Вирус гепатита тт (ttv)

Впервые вирус ТТ был обнаружен в 1997 году японскими исследователями у пациенгта с посттрансфузионным гепатитом неясной этиологии. TTV широко но неравномерно распространен во всем мире 0 от 1,0% до 94%. Последующие исследования показали, что вопрос о взаимосвязи между TTV–инфекцией и развитием заболеваний печени является спорным.

Одним из маркеров воспалительного процесса в печени является повышение уровня активности сывороточных трансаминаз – аланин аминотрансферазы (АЛТ) и аспартат аминотрансферазы (АСТ). Известно,что в боьшинстве случаев при HBV- или HCV-инфекции наблюдается подъем уровней активности АЛТ и АСТ. В отличие от этого в большом числе работ по выявлению ДНК TTV в сыворотках крови пациентов сообщается об отсутствии пождъема АЛТ у TTV-позитивных лиц. Отмечается также отсутствие корреляции между титрами ДНК TTV и поражениями печени.

Представленные результаты можно трактовать как доказательства отсутствия влияния TTV на печень, однако существуют исследования столь же убедительно опровергающие это положение.

В настоящее время ставится под омнение этиологическая роль TTV в развитии хронического гепатита и гепатоклеточной карциномы, хотя при гепатитах, вызванных HBV и HCV частота віявления TTV – от 21% до 83,7%.

Неожиданной оказалась возможность взаимодействия TTV и ВИЧ-инфекции. J.K. Christensen с соавторами (2000) обнаружили TTV у 76% ВИЧ-позитивных пациентов и только у 7% доноров. Авторы показали, что высокая виремия TTV ассоциировалась со снижением выживемости и был сделан вывод, что TTV является оппортунистическим патогеном, независимо влияющим на прогрессию ВИЧ-ассоциированного заболевания.

Несмотря на многочисленные данные об отсутствии взаимосвязи TTV-инфекции с развитием заболеваний печени, вопрос о патогенности TTV не может быть снят по причине гепатотропности вируса: репликация вируса в гепатоцитах и титры ДНК TTV в печени пациентов более высокие (в 10-100 раз), чем в сыворотке крови тех же больных.

H. Okamoto с соавторами в 2000 году показали, что TTV реплицируется в печени через кольцевую двухцепочечную форму. Этими же авторами показавы высокая генетическая изменчивость вируса – в настоящее время выделяют 16 генотипов TTV.

Пути передачи TTV, по-видимому, не отличаются от таковых для вирусов гепатитов B, C, D, G и F (с парентеральным путем передачи).

Герпетический гепатит. При внутри­утробном заражении плода вирусом простого герпеса наступает самопроизвольный выкидыш или рождается ребенок с признаками генерализованной инфекции. Поражение печени в этих слу­чаях следует рассматривать по существу как про­явление герпетического сепсиса. Состояние детей после рождения тяжелое. Явления гепатита могут воз­никать сразу после рождения, но иногда их появ­ление задерживается на 5-7 дней. Желтуха чаще бывает умеренной, но иногда — яркой. На коже и слизистых оболочках непо­стоянно обнаруживаются герпетические высыпа­ния. Возможны также явления менингоэнцефалита, кератоконъюнктивита, хориоретинита, интерстициальной пневмонии, поражения желудочно-кишечного тракта На высоте заболе­вания состояние септическое высокая лихорадка, судороги, менингеальный синдром, изменения на коже и слизистых оболочках по типу язвенно-некротических проявлений и везикулезньк груп­пирующихся высыпаний.

В сыворотке крови высокое содержание билирубина за счет повышения конъюгированной и неконъюгированной фракции, умеренно повыше­на активность печеночноклеточных ферментов, низок показатель протромбинового индекса. Течение болезни, как правило, тяжелое, ле­тальный исход наступает в течение 5-10 дней при явлениях комы и геморрагического диатеза.

Диагноз ставится по наличию группирующих­ся пузырьковых высыпаний на коже, слизистых оболочках у матери и у ребенка, общего тяжелого состояния с лихорадкой, желтухой, гепатоспленомегалией, поражением ЦНС, глаз, легких, а также по выделению вирусов из кожных поражений и увеличения титра специфических антител, выяв­ляемых в РСК, ИФА или РИМ

Лечение. В качестве этиотропных средств ре­комендуется назначать ацикловир из расчета 15 мг/кг массы тела в сутки в течение 7-10 дней, зовиракс в той же дозировке, лейкоцитарный интерферон по 1 млн ЕД внутримышечно или внутривенно в течение 5-10 дней. бонафтон, виразол, специфические иммуноглобулины. Для иммунокоррекции применяют тактивин, нуклеинат натрия, левамизол и другие.

Энтеровирусный Коксаки гепатит.

