенного стафилококка среди беременных и медицинского персонала.

Плановая активная иммунизация беременных стафилококковым анатоксином в женских консультациях.

Соблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил родильных стационаров.

Срочная изоляция выявленных больных с послеродовым маститом в отдельные палаты.

Соблюдение личной гигиены родильницы.

Санитарно-просветительная работа.

Мастопатия, доброкачественные опухоли молочной железы

Мастопатия

Мастопатия (правильнее фиброзно-кистозная болезнь) – доброкачественное заболевание молочных желез, которое характеризуется нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы, обусловленными дисгормональными изменениями в организме.

Синонимы: дисгормональные заболевания молочных желез, фиброаденоматоз. Последний термин следует отличать от доброкачественной опухоли молочной железы – фиброаденомы.

Этиология мастопатий

Склонность молочных желез к развитию патологических дисгормональных процессов определяется динамической нестабильностью их морфо-функционального состояния, связанного с высокой чувствительностью к разным гормональным влияниям и циклическим характером изменений в органах репродуктивной системы.

Основной причиной возникновения дисгормональных дисплазий молочных желез является нарушение баланса эстрогенов и прогестерона, в результате чего развивается относительная, а позднее и абсолютная гиперэстрогенемия. Различные гинекологические и экстрагенитальные заболевания также могут содействовать этому процессу.

Общепризнано, что рак молочной железы (РМЖ) на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез развивается в 3-5 раз чаще. Однако мастопатия не является облигатным предраком и не все формы доброкачественных дисплазий можно рассматривать как факультативный предрак. Если одни из них довольно редко переходят в злокачественные новообразования (аденома, фиброаденома), то другие, например, узловые формы с пролиферацией эпителия, могут в 30-40 раз повышать риск возникновения карцином, а отдельные типы опухолей (листовидная фиброаденома) могут трансформироваться в саркому.

Классификация

Клиническая классификация дисгормональных дисплазий (мастопатий) [Методические рекомендации МЗ РСФСР (1985 г.)]

1. Диффузная мастопатия.

диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз).

диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента (фиброаденоматоз).

диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента.

смешанная форма диффузной мастопатии (фиброзно-кистозная мастопатия).

2. Узловая мастопатия.

3. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы:

аденома;

фиброаденома;

внутрипротоковая папиллома;

киста.

4. Особые формы: листовидная (филлоидная) опухоль и др.

Диффузная мастопатия

Диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз) – состояние, переходное между нормой и патологией, морфологическим субстратом которого является гиперплазия железистых долек, венозный застой и отечность стромы. Болеют чаще молодые нерожавшие женщины (до 22-25 лет). Основными жалобами является наличие более или менее выраженной боли¹, отека и уплотнений в одной или обеих молочных железах, которые усиливаются через несколько дней до начала менструации.

Аденоматоз склонен к спонтанному обратному развитию в случае наступления беременности и лактации. При неблагоприятных условиях возможен переход в следующую стадию – развитие диффузного фиброаденоматоза или в мелкокистозную форму диффузной кистозной мастопатии.

Диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента (диффузный фиброаденоматоз). Заболевания встречается преимущественно у женщин 21-35 лет. Болевой синдром при этой форме мастопатии, как правило, выражен умеренно.

В анамнезе более чем у 60 % пациенток отмечается более позднее наступление менархе (после 15-16 лет), нарушение менструального цикла, олигоменорея при коротком цикле (18-21 день) или с увеличением интервала (35 и более дней); периодическая аменорея при стрессовых состояниях. Мастопатия у этих больных часто сочетается с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, дисфункциональными маточными кровотечениями, бесплодием. В анамнезе могут быть указания на большое количество искусственных абортов.

Диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента (мелкокистозное заболевание молочных желез, болезнь Реклю). Заболевания чаще всего встречается у пациенток пониженного питания в возрасте до 25 лет. Среди заболевших большое количество не живет половой жизнью или страдает бесплодием. Эта патология склонна к спонтанному обратному развитию при наступлении беременности и кормлении грудью. Характерные боли распирающего характера, уплотнение в молочных железах, возникающие за 8-10 дней до начала менструации, синдром предменструального напряжения с выраженными вегето-сосудистыми проявлениями. После начала менструации болезненность уменьшается или исчезает, однако полного размягчения желез не наступает.

Смешанная форма диффузной мастопатии (диффузная фиброзно-кистозная мастопатия) – патология, которая часто встречается в клинической практике. Болеют, как правило, рожавшие и кормившие грудью женщины старше 30 лет. Для клиники заболевания характерен болевой синдром с иррадиацией в плечо, шею, руку, ощущение распирания в молочных железах, которое возникает в предменструальный период; наличие разного размера уплотнений в одной или обеих железах. Частым симптомом являются молозивные или зеленоватые выделения из сосков.

Дополнительные методы исследования, которые должны быть выполнены больным с мастопатиями изложены в разделе «Рак молочной железы».

Узловая мастопатия

Эта форма мастопатии чаще встречается у пациенток в возрасте от 35 до 50 лет. Возникает она, как правило, на фоне диффузных изменений и рассматривается как следующая стадия развития заболевания. Морфологическая картина при этой форме дисгормональной гиперплазии настолько же разная, как и сложная. При ней могут преобладать процессы гиперплазии железистых долек, кистообразования, фиброза, пролиферации клеточных элементов, выстилающих кисты и протоки. Морфологические изменения в узлах выражены более резко, чем при диффузной мастопатии. При выявлении в очагах пролиферации и атипии эпителия, эта форма мастопатии рассматривается как предрак.

Клиническая картина характеризуется появлением в одной или обеих молочных железах на фоне диффузной мастопатии одного или нескольких очагов уплотнения неправильной формы с довольно четкими границами. Узловые образования обычно менее болезненны, чем диффузные пролифераты, поверхность их может быть зернистой, дольчатой, иногда гладкой, что свидетельствует о наличии кист. Узловые уплотнения более четко определяются при клиническом обследовании больных в положении стоя. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига). Кожные симптомы отрицательны. Для пальпаторной картины узловой мастопатии характерно отсутствие существенных изменений в связи с менструальным циклом.

На маммограмме узловая форма мастопатии характеризуется наличием на фоне диффузных изменений одиночного или множественного уплотнения с неровными, нечеткими контурами, без резких границ. Перестройки структурного рисунка железы при этом не наблюдается. Мастопатические узлы, в отличие от рака имеют неоднородную структуру. С целью дифференцирования раковой опухоли от узловой мастопатии используют повторные исследования до и после менструации. После менструации форма, размеры и консистенция раковых узлов остаются неизменными. Мастопатические узлы уменьшаются и разделяются на отдельные фрагменты.

Дополнительные методы исследования, которые должны быть выполнены больным с мастопатиями изложены в разделе «Рак молочной железы».

Доброкачественные опухоли молочной железы

Аденома (от греческого aden – железа) – зрелая доброкачественная опухоль из железистого эпителия.

Растет экспансивно. Иногда в опухоли оказываются кисты, в этих случаях говорят о цистаденоме.

По соотношению паренхимы и стромы аденомы делят на:

простая аденома – паренхима преобладает над стромой;

фиброаденома – приблизительно равное соотношение паренхимы и стромы;

аденофиброма – выраженное преобладание стромы, напоминает по строению фиброму.

Простые тубулярные аденомы в молочной железе встречаются редко. Клинически их сложно отличить от фиброаденомы. Представляют собой узел округлой или овальной формы, мягко-эластической консистенции, с четкими контурами, гладкой поверхностью, хорошо подвижные. Аденомы встречаются преимущественно у молодых женщин, часто появляются или заметно увеличиваются во время беременности. Опухоль плохо дифференцируется при маммографии. УЗИ, аспирационная или трепан-биопсия позволяют уточнить диагноз.

Фиброаденома является основной морфолигической формой и встречается чаще всего. Болеют, как правило, молодые женщины до 30 лет, иногда – девушки 16-18 лет. Нередко фиброаденомы развиваются на фоне аденоза или диффузного фиброаденоматоза.

Для клиники заболевания характерны жалобы на наличие плотной безболезненной опухоли в молочной железе, выявление которой часто вызывает у пациенток сильное беспокойство, бессонницу и канцерофобию.

По гистологическому строению опухоль является тубулярной фиброаденомой. В зависимости от диаметра протоков, образующих опухоль, различают периканаликулярную и интраканаликулярную фиброаденому.

Периканаликулярная фиброаденома характеризуется концентрическим разрастанием соединительной ткани вокруг базальной мембраны протоков. Просвет протоков сужен, но сохраненный.

Интраканаликулярная фиброаденома характеризуется удлинением железистых протоков, пролабированием в их просвет пучков коллагеновых волокон, вследствие чего просвет протока становится суженным.

Фиброаденомы малигнизируются всего в 0,5-1,5 % случаев; при этом обычно выявляется рак in situ.

Пальпаторно фиброаденома определяется как округлой формы плотное, безболезненное образование, с гладкой (изредка бугристой) поверхностью, не связанное с кожей, легко смещается относительно окружающих тканей – симптом «плавания» опухоли по железе. Ни при каком другом заболевании молочной железы этого симптома выявить не удаётся. Характерны положительные симптомы Кенига и ладони (в горизонтальном положении и при пальпации ладонью узел не исчезает).

Листовидная (филлоидная) опухоль (филлоидная фиброаденома, цистофибросаркома) – редкая опухоль, которая встречается чаще у женщин в возрасте 40-50 лет, характеризующаяся быстрым ростом.

При пальпации представляет собой округлой или овальной формы опухоль с чёткими контурами, гладкой или полициклической поверхностью, плотно-эластической или неоднородной консистенции, при которой плотные участки чередуются с очагами размягчения (в них определяется симптом флюктуации).

Внутрипротоковая папиллома – это небольшая (обычно до 1 см) зрелая доброкачественная папиллярная опухоль, возникающая в протоке молочной железы. В литературе встречается также под названиями «кровоточащая молочная железа», болезнь Минца.

Основной жалобой больных является наличие кровянистых, бурых или зеленовато-бурых выделений из сосков. Это объясняется тем, что поверхностно расположенные папилломатозные разрастания легко травмируются при сдавлении и молочных желез. При этом происходит разрушение или отрыв сосочковых разрастаний и микрокровотечения, нередко на этом фоне развивается воспалительный процесс. Количество выделенной крови разное. Иногда она выделяется непроизвольно каплями или даже струйно, в других случаях – лишь при нажатии на железу. Много женщин жалуются на боли в молочной железе в предменструальный период, что, вероятно, обусловлено скоплением секрета в кистозно измененных протоках.

Если папиллома расположена в большом протоке, непосредственно за соском или ареолой, то при тщательной пальпации молочной железы в области ареолы можно определить уплотнение в виде тяжа или округлого образования мягко-эластической консистенции. При нажатии на него появляются кровянистые капельки только из одного устья выводного протока на соске.

Наиболее информативным методом диагностики внутрипротоковых папиллом является дуктография. Абсолютно обязательно выполнение цитологического исследования выделений из сосков.

Киста молочной железы не является самостоятельной нозологической единицей, а выступает как проявление диффузной или узловой фиброзно-кистозной мастопатии. Однако большие солитарные кисты имеют характерную клиническую картину.

Пациентки предъявляют жалобы на образование в молочной железе, которое постепенно увеличивается в размерах на протяжении месяцев или даже лет, или внезапно. Боль при кистах, как правило, слабо выражена или отсутствует. В тех случаях, когда кисты достигают значительной величины и давление внутри них повышается, могут появляться болевые ощущения.

При пальпации на фоне проявлений диффузной фиброзно-кистозной мастопатии выявляются округлой формы малоболезненные образования с гладкой или неровной поверхностью. Консистенция кисты может быть разной и зависит от внутрипротокового давления. Кисты могут быть мягкими, тогда в них легко выявляется флюктуация, но чаще они имеют плотно-эластическую консистенцию.

Неинфицированные кисты могут быть подвижными относительно окружающих тканей, напоминая тем самым фиброаденому.

Дополнительные методы исследования, которые должны быть выполнены больным с доброкачественными опухолями молочной железы изложены в разделе «Рак молочной железы».

Принципы лечения мастопатий

Выбор лечебной тактики при мастопатиях и доброкачественных опухолях состоит в следующем: диффузные формы мастопатий лечат консервативно, а узловые формы, кисты и доброкачественные опухоли подлежат оперативному лечению.

Лечение диффузной мастопатии

Консервативное лечение включает следующие направления:

восстановить функции желез внутренней секреции,

устранить заболевания женских половых органов,

симптоматическое.

Эти задачи решаются немедикаментозными и медикаментозными методами.

Немедикаментозное лечение

• Нормализация половой и репродуктивной функции; при рождении ребёнка кормить его грудью не менее года.

• Диета должна быть направлена на нормализацию функции печени, кишечника, устранение метаболического и гормонального дисбаланса.

Следует включать в рацион:

продукты, содержащие растительную клетчатку (зелень, хлеб грубого помола);

фрукты и овощи (плоды цитрусовых, шиповник, морковь, капуста, изюм, курага);

рыбу, морепродукты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды, йод.

Рекомендуется употребление витаминно-минеральных пищевых добавок.

• Режим физической активности должен способствовать нормализации метаболизма, преодолению стрессовых ситуаций, улучшению психоэмоционального состояния.

• Необходимо ограничить влияние вредных физических факторов; избегать продолжительного пребывания на солнце, ограничивать посещение солярия; подобрать бюстгальтер соответственно форме и размеру молочных желез.

Медикаментозное лечение

При мастопатиях показано назначение витаминов: А, Е, В₁, В₂, В₆, С в обычных терапевтических дозах.

Нестероидные противовоспалительные средства могут назначаться с целью торможения синтеза простагландинов.

Гепатопротекторы (расторопша пятнистая, гептрал, гепастерил, эссенциале, липофен) содействуют нормализации метаболических процессов и структурно-функциональной целостности клеточных мембран гепатоцитов, что способствует активизация обмена половых стероидных гормонов.

Психотропные препараты, как правило, из группы растительных седативных препаратов (настойка валерьяны, экстракт пасифлоры, корвалол, валокордин, ново-пассит, микстура Кватера) применяются при наличии стресса, неглубокой депрессии, эмоциональной напряженности, тревоги. При более выраженной симптоматиче назначают препараты из группы транквилизаторов (триоксазин, эуноктин (радедорм). Лечения проводят короткими курсами.

Фитотерапевтические средства наиболее эффективны у молодых женщин при аденозе, диффузной кистозной мастопатии – сборы трав, обладающих противовоспалительным, болеутоляющим, седативным, иммуностимулирующим, гепатопротекторным и спазмолитическим эффектом (валерьяновый корень, шиповник, кукурузные рыльца, череду, бессмертник).

При нагрубании и болях в молочных железах во второй фазе цикла целесообразно применение мочегонных средств: березовые почки, листья брусники, которые добавляются к указанному сбору трав.

Комбинированные фитотерапевтические средства: мастодинон, кламин, климадинон.

Для купирования болевого синдрома применяют димексид, имеющий выраженное обезболивающее, противовоспалительное, антимикробное и противовирусное действие, глубоко проникающий через неповрежденную кожу и слизистые оболочки, что позволяет транспортировать растворенные в нём лекарственные вещества.

При сильных болях применяют электрофорез с раствором новокаина и йодида калия, ретромаммарные новокаиновые блокады.

Больным в возрасте до 40 лет показан 0,25 % водный раствор йодида калия внутрь по 10 мл 1 раз в день после еды в течение межменструального периода на протяжении 1 года.

Сыворотка антиретикулярная цитотоксическая представляет собой нативную сыворотку из крови лошадей, гипериммунизированных антигеном, изготовленным из клеток селезенки и костного мозга человека; содержит антитела к клеткам мезенхимального происхождения; способствует восстановлению иммунологической реактивности, соотношению эпителиальной и соединительной ткани, проявляет антипролиферативную активность, стимулирует процессы клеточного метаболизма, регенерации.

Гормональная терапия должна применяться соответственно выявленным изменениям гормонального профиля больных.

Гестагены подавляют гонадотропную функцию гипофиза, имеют антиэстрогенный эффект, уменьшая влияние эстрогенов на ткани молочной железы. Чаще всего используется прогестерон – гормон жёлтого тела и его аналоги и производные (утрожестан, прегнин, норколут, провера и др.).