Врожденная Коксаки инфекция обычно про­является менингоэнцефалитом и сердечной недос­таточностью. Однако у некоторых детей, помимо этих симптомов, может иметься тяжелый гепатит. Заболевание проявляется сразу после рождения или в первую неделю жизни. Дети рождаются слабыми, недоношенными, отказываются от гру­ди, они вялые, сонливые, отмечается тахикардия, одышка, расширение границ и приглушение тонов сердца, возможны тонико-клонические судороги, лихорадка. Желтуха обычно появляется с первых дней, но иногда — на 5-7 день жизни, и по интен­сивности колеблется от слабой, едва заметной, до ярко выраженной. Печеночные пробы изменены увеличено со­держание прямого билирубина, повышена актив­ность печеночноклеточных ферментов, значи­тельно снижен протромбин.

Течение болезни тяжелое Летальный исход обычно наступает в конце первой недели жизни При вскрытии во внутренних органах (печени, почках, селезенке, поджелудочной железе) обна­руживаются очаги некроза и воспаления, полно­кровие и кровоизлияния.

Диагностика основывается на выявлении признаков острого гепатита у новорожденного с признаками тяжелого миокардита и менингоэнцефалита Окончательный диагноз ставится на ос­новании серологических и вирусологических ис­следований

Для лечения применяют кортикостероидные гормоны, иммуноглобулины, лейкоцитарный интерферон и другие препараты.

ОРВИ

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — большая группа острозаразных вирус­ных болезней, характеризующихся общими сим­птомами инфекционного токсикоза и преимуще­ственным поражением слизистых оболочек дыха­тельных путей.

В эту группу заболеваний относят грипп, риновирусную, аденовирусную, респираторно-синцитиальную (РС), реовирусную инфекции, некоторые варианты энтеровирусных заболева­ний, сопровождающихся поражением дыхатель­ных путей. Перечисленные заболевания не исчер­пывают этиологической структуры ОРВИ, поскольку в настоящее время даже с помощью самых современных методов лабораторной диаг­ностики удается расшифровать лишь 70% всех регистрируемых острых забо­леваний респираторного тракта.

ОРВИ — самые распространенные на земном шаре заболевания. Ежегодно в мире регистриру­ется более 1 млрд больных ОРВИ, причем около 70% забо­леваний приходится на детский возраст.

Дети первых месяцев жизни болеют редко, поскольку находятся в относительной изоляции и многие из них сохраняют пассивный иммунитет, полученный от матери трансплацентарно. Однако и они могут болеть ОРВИ, особенно, если врож­денный иммунитет оказался ненапряженным или полностью отсутствует.

Наибольшая заболеваемость приходится на детей второго полугодия и первых трех лет жиз­ни, что связано с их организацией в детский кол­лектив и резким увеличением числа контактов. Ребенок, посещающий детские ясли или сад, в течение первого года может болеть ОРВИ до 10 раз, на втором году — 5-7 раз, в последующие годы — 3-5 раз в год. Снижение заболеваемости объясняется приобретением специфического им­мунитета в результате перенесенных ОРВИ.

Повторные заболе­вания существенно влияют на развитие ребенка, приводят к ослаблению защитных сил организма, способствуют формированию хронических очагов инфекции, вызывают аллергизацию организма, препятствуют проведению профилактических прививок, задер­живают физическое и психомоторное развитие детей. Во многих случаях частые ОРВИ патогене­тически связаны с астматическим бронхитом, бронхиальной астмой, хроническим пиелонефритом, полиартритом, хроническими заболеваниями носоглотки и другими заболеваниями.

ГРИПП

Вирусная природа гриппа установлена в 1933 году в Англии Смитом, Эндрюсом и Лейдлоу (вирус гриппа А). В 1940 году Френсис и Мэджил открыли вирус гриппа В, а в 1947 году Тейлор выделил еще один вариант вируса гриппа - типа С.

Морфология. Вирусы гриппа относятся к группе РНК-содержащих ортомиксовирусов (рис. 5 ) с размерами вирионов 80-120 нм.

Рис. 5. Нитевидная (х190000) и сферическая (х300000) форма вируса гриппа А2 (Гонконг).

Геном представлен одноцепочечной РНК, состоящей из 8 фрагментов разной длины. Вследствие сдвига рамки считывания 8 генов кодируют 10 белков. В составе вируса гриппа присутствуют различные антигены. В составе вирусов различают S-антиген, включающий в себя РНК и внутренний белок. В наружной оболочке вириона содержится поверхностный V-антиген, в состав которого входят гемагглютинин и нейраминидаза.

Согласно номенклатуре вирусов гриппа типа А, принятой в 1980 году, у вирусов гриппа, выделенных от человека, установлено наличие трех подтипов антигена Н (Н₁, Н₂, Н₃) и двух подтипов антигена N (N₁ и N₂). В соответствие с данной номенклатурой вирусы гриппа, циркулирующие среди населения до 1957 года имеют общую антигенную формулу A(H₁N₁), с 1957 по 1968 год - A(H₂N₂), а с 1968 года - A(H₃N₂) (табл. 2).

Вирусы гриппа В и С практически не изменяют своей антигенной структуры, тогда как вирус гриппа А быстро изменяется, образуя новые подтипы и антигенные варианты, благодаря изменениям гемагглютинина и нейраминидазы. В 1946-1957 гг. выявлены варианты вируса гриппа А - А₁ и А₂; выявленные в последние годы вирусы значительно отличаются от вируса гриппа А₂.