Сочетание эстрогенов и прогестинов (эстроген-гестагенные синтетические препараты – оральные контрацептивы – монофазные комбинированные низкодозовые с относительно высоким содержимым гестагенного компонента) подавляет стероидогенез в яичниках, модулируют ановуляторные циклы с низким уровнем гонадотропинов, что нивелирует пики выброса яичниковых гормонов.

Антиэстрогенные препараты (тамоксифен, торемифен) конкурентно блокируют эстрогеновые рецепторы в тканях-мишенях, в том числе – гипофиза и молочной железы, не позволяя эстрогенам связываться с клеточными рецепторами и тем самым снижая их биологическую активность, тормозят рост и вызывают регрессию эстрогензависимых опухолей.

Андрогены (метилтестостерон, тестобромлецит) – антагонисты эстрогенов, проявляют антипролиферативное действие на органы-мишени.

Блокаторы гипофизарных гормонов (неместран, даназол, бромокриптин, достинекс, норпролак) – препараты разного происхождения, которые имеют тормозящее влияние на синтез и/или секрецию гормонов аденогипофиза.

Женщинам старше 40 лет в течение нескольких межменструальных периодов назначают андрогены – метилгестостерон или метиландростендиол по 20-30 мг ежедневно, 5 % раствор тестостерона пропионата по 25 мг через день внутримышечно (при повторном лечении андрогены рекомендуют во второй половине менструального цикла).

При недостаточности функции желтого тела во второй половине менструального цикла применяют 1 % раствор прогестерона по 10 мг.

Лечение узловой мастопатии

Как правило, комплексное – операция с последующим консервативным лечением.

Хирургическое лечение должно проводится только в лечебном учреждении, имеющем возможность:

выполнить квалифицированное экспресс-гистологическое исследование;

при необходимости, выполнить радикальную мастэктомию.

Основная операция – секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием препарата.

Показания к операции:

опасность возможной диагностической ошибки.

Далее необходимо провести весь комплекс терапевтических мероприятий, как при соответствующей форме диффузной мастопатии.

Лечение доброкачественных опухолей молочной железы

Основной метод лечения – секторальная резекция молочной железы с последующим гистологическим исследованием препарата и диспансерным наблюдением.

Однако при некоторых видах патологии (фиброаденома, киста молочной железы), имеющих крайне низкую частоту малигнезации, выполняют более щадящую операцию – энуклеацию (вылущивание), также с последующим гистологическим исследованием препарата и диспансерным наблюдением.

Наоборот, при листовидной (филлоидной) опухоле показана широкая секторальная резекция или квадрантэктомия молочной железы, а при значительных размерах опухоли – ампутация молочной железы, так как возможны рецидивы пухоли.

При рецидивах опухолей, особенно листовидной, как правило, показана ампутация молочной железы.

При однокамерных солитарных кистах молочной железы, особенно небольших размеров, без признаков пролиферации внутрикистозного эпителия по данным морфологического исследования, допустимо пункционное лечение с аспирацией содержимого кисты или с одновременным введением в полость воздуха или склерозирующих веществ (96 % этилового спирта, синтетических клеевых композиций).

Противопоказаниями к применению этого метода являются признаки пролиферации и атипии эпителия кист, многокамерная киста, поликистоз молочных желез, лечение по поводу РМЖ в анамнезе, ранее выявленная при эксцизионной или аспирационной биопсии атипичная пролиферация эпителия.

Во всех случаях операций на молочной железе абсолютно показано гистологическое исследование, как правило, вначале в режиме экспресс-метода, а потом полного гистологического исследования.

Операции выполняют также при развитии осложнений упомянутых заболеваний (нагноение).

Эксцизионная биопсия в объеме секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием показана в следующих случаях:

наличие пролиферации или атипичной пролиферации эпителия без явных признаков малигнизации;

выявление в полости кисты внутрипротоковой папилломы с пролиферацией эпителия;

кисты с тенденцией к увеличению и накоплению жидкости после трех аспираций;

выявление кисты у женщины, которая лечилась по поводу РМЖ, или у которой ранее при биопсии выявлялась атипичная пролиферация эпителия.

При гистологически доказанном доброкачественном характере процесса эксцизионная биопсия является одновременно и лечебной мерой.

Техника проведения врачебных диагностических и лечебных манипуляций

Техника выполнения дуктографии

1. Молочную железу массируют для удаления секрета.

2. Во внешнее отверстие протока, из которого появилось выделение, через специальную затупленную иглу вводят до 0,5 мл водорастворимого контрастного вещества (уротраст, верографин)

3. Делают снимки в двух проекциях с внешней компрессией органа для лучшего распределения контраста.

Техника выполнения пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии

1. Обработать место пункции спиртом.

2. Фиксировать образование двумя пальцами.

3. Ввести иглу в образование, обращая внимание на его консистенцию (твердая, мягкая, эластичная, плотная), наличие характерного «хруста» при кальцификации опухоли.

4. Создавая разрежение в шприце поршнем, выполнить аспирацию, продвигая иглу в разных направлениях через ткань образования для получения материала из разных участков.

5. Перед удалением иглы из образования, отпустить поршень шприца, чтобы он вернулся в нейтральное положение.

6. Удалить шприц с иглой и закрыть место пункции марлевым шариком.

7. Снять иглу со шприца.

8. Наполнить шприц воздухом.

9. Снова надеть иглу на шприц, выдавить из неё материал на предметное стекло.

10. Сделать мазок, распределив материал по предметному стеклу, надавливая вторым стеклом, и направить препарат в цитологическую лабораторию.

Техника выполнения аспирационного лечения кисты молочной железы

Анестезия: местная инфильтрационная новокаином.

1. Под контролем УЗИ кисту пунктируют иглой (толщина иглы зависит от характера содержимого).

2. Проводят аспирацию содержимого кисты.

3. В полость кисты вводят воздух в объёме, равном объёму аспирата или склерозирующую жидкость – 96°C этиловый спирт (1/5 от объема аспирата) или клеевую синтетическую композицию.

После лечения необходимо осуществлять УЗИ-контроль эффективности манипуляции, динамики облитерации и рубцевания стенок кисты.

Рак молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) – это злокачественная опухоль из клеток железистого эпителия или эпителия протоков молочной железы.

Среди заболеваний молочных желез РМЖ составляет близко 2 %.

Этиология

В настоящее время не установлена. На основании того, что это заболевание значительно чаще встречается у женщин, по сравнению с мужчинами, выявляется связь с половой жизнью, временем наступления первой беременности, количеством родов, искусственным прерыванием беременности, применением гормональных и химических контрацептивов, особенностью лактации, сформулирована гипотеза о ведущем значении эндокринных нарушений.

У человека роль вируса в этиологии РМЖ не доказана.

К факторам риска развития РМЖ относят эндогенные или экзогенные воздействия на организм женщины, которые в той или иной мере способствуют развитию заболевания. Особое внимание уделяют следующим факторам риска.

Возраст. Показатель заболеваемости РМЖ возрастает у женщин после 40 лет и постепенно снижается после 74 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-60 лет. До 30 лет это заболевание встречается крайне редко. Однако в последнее время отмечена тенденция роста заболеваемости и в молодом возрасте.

Гормональные факторы. Среди гормональных факторов огромное значение имеют: раннее начало месячных (менархе) – до 12 лет и позднее наступление менопаузы – после 54 лет; отсутствие беременности в течение жизни; прерывание беременностей; нерегулярная половая жизнь и отсутствие удовлетворения от нее. Отмечен повышенный риск развития РМЖ у поздних (после 35 лет) первородящих женщин.

Наследственность. Из наследственных факторов значение имеет наследование мутантных суппрессивных генов BRCA1 и BRCA2. Около 10 % случаев развития РМЖ имеет наследственную природу. Более высоким риском заболеть обладают те женщины, которые имеют кровных родственников, болевших другими онкологическими заболеваниями (рак толстой кишки, яичников, матки, желудка и легких).

Вредные факторы окружающей среды. Среди вредных факторов окружающей среды особенно выделяют воздействие ионизирующей радиации, электромагнитного поля, злоупотребление алкоголем, курение, травмы молочных желез.

Питание. Повышенное употребление жиров и белков способствует развитию РМЖ, в то время как употребление пищи, богатой клетчаткой, витаминами, морепродуктами, может способствовать профилактике данного заболевания.

Наличие дисгормональных пролиферативных заболеваний, а также доброкачественных опухолей молочных желез (фиброаденом, аденом, внутрипротоковых папиллом) также относят к факторам, способствующим развитию РМЖ.

Следовательно, РМЖ развивается под влиянием комплекса факторов: наследственной предрасположенности и конституциональных особенностей женщины, способа жизни и вредных воздействий окружающей среды.

Канцерогенез в молочной железе представлен теми изменениями, которые приводят к образованию диффузной и локализованной гиперплазии грудных желез, известных в клинике как «мастопатия» или «фиброаденоматоз».

Классификация

Международная TNM-классификация

Международная TNM-классификация рака груди (6-е издание) выделяет восемь групп классификационных признаков:

анатомическое расположение опухоли,

размер опухоли,

объём поражения регионаргных лимфатических узлов,

наличие отдаленных метастазов,

стадия опухоли (суммарный показатель размера опухоли и объёма метастатического поражения),

клеточный тип опухоли,

гистопатологический уровень дифференцировки клеток опухоли,

тип экспрессируемых специфических рецепторов опухоли.

Местоположение опухоли в большинстве случаев либо в районе ареолы и соска, либо в верхне-наружной части молочной железы. В сумме такое местоположение опухоли составляет не менее 70 % случаев.

Статистические шифры для обозначения этих зон:

сосок (С50.0),

центральная зона или зона ареолы (С50.1),

верхне-внутренний квадрант (С50.2) ,

нижне-внутренний квадрант (С50.3),

верхне-наружный квадрант (С50.4),

нижне-наружный квадрант (С50.5),

подмышечная часть (С50.6).

Размер первичной опухоли (Т) оценивают в соответствии со схемой:

ТХ – первичная опухоль не может быть оценена;

Т0 – нет признаков первичной опухоли;

Тis – карцинома in situ:

Тis (DCIS) – интрадуктальная карцинома in situ.

Тis (LCIS) – лобулярная карцинома in situ.

Тis (Paget) – болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.

Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.

Т1 – опухоль размером не более 2 см в любом направлении;

Т1mic – микроинвазия – прорастание рака за базальную мембрану с участками не более 0,1 см в наибольшем измерении;

Т1а – более 0,1 см, но менее 0,5 см в наибольшем измерении;

Т1b – более 0,5 см, но менее 1 см в наибольшем измерении;

Т1c – более 1 см, но менее 2 см в наибольшем измерении;

Т2 – опухоль более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении;

Т3 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении;

Т4 – опухоль любого размера, прорастающая грудную стенку и кожу;

Т4а – прорастание грудной стенки;

Т4b – отёк (включая симптом апельсиновой корки) или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже железы;

Т4с – 4а и 4b;

Т4d – воспалительная карцинома.

Примечание. Воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрица-тельна или нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации используется категория pTx, а при клинической – T4d. При оценке категории pT определяется инвазивный компо-нент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к T4b и T4d, могут оцениваться как T1,T2 и T3, не влияя на классификацию.

Метастазы в регионарные лимфоузлы (N) оцениваются по следующей схеме:

NX – лимфоузлы не могут быть оценены;

N0 – нет региональных метастазов в лимфоузлы;

N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических(ом) узлах(е) на стороне поражения.

N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом или клиниче-ски определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне пораже-ния при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

N2a – метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг к другу или к другим структурам.

N2b – метастазы, определяемые только клинически, во внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах с или без метастазов в подмышечные лимфа-тические узлы или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или мета-стазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с или без метастазов в подмышеч-ных или внутренних лимфатических узлах молочной железы.

N3а – метастазы в подключичных лимфатических узлах.

N3b – метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения.

N3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах.

Примечание. Клинически определяемые означает выявление метастазов в лимфатических узлах при физикальном осмотре или методах визуализации (исключая лимфосцинтиграфию).

Отдаленные метастазы (М) обозначают по следующим признакам:

МХ – отдаленные метастазы не могут быть оценены;

М0 – метастазы отсутствуют;

М1 – отдаленные метастазы присутствуют (их местоположение – пораженные органы);

Регионарными лимфатическими узлами являются следующие.

1. Подмышечные (на стороне поражения): интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера) и лимфатические узлы, располагающиеся вдоль аксиллярной вены и ее притоков, подразделяются на следующие уровни:

уровень I (нижние подмышечные) – лимфатические узлы, расположенные латерально по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;

уровень II (средние подмышечные) – лимфатические узлы, расположенные между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы, и интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера);

уровень III (апикальные подмышечные) – лимфатические узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, исключая подключичные.

Примечание. Интрамаммарные лимфатические узлы кодируются как аксиллярные (подмышечные).

2. Подключичные на стороне поражения.

3. Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения) располагаются в эндо-торакальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины.

4. Надключичные на стороне поражения.

Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая шейные или контралатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы, обозначаются как отдаленные метастазы M1.

Клиническая TNM-классификация дополняется патологоанатомической pTNM-классификацией и классификацией R (наличие или отсутствие резидуальных опухолей после лечения).

Группировка по стадиям

Стадия Первичная опухоль (T) Регионарные лимфоузлы (N) Отдалённые метастазы (M) 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 IIА T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 IIIB T4 N0, N1, N2 M0 IIIС Любая T N3 M0 IV Любая T Любая N M1

В настоящее время, преимущественно морфологическая, TNM-классификация РМЖ является вполне достаточной, но для лучшей ориентировки в особенностях и вариантах клинической симптоматики заболевания полезной является и клинико-анатомическая классификация.

Клинико-анатомическая классификация рака молочной железы

1. Узловая форма.

2. Диффузная форма:

отёчно-инфильтративная;

маститоподобная;

рожеподобная;

панцирная.

3. Редкие формы:

рак Педжета (экземоподобная, псориазоподобная, язвенная, опухолевая формы),

атипичные и другие формы (первично-множественный рак).

Специфические симптомы РМЖ

Кроме перечисленных выше признаков очаговых или диффузных изменений в ткани молочной железы, выявляемых при её пальпаци, для РМЖ описаны (в зависимости от клинико-морфологической форма) и специфические симптомы, которые можно выявить при осмотре и пальпации молочной железы.

Бензадона симптом – втягивание соска при сдавлении его двумя пальцами с одновременным оттягиванием вглубь опухоли пальцами другой руки.

Кенига симптом – узловое уплотнение хорошо пальпируется в положении больной стоя, а при переходе её в горизонтальное положение, узел перестает определяться.

Краузе симптом – утолщение соска и ареолы при РМЖ.

Ладони симптом – при захватывании тканей железы между пальцами чётко определяется очаговое уплотнение; при пальпации между пальцами и поверхностью грудной стенки очаговое уплотнение также чётко определяется – положительный симптом ладони (рак, фиброаденома, опухолевый узел). Если при пальпации железы ладонью плашмя, прижимая её к грудной стенке, узел исчезает, то симптом ладони отрицательный (мастопатия). Этот феномен объясняют потерей эластичности и податливости тканей железы на фоне отёка и уплотнения внутридольковой ткани и растяжения железистых просветов.

«Лимонной корки» симптом – лимфатический отёк сосочкового слоя дермы вследствие блокады оттока от кожного лимфатического сплетения, с точечными втяжениями кожи в местах локализации волосяных фолликулов.

Пайра симптом – кожа над опухолью с трудом берётся в складку, складки эти неравномерные и «огибают» опухоль.

«Площадки» симптом – ригидность кожи, инфильтрированной опухолью.

«Умбиликации» симптом – втяжение кожи, напоминающее пупок, в месте прорастания опухолью (обусловлено инфильтрацией и укорочением куперовых связок).

Прибрама симптом – при потягивании за сосок раковая опухоль смещается за ним.

Ри симптом – при отведении руки на поражённой стороне под прямым углом узел остается неподвижным вследствие фиксации его к грудной стенке.

Холстеда симптом – лёгкое сдавление опухоли между пальцами в случае коллоидного рака создает впечатление разрыва капсулы опухоли и растекания желеподобного вещества, размер опухоли не меняется.

Янишевского симптом – появление втягивания кожи над опухолью при поднятии рук кверху.

Зоргиуса симптом – у внешнего края большой грудной мышцы пальпируется увеличенный лимфатический узел Зоргиуса.