Резистентность. Вирусы гриппа обладают слабой устойчивостью к физическим и химическим факторам и при комнатной температуре разрушаются в течение нескольких часов.

Патогенез. В патогенезе гриппозной инфекции значительную роль играет активация протеолитических ферментов, индуцированная возбудителем, активация фибринолитических процессов, иммунодепрессивное действие вируса, связанное с угнетением активности клеточного иммунитета и интоксикация, вызванная, очевидно, накоплением продуктов деградации вирусных белков. Вирус избирательно поражает эпителий респираторного тракта (преимущественно трахеи), что нередко сопровождается гибелью эпителиальных клеток и, в связи с этим, разрушением естественного защитного барьера.

Таблица 2

Календарь появления субтипов вируса гриппа А за 100-летний период

(Данные до 1933 года основаны на “сероархеологии”)

Годы	Антигенные субтипы	Примечание
1889-90  1900-03  1918-19  1933-35  1946-47  1957-58  1968-69  По настоящее время	H2 N8 H2 N8 H2 N1 H1N1 H1N1 H2N2 H3N2	Пандемия “азиатского гриппа” Распространенная эпиде- мия Пандемия “испанки” с тяжелыми осложнениями и высокой смертностью Открытие вируса гриппа Заболевания. вызванные штаммом А1 Распространенная эпиде- мия “азиатского гриппа” типа А2 с низкой смертностью Умеренная пандемия. вызванная вирусом гриппа типа А2 Гонконг. Очень низкая смертность
1976	H1N1	Появление в США штамма “свиного типа” с ограниченным распростра- нением
1977-78  По настоящее время	H1N1	Измененный вариант штамма А1 с очень низкой смертностью

Снижение иммунологической реактивности при гриппе приводит к обострению различных хронических заболеваний, а также к возникновению вторичных бактериальных осложнений. После перенесенного гриппа формируется стойкий типо- и штаммо-специфический иммуни­тет Повторные заболевания обусловлены зараже­нием новым серовариантом вируса гриппа.

В иммунитете против гриппа в начале забо­левания ведущую роль играет интерферон, синтез которого резко возрастает, а также секреторные иммуноглобулины класса А. Начиная с 5-7-го дня болезни, в крови появляются вируснейтрализующие, комплементсвязывающие и другие антитела к гемагтлютинину и нейраминидазе, титр этих антител быстро нарастает, достигая максимума через 2- 3 недели от начала заболевания; затем напряженность гуморального иммунитета посте­пенно снижается

Попадая на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, вирус проникает в эпители­альные клетки, где репродуцируется и вызывает их поражение, вплоть до дистрофии и некроза Образующиеся при этом аутоантигены, наряду с вирусными антигенами, "запускают" протекаю­щие местно аутоиммунные цитотоксические реак­ции, опосредованные Т-лимфоцитами, направ­ленные на организацию очагов поражения и эли­минацию пораженных клеток и вирусных антиге­нов Морфологически это проявляется местным воспалением, вплоть до развития геморраги­ческого или гнойно-геморрагического трахеобронхита, а клинически — катаром верхних дыха­тельных путей, синдромом крупа и др.

Из мест первичной локализации вирус гриппа, а также продукты распада поверхностного эпите­лия, попадают в кровь, оказывая общетоксическое действие Начиная с этого времени, и в течение всего острого периода болезни, вирус может быть обнаружен в крови в свободной циркуляции (вирусемия)

Токсическое действие вируса направлено в основном на центральную нервную и сосудистую системы, при этом поражаются преимущественно капилляры и прекапилляры, вплоть до полного пареза, что приводит к замедлению кровотока, в результате повышенной проницаемости сосудов может возникнуть отек и набухание мозга. Из-за нарушения микроциркуляции возникают гемодинамические расстройства в различных органах и системах, что является ведущим звеном в патоге­незе тяжелых форм гриппа у детей. Выраженные циркуляторные нарушения в ЦНС приводят к явлениям энцефалопатии, в легких — к сегментарному или распространенному геморрагическо­му отеку.

Общетоксическое действие вируса гриппа вызывает подавление как клеточного, так и гумо­рального звеньев иммунитета, что, наряду с уст­ранением защитной функции поверхностного эпителия и депрессии местных факторов иммун­ной защиты, способствует активизации бактери­альной инфекции, сапрофитирующей в дыхатель­ных путях. В конечном итоге у больных гриппом в бронхо-легочной системе часто формируется мощный микробный очаг, принимающий непо­средственное участие в возникновении тяжелых поражений гортани, трахеи, бронхов и легких, а также многих других осложнений (ангина, отит, пиелонефрит, гайморит и т д.).

В патогенезе гриппа имеют значение процес­сы аллергизации вирусными антигенами, продук­тами полураспада деградированных эпителиаль­ных клеток, бактериальными антигенами. При наличии предшествующей сенсибилизации это может привести к возникновению аллергических и аутоаллергических реакций, гриппозного энце