Труазье симптом – в медиальном отделе надключичного треугольника в месте слияния внутренней яремной и подключичной вен пальпируется увеличенный лимфатический узел Труазье. Этот узел поражается после парастернальных и медиастинальных лимфоузлов, что указывает на запущенность болезни.

Инструментальная и лабораторная диагностика мастопатий и РМЖ

При диффузных мастопатиях три основных симптома (боли в молочных железах, наличие уплотнений в молочных железах и патологических выделений из сосков) выявляют связь с фазами менструального цикла и индивидуальными особенностями женщины.

При РМЖ единственным симптомом в течение длительного времени является уплотнение в молочной железе, реже отмечаются патологические выделения из сосков, отсутствует связь с менструальным циклом, а появление лимфаденопатии и болевого синдрома чаще всего указывает на запущенность заболевания.

Маммографи́я (синоним мастография) – рентгенография молочной железы.

Выполняется при наличии в ней уплотнений неясной природы, для дифференцирования опухолей молочной железы и новообразований, исходящих из грудной стенки, уточнения формы мастопатии и наблюдения за её тече-нием, при раке молочной железы для установления стадии процесса.

Маммография позволяет выявить скрыто протекающие патологические процессы в молочной железе, она имеет большое значение в профилактических обследованиях женщин старше 40 лет, особенно из групп риска. Показана также при гинекомастии.

Маммографию выполняют на 3-8-й день после окончания менструации.

Женщинам, находящимся в менопаузе, маммографию проводят в любое время.

Исследование осуществляют на специальных рентгеновских установках – маммографах. В связи с тем, что мо-лочная железа состоит из тканей, мало различающихся по способности поглощать рентгеновское излучение, маммографию выполняют при низком напряжении генерируемого излучения, для чего используют трубки с молибде-новым анодом и выходным окном из бериллия.

В ряде случаев маммографию проводят с помощью электрорентгенографа, однако при этом создается большая, чем при использовании маммографа, лучевая нагрузка.

Снимки производят в прямой и боковой (или косой) проекциях. Для компрессии молочной железы применяют длинный тубус.

Дополнительно к обзорным маммограммам иногда бывают необходимы прицельные снимки отдельных участков молочной железы. В таких случаях исследуемый участок маркируют, помещая над ним (на кожу) свинцовые метки и применяют узкий тубус.

Точное место пункции определяют с помощью специальной решетки с отверстиями, расположенными на рав-ном расстоянии друг от друга.

По рентгенологическим признакам выделяют две формы рака: узловую и диффузную, которые имеют прямые и косвенные признаки.

Опухолевый узел при узловом местноинфильтрирующем раке имеет наиболее характерную, патогномоничную в типичных случаях картину. Это очаг затемнения неправильной звездчатой, полигональной или амёбовидной формы, неоднородной структуры, с нечёткими контурами и характерными полосатыми «лучами» (спикулами) по периферии, вокруг очага наблюдается перестройка структуры железы. Часто имеется зона просветления вокруг опухоли, вызванная замещением железисто-фиброзных структур жировой тканью.

Приблизительно в половине случаев местноинфильтрирующего рака определяются микрокальцинаты – мелкие обызвествления, расположенные внутри или в непосредственной близости от опухолевого узла. Следует отметить, что выявление микрокальцинатов даже при отсутствии опухолевого узла довольно подозрительно в отношении рака. Так, при наличии более 15 микрокальцинатов на 1 см­² вероятность рака достигает 80%.

Узловой рак выглядит как очаг округлой или неправильной формы, неоднородной структуры с нечёткими, иногда полициклическими контурами. В некоторых случаях узел окружает псевдокапсула (вследствие сдавления окружающих структур), что симулирует картину доброкачественной опухоли. С появлением исчерченности по ходу молочных протоков, вызванной раковым лимфангиитом, появляется характерный симптом – «хвост кометы».

Среди косвенных признаков выделяют следующие: изменения кожи – уплотнение, инфильтрация, втяжение; изменения сосудистого рисунка (симптом гиперваскуляризации); перестройка тканей вокруг опухоли – появляются неправильной формы теневые полоски, которые формируют сетчатый рисунок, «раковая дорожка» между опухолью и кожей или соском; изменения соска.

Важным дифференциально-диагностическим признаком является несоответствие размеров опухоли при пальпации и маммографии, что обусловлено особенностями инфильтративного роста опухоли и перифокальным воспалением, за счет которого пальпаторно опухоль кажется большей, чем на снимках.

С целью дифференциальной диагностики ряда заболеваний используют методики с искусственным контрастированием.

Пневмокистография – контрастирование полости кисты воздухом. После пункции кисты и аспирации её содержимого в полость вводят воздух в объеме, равном объёму аспирата. Затем делают рентгенограмму в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Дуктография – рентгенологическое исследование контрастированных молочных протоков. Это метод выбора при наличии патологической секреции из соска. Кровянистый и серозный характер выделений является абсолютным показанием к дуктографии. Противопоказание – острый воспалительный процесс и клинически диагностированный РМЖ из-за опасности диссеминации опухолевых клеток по протокам. Методика позволяет выявлять пристеночные разрастания в протоках (рак или папилломатоз), уточнить локализацию очага, оценить распространенность процесса.

Двойное контрастирование применяется для выявления мелких (2-3 мм) пристеночных разрастаний на всем протяжении протоковой системы. При этом последовательно заполняют протоки йодсодержащим контрастным веществом, а после его удаления – воздухом.

Компьютерная томография используется для получения дополнительной информации при отёчно-инфильтративной форме рака, рецидивах опухоли и локализации новообразований в ретромаммарном пространстве. Особенно ценен метод для выявления метастазов в лимфатических узлах подмышечной областей, а также для оценки глубины прорастания опухолью грудной стенки.

Ультразвуковая диагностика дополняет и уточняет картину патологического процесса, выявленного клинически и рентгенологически, а для исследования молочных желез у женщин до 35 лет, УЗИ является методом выбора. Метод широко используется для дифференциальной диагностики солидных образований и кист, а также позволяет визуализировать мелкие кисты диаметром до 0,3-0,5 см при диффузной мастопатии, которые не выявляются ни пальпаторно, ни рентгенологически.

Ультрасонография более эффективна для диагностики узловых форм РМЖ и менее информативна при диффузных, где преимущество имеет маммография.

Допплерография позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики, предоставляя возможность оценить особенности васкуляризации и скорость кровотока в опухоли.

Термография – метод исследования температуры кожных покровов, на которые, благодаря теплопроводности тканей, проецируются изменения температуры в толще органа. Высокий процент ложноотрицательных выводов (до 30 %) обуславливает лишь вспомогательное значение термографии в диагностике.

Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) – метод забора клеточного материала для цитологического исследования, обязательный при любом подозрении на РМЖ.

Метод технически несложный, надёжный и информативный. Стереоскопический маммограф или аппарат УЗИ с насадкой для прицельной биопсии позволяют подвести иглу к очагу с точностью до 1 мм.

Показание к ПТАБ:

• исследование не пальпирующихся образований;

• аспирация содержимого кист молочной железы;

• дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований.

Противопоказаний нет.

Цитологическая верификация имеет значение только в случае положительного результата (то есть, если выявлен РМЖ). Отрицательный результат ПТАБ не может браться за основу планирования терапии, так как не исключает наличия рака.

Трепан-биопсия – биопсия толстой режущей иглой позволяет получить столбик ткани для гистологического исследования, а также определения полового хроматина и гормональных рецепторов.

Эксфолиативная цитология (мазок-отпечаток) выделений из сосков используется для выявления злокачественных клеток при дифференциальной диагностике пролиферативных процессов в протоковой системе.

Инцизионная биопсия – способ забора материала для гистологического исследования, при котором берется только небольшая часть исследуемого образования, достаточная для получения заключения.

Эксцизионная биопсия, как правило, экспресс-биопсия – является окончательным и решающим этапом диагностики РМЖ (в 99 % случаев дает достоверное заключение о природе процесса). Обычно выполняется в объёме секторальной резекции (патологическое образование удаляется полностью) под наркозом, которая, при наличии показаний, переводится в радикальное вмешательство (больная должна быть предупреждена о такой возможности).

Показания к экспресс-биопсии:

• выявленное инструментальными методами не пальпирующееся образование;

• сомнительные или отрицательные результаты пункционной биопсии при наличии клинико-инструментальных признаков рака;

• атипично расположенные опухоли, которые не выявляются рентгенологически;

• узловая мастопатия с пролиферацией эпителия;

• внутрипротоковые папилломы с пролиферацией эпителия;

• солитарные кисты с пристеночными разрастаниями, пролиферацией и атипией эпителия или кисты с тенденцией к увеличению и наполнению после третьей аспирации.

Не применяются сегодня (как низкочувствительные и малодостоверные) такие методы:

• трансиллюминация – просвечивание тканей пучком света;

• радионуклидная диагностика с Р³².

Определение опухолевых маркёров – макромолекул, появление и изменение концентрации которых зависит от возникновения и роста злокачественной опухоли, для диагностики РМЖ имеет большое значение.

Опухолевые маркеры можно разделить на два типа:

Клеточные опухолевые маркёры – антигены на клеточной мембране, являющиеся рецепторами гормонов и факторов роста, которые определяются методами иммуногистохимии; молекулярно-генетические изменения выявляются путём генетического типирования.

Гуморальные опухолевые маркёры – макромолекулы, которые могут быть определены радиоиммунным или иммуноферментным методами в биологических жидкостях организма больных (чаще в сыворотке крови) в достоверно более высоких концентрациях, чем у здоровых людей.

Иммунологические методы могут применяться как вспомогательные для прогноза и мониторинга эффективности иммунотерапии. Определяют количество Т- и В-лимфоцитов, их субпопуляций, концентрацию глобулинов и неспецифических γ-глобулинов.

Гормональный профиль является чрезвычайно важным для выбора лечебной тактики у больных мастопатиями. В 1-й (7-9 день) и во 2-й фазе (20-22 день) менструального цикла гормональный профиль может быть оценен с помощью кольпоцитологического (как первый этап), радиоиммунологического и иммуноферментного методов. Результаты оцениваются с учётом возрастных и анатомо-функциональных особенностей пациентки.

Диагностика метастазов РМЖ в регионарные лимфоузлы может быть выполнена методами: аксиллографии, компьютерной томографии, УЗИ подмышечных областей; с помощью визуализации вен, вдоль которых расположенные лимфоузлы (аксиллярная и чрезгрудинная флебография); методами непосредственного радиологического или радиоизотопного исследования лимфатических путей.

Прямая контрастная лимфография верхней конечности выполняется путём введения контрастного вещества в лимфатический сосуд.

Непрямая контрастная маммолимфография выполняется путём введения контрастного вещества подкожно.

При этом выявляются увеличение и изменение формы лимфоузлов, дефекты наполнения в них, отклонение лимфатических сосудов, наличие коллатеральных путей, частичная блокада оттока. При наличии 2-3 признаков, достоверность метода достигает 80-90 %.

Радиосцинтиграфия молочной железы и лимфоузлов выполняется после введения Аu¹⁹⁸ или Тс⁹⁹ непосредственно возле опухоли или в межпальцевые промежутки кисти.

Пункционная биопсия лимфоузлов выполняется с целью верификации их метастатического поражения.

Для диагностики отдаленных метастазов используются: рентгенологический метод (кости, лёгкие), компьютерная томография, ЯМР (средостение, головной мозг, забрюшинные лимфоузлы и пр.), радионуклидное сканирование скелета и печени, сонография органов брюшной полости и малого таза, комплекс биохимических исследований.

Дифференциальная диагностика

Все патологические процессы в молочной железе, при которых выявляются узлы в ткани железы и/или патологические выделения из сосков, следует дифференцировать, в первую очередь, с раком.

Основой дифференциальной диагностики в обоих упомянутых случаях является цитологическая (или гистологическая) верификация.

Аналогичную клиническую картину могут давать и некоторые специфические заболевания молочной железы: туберкулёз, сифилис, актиномикоз.

Туберкулез молочных желез чаще является вторичным и может протекать в следующих формах: узловой, язвенной, склеротической и свищевой. Характерно втяжение соска, наличие плотного инфильтрата без чётких контуров и увеличенных лимфатических узлов. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза (туберкулез лёгких, лимфатических узлов и др.) и гистологического исследования пунктата или удалённого сектора молочной железы.

Сифилис молочных желез встречается редко. При первичном поражении в области соска, ареолы образовывается твердый шанкр – отграниченная язва с уплотнением на дне. Подмышечные лимфатические узлы увеличены, но неплотные. При вторичном сифилисе имеются папулы и сыпь на коже. Третичный сифилис протекает в виде одиночной гуммы – сначала в толще молочной железы появляется плотный узел, который, по мере увеличения, инфильтрирует кожу, образуется язва, напоминающая распадающуюся раковую опухоль или туберкулез.

Диагноз уточняют при проведении реакции Вассермана, цитологического исследования отпечатков из краев язвы.

Актиномикоз молочных желез также встречается редко; он может быть первичным и вторичным. Заболевания начинается с появления на месте инвазии актиномицетов мелких гранулём (узелков) и абсцессов. Далее узелки сливаются в плотные инфильтраты, которые затем местами размягчаются. После вскрытия абсцессов образовываются долго не заживающие свищи. Диагноз ставят на основании анамнеза (актиномикоз других органов) и выявления скоплений актиномицетов в выделениях из свищей.

Формулировка клинического диагноза

При формулировании клинического диагноза указывают:

а) основной диагноз,

б) осложнение,

в) сопутствующую патологию.

Пример формулировки клинического диагноза:

1. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с болевым синдромом.

2. Рак правой молочной железы T₂N₂M₀, IIIA стадия.

Отдельные клинические формы рака молочной железы

Узловая форма проявляется плотным бугристым узлом в молочной железе, преимущественно в верхне-наружном квадранте; в медиальных и нижних квадрантах опухоль наблюдается реже. Опухоль долго сохраняет вид неболезненного узла с четкими контурами, который смещается в сторону и тянет за собой отдельные участки кожи. Могут образовываться характерные втяжения или рисунок «лимонной корки».

Отёчно-инфильтративная форма характеризуется увеличением молочной железы, инфильтрацией кожи с образованием «лимонной корки». Пальпируемый инфильтрат не имеет чётких границ. Течение этой формы рака менее благоприятное, чем узловой, метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдается часто и наступает довольно быстро.

Маститоподобная форма объединяет признаки отёчно-инфильтративной с симптомами воспаления (гиперемия кожи, повышение местной температуры, быстрый рост опухоли, инфильтрациея как кожи, так и близлежащих тканей). Это очень неблагоприятная форма рака молочной железы. Рано проявляются регионарные и отдаленные метастазы.

Рожеподобная форма – разновидность воспалительно-инфильтративного рака с внутрикожным распространением клеток опухоли по лимфатическим сосудам кожи, что проявляется очаговой гиперемией, как при рожистом воспалении.

Панцирный рак – поздняя стадия местного распространения инфильтративного рака грудной железы; доминирует инфильтрация молочной железы, кожи и подлежащих тканей; инфильтрат распространяется на грудную стенку, будто заковывая больную в панцирь.

Болезнь Педжета – редкая форма рака молочной железы, при которой опухоль исходит из эпителия больших протоков железы и распространяется на сосок и в глубину железы. Первые проявления болезни похожи на «экзему соска»: сосок утолщен, поверхность его покрыта коркой. Постепенно появляются эрозии, а со временем и язвы. В процесс вовлекается ареола и кожа железы. Надо отметить, что в целом процесс протекает медленно и его местные проявления преобладают над метастазированием.

Первично-множественный рак молочной железы обусловлен одновременным развитием двух или более опухолей у одной больной в нескольких вариантах:

• наличие двух (или более) опухолей в одной железе;

• одновременное поражение правой и левой желез;

• наличие опухоли в одной железе и других органах;

• поражение обеих молочных желез и других органов и тканей.

Лечение рака молочной железы

Хирургический метод

Основной метод лечения – оперативный по абсолютным показаниям, так как патогенетически обоснованных эффективных методов консервативной терапии этой патологии в настоящее время не существует.

Вспомогательными методами лечения являются химио-, лучевая и гормонотерапия. Эти способы влияния на опухоль не радикальны и стандартно используются в комплексе с оперативным лечением по показаниям. Самостоятельно вышеупомянутые методы могут быть использованы только в тех случаях, когда больной не может быть выполнено оперативное лечение (тяжёлое общее состояние, неоперабельная стадия рака или отказ пациентки от операции).

При раке молочной железы описаны следующие виды операций.

Ампутация молочной железы или простая мастэктомия – операция, при которой удаляется только ткань молочной железы (без или с удалением подлежащей фасцией большой грудной мышцы и лимфоузлов).

Простая мастэктомия с онкологических позиций не может быть отнесена к радикальному оперативному вмешательству. Показания к простой мастэктомии – необходимость санирующей операции при распадающейся опухоли с язвой и кровотечением, преклонный возраст больной, тяжёлые сопутствующие заболевания больной.

Простая мастэктомия с лимфаденэктомией (или подмышечной лимфодиссекцией) – операция, при которой удаляются: молочная железа с клетчаткой и лимфатическими узлами только подмышечной или также и подключичной и подлопаточной областей.

Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией может быть произведена как радикальное оперативное вмешательство, и как паллиативное. Показание к такой операции – начальные (I-IIА) стадии заболевания у пожилых ослабленных больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.

Квадрантэктомия (англ. quadrantectomy; син. частичная или сегментарная мастэктомия, или радикальная резекция молочной железы) – хирургическая операция, при которой удаляется квадрант (приблизительно одна четверть) молочной железы, включая ткани, окружающие опухоль (в том числе кожа и фасция, покрывающая подлежащие мышцы). Показания – опухоль Т_1-2N₀М₀ стадий, расположенная в верхне-наружном квадранте.

Лампэктомия (lumpectomy; син. тилэктомия (tylectomy) – хирургическая операция, при которой удаляются опухоль и ткани, непосредственно окружающие её, как правило, из небольшого доступа (лампэктомией может быть названа любая операция удаления 1-50 % ткани молочной железы).

Согласно рекомендациям National Comprehensive Cancer Network люмпэктомия может быть выполнена при внутрипротоковом раке in situ (DCIS), при инвазивном внутрипротоковое раке или в других случаях.

Данная операция обычно выполняется при раке груди после лучевой терапии, если размер опухоли не превышает в диаметре 2 см и при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы и другие органы.

Тилэктомия (tylectomy; от греч. tylos – мозоль; tyloma – опухоль) – то же, что лампэктомия.

Гемимастэктомия с лимфаденэктомией – операция, при которой удаляется одна половина молочной железы с жировой клетчаткой подмышечной, полопаточной и подключичной зон (большая и малая грудные мышцы не удаляются).

Во многих литературных источниках термины квадрантэктомия, лампэктомия, тилэктомия употребляются как синонимы.

Квадрантэктомия и лампэктомия могут быть дополнены подмышечной лимфаденэктомией, как правило, из отдельного доступа.

Радикальная мастэктомия (radical mastectomy) – операция, при которой удаляются единым блоком ткань молочной железы (с кожей и соском), подлежащие малая и большая мышцы груди (m. pectoralis major; m. pectoralis minor), подмышечная, подключичная, подлопаточная жировая клетчатка и лимфатические узлы.

Существует несколько вариантов радикальной мастэктомии.

Радикальная мастэктомия по Холстеду или по Холстеду-Маеру (W. Halsted² и W. Mayer) – хирургическая операция, при которой удаляются единым блоком молочная железа, большая и малая грудные мышцы, подмышечная (всех трёх уровней), подключичная, подлопаточная жировая клетчатка с лимфатическими узлами.

Кожу отсепаровывают кверху до ключицы, медиально до грудины, книзу до верхней трети прямой мышцы живота, латерально до широчайшей мышцы спины. Удаляют единым блоком молочную железу, большую и малую грудные мышцы и подключично-подмышечно подлопаточную клетчатку с лимфатическими узлами.

Данную операцию в настоящее время выполняют только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу. При этом допускается сохранение части большой грудной мышцы. Используют различные виды разрезов кожи, в зависимости от локализации и размеров опухоли, с учетом закрытия раневого дефекта.

В связи с тем, что эти мышцы играют важную роль в движении руки, в послеоперационном периоде у больных нередко наблюдается нарушение функции верхней конечности. В многочисленных исследованиях ученые доказали, что радикальность вмешательства за счет удаления мышц не увеличивается, поэтому в настоящее время от этой операции в большинстве случаев отказываются.

Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану (J. A. Urban) или по Урбану-Холдину (син. радикальная мастэктомия с парастернальной лимфаденэктомией) – хирургическая операция, при которой удаляются единым блоком молочная железа, большая и малая грудные мышцы, подмышечная, подключичная, подлопаточная жировая клетчатка с лимфатическими узлами (операция Холстеда-Маера) и дополнительно, (экстраплеврально после вскрытия грудной клетки) удаления лимфатических узлов, лежащих с внутренней стороны грудины вместе с внутренними грудными сосудами, что требует резекции 2-3 рёберных хрящей по парастернальной линии.

Кожу с подкожной клетчаткой удаляют на расстоянии около 5 см от макроскопических краёв железы, что соответствует следующим границам: сверху – второе межреберье, медиально – противоположный край грудины, латерально – задняя подмышечная линия, снизу – на 5 см ниже субмаммарной складки. Тканевой дефект закрывают кожно-подкожным лоскутом, формируемым путём продления разреза из углов раны вниз и кнаружи или перемещённым на сосудистой ножке нижне-абдоминальным лоскутом. Данную операцию стали применять с 2001 г. при лечении отёчных форм РМЖ, наличии большой опухоли с изъязвлением, «рожистоподобным» раке, то есть в случаях, когда имеется риск продолженного роста опухоли после выполнения радикальной мастэктомии по Холстеду.

Показания:

• отечные формы рака молочной железы;

• тотальной или субтотальное поражение молочной железы с высокой вероятностью распространения в прилежащую молочной железе кожно-подкожную клетчатку;

• диссеминаты по ткани железы;

• рак, расположенный во внутренних и центральном отделах молочной железы при I, IIА, IIВ стадиях.

Выявление во время мастэктомии множественных подмышечных метастазов делают иссечение парастернальных лимфатических узлов нецелесообразным, так как это не влияет на прогноз заболевания у таких больных.

В настоящее время разработана значительно менее травматичная методика видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии.

Модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти (Patey) или по Пэйти-Дайсену (предложена в 1948 г. D. Patey и W. Dyson) – ограниченная радикальная мастэктомия – операция, при которой удаляются в едином блоке молочная железа с малой грудной мышцей, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой (I-III уровней) с лимфатическими узлами (большая грудная мышца не удаляется).

Показание – опухоль Т_1-2N_0-1М₀ стадий.

Сохранение большой грудной мышцы снижает инвалидизацию больных, улучшает условия для последующею протезирования или реконструкции молочной железы. Необходимо помнить, что пересечение срединного грудного нерва (который огибает малую грудную мышцу), приводит к атрофии латеральной части большой грудной мышцы. Удаление малой грудной мышцы может способствовать развитию рубцовых изменений в области подключичной вены.

Мастэктомия по Маддену (разработана J. Madden в 1965 г.) – радикальная резекция молочной железы – операция, при которой удаляются в едином блоке молочная железа и подмышечная клетчатка (I-II уровней) с лимфоузлами (большая и малая грудные мышцы не удаляются).

Мастэктомия по Маддену сочетает в себе достаточную радикальность и в тоже время функциональность. Сохранение грудных мышц в значительной степени уменьшает количество таких осложнений, как нарушение подвижности плечевого сустава.

Выполнение операции является составляющей комбинирванного (с радио- и химиотерапией) лечения РМЖ.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (ЛТ) обычно используется как элемент комбинированного или комплексного лечения. Рентгенотерапия как метод лучевого влияния практически потеряла свое значение, на смену ей пришла дистанционная гамма-терапия.

Послеоперационная (адъювантная) ЛТ показана после проведения органосохраняющих операций; после радикальной мастэктомии при размерах первичной опухоли более 5 см, наличии метастазов в четырех и более регионарных лимфоузлах, удаленных при операции; при нерадикальном характере вмешательства.

Сроки проведения послеоперационной ЛТ. Считается наиболее целесообразным начинать лучевую терапию не позднее 6-8 недель после оперативного вмешательства.

Как самостоятельный метод лечения ЛТ (или химиолучевую терапию) используют в случае наличия противопоказаний для оперативного лечения, при неоперабельных и диффузных формах, отказе больной от лечения. Стойкого выздоровления самостоятельная ЛТ не дает, прогрессирование наступает в относительно короткий срок.

Химиотерапия.

РМЖ - опухоль, чувствительная к большому количеству современных антибластомных средств, которые относятся к разным группам цитостатиков.

Наиболее активные группы препаратов при РМЖ:

1. Алкилирующие препараты (тиофосфамид, циклофосфан, мелфалан, сарколизин);

2. Антрациклины (адриамицин, фарморубицин, новантрон);

3. Антиметаболиты ( 5-фторурацил, метотрексат, фторафур, кселода):

4. Винкаалкалоиды (винкристин, винбластин, навельбин);

5. Таксаны (паклитаксел, доцетаксел).

Для лечения РМЖ обычно используют полихимиотерапию (ПХТ) – разные комбинации наиболее активных препаратов.

Полихимиотерапия в составе комплексного лечения имеет целью предотвратить появление рецидивов и метастазов, увеличить продолжительность жизни больной. ПХТ может проводиться по следующим методикам:

• адъювантная (послеоперационная) полихимиотерапия (АПХТ).

• неоадъювантная (дооперационная) полихимиотерапия (НПХТ).

ПХТ как элемент химиолучевой терапии местно распространенного и диссеминированного РМЖ не приводит к излечению заболевания. Однако уменьшение опухолевой массы в организме дает ослабление клинической симптоматики, которая содействует повышению качества жизни больных.

Гормональная терапия

Поскольку РМЖ – гормонзависимая опухоль, гормональная терапия (ГТ) является одним из самых важных методов лечения. Существенную роль для планирования ГТ и прогнозирование ее эффективности играет определение факторов, свидетельствующих о степени гормончувствительности опухоли и гормональный статус организма:

• аблятивная ГТ: целью является ликвидация органов-продуцентов эстрогенов: хирургическая или лучевая кастрация.

• медикаментозная ГТ применяется на разных этапах комбинированного и комплексного методов лечения операбельных форм РМЖ, а также в случаях генерализации опухолевого процесса.

Медикаментозная ГТ предусматривает использование следующих групп препаратов.

Антиэстрогены см. в разделе о гормональной терапии мастопатий.

LHRH-агонисты – препараты-агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона ГРГ (ЛГ-рилизинг-гормона) гипоталамуса (гозерелин, бузерелин, лейпромид).

Ингибиторы ароматазы (аминоглютетимид, фадрозол, летрозол, анастрозол, ворозол, форместан, экземестан) являются второй линией гормональной терапии у женщин в постменопаузе. По механизму обратной связи они снижают продукцию андрогенов надпочечниками - эффект определяют как «фармакологическую адреналэктомию».

Прогестины (мегестрола ацетат, медроксипрогестерон-ацетат) являются препаратами II линии ГТ у женщин с гормонположительными опухолями в постменопаузе.

Эстрогены и андрогены имеют большее количество побочных эффектов, в связи с чем используются редко, могут рассматриваться как IV-V линии гормонотерапии. Показанием к применению является лечение пациенток репродуктивного периода после овариоэктомии (андрогены) или в глубокой менопаузе (эстрогены) при исчерпании возможностей химиогормонотерапии.

Осложнение лечения и реабилитация

Послеоперационные осложнения

Кроме общехирургических (кровотечения, нагноение, инфильтраты и т.д.) имеют место следующие осложнения:

подкожные серомы, обусловленные лимфореей вследствие удаления лимфатических коллекторов, плохой фиксацией кожных фрагментов и неадекватным дренированием раны; устранение недостатков хирургической техники и пункционное удаление жидкости приводят к ликвидации этого осложнения.

тромбофлебиты верхней конечности обычно возникают на фоне лимфореи и присоединяющегося воспаления – лечение традиционное.

Ранние отёки конечности (в первый месяц после операции) обычно обусловлены тромбофлебитом и возникают после его ликвидации. Причиной является также лимфостаз вследствие недостаточного коллатерального кровотока, нарушение транскапиллярного обмена, задержка Na и воды во внеклеточном секторе, снижение онкотического давки крови из-за потери белка с раневым транссудатом. Лечение: компрессия конечности эластичными бинтами или специальными резиновыми перчатками, мочегонные средства, вазопротекторы, коррекция гипопротеинемии.

Поздние отёки конечности обусловлены стойким лимфостазом, который вызывает склероз и фиброз клетчатки. Возникновению поздних отеков способствуют рецидивирующая рожа, тромбофлебит, изменения в стенках сосудов и нервных элементах (сплетениях, симпатических ганглиях), в том числе, связанные с облучением. Консервативное лечение (см. выше) малоэффективно; используют микрохирургический метод - наложение лимфовенозных анастомозов.

Нарушение функции конечности в раннем послеоперационном периоде обусловлено преимущественно болевым синдромом, удалением мышц и натяжением кожи. У больных, которые активно занимаются ЛФК по специально разработанной программе, через 4-6 месяцев функция восстанавливается практически в полном объеме. При неправильно спланированной реабилитационной программе или невыполнении пациенткой рекомендаций формируется контрактура плечевого сустава, артроз и болевой синдром. ЛФК должна начинаться с 1-2 дня послеоперационного периода, в дальнейшем может сочетаться с массажем.

Физиотерапевтические процедуры больным РМЖ противопоказаны!

Рекомендации больным, перенесшим мастэктомию:

• желательно избегать инъекций в руку на стороне операции;

• следует избегать воздействия ультрафиолета (солнце, солярий) на руку на стороне операции;

• старайтесь избегать травм (мозолей, ссадин и др.) руки, аккуратно ухаживайте за ногтями;

• при работе с землей и другими предметами, содержащими микробы, используйте перчатки;

• регулярно делайте массаж руки (руку поднять, положить на стену и легкими движениями от кисти к подмышки поглаживайте руку);

• обязательно разрабатывайте руку. после операции спросите врача на какие сутки приступать к гимнастике (обычно это 7-10 день); игнорирование гимнастики часто приводит к значительному снижению объема движения в плечевом суставе, что в свою очередь приводит к снижению трудоспособности.

Профилактика рака молочной железы

Первичная профилактика РМЖ (генетическая, иммунобиологическая и др.) на сегодняшний день, к сожалению, представляет только теоретический интерес.

Большое внимание отводится профилактическим мерам, которые являются компонентами противораковой борьбы и позволяют диагностировать РМЖ на том этапе, когда он является локальным, вполне курабельным заболеванием.

Основой ранней диагностики узловой патологии молочной железы на сегодняшний день считается самообследование, физикальное обследование (осмотр врачом-маммологом) и маммография. Последний метод является основным видом скринингового обследования молочной железы.

Последние модифицированные рекомендации, основанные на изучении влияния разных методов обследования на своевременность диагностики и результаты лечения патологии молочной железы, в первую очередь – РМЖ, представлены ниже:

Рекомендации относительно режима и видов профилактического обследование молочной железы:

• с 20 лет – ежемесячное самообследование молочных желез;

• 20-40 лет – само- и физикальное обследование молочных желез 1 раз в 3 года;

• 40-49 лет – само- и физикальное обследование, маммография по индивидуальным показаниям (при высоком риске неоплазии);

• 50 лет и старше – маммография ежегодно.

Профилактические схемы, предусматривавшие проведение обязательной маммографии женщинам, младшим 50 лет, не продемонстрировали улучшений в ранней диагностике и улучшения выживаемости при РМЖ, поэтому не могут быть рекомендованы.

Программа профилактики и ранней диагностики состоит из двух этапов:

I этап

Ежемесячное самообследование молочных желез всеми женщинами после специального обучения.

Вместе с тем, последние масштабные исследования показали, что самообследование не может применяться как метод скрининга РМЖ из-за его низкой диагностической ценности. Женщинам, практикующим самообследование, должны быть даны те же рекомендации относительно регулярного маммографического обследования.

II этап

Углублённое специальное обследование отобранных групп больных - осмотр онколога, инструментальные обследования, при необходимости – морфологическая верификация.

Одним из самых важных направлений первичной профилактики РМЖ является активное выявление, наблюдение, продолжительное и эффективное патогенетическое лечение больных дисгормональными дисплазиями молочных желез, в первую очередь пролиферативных форм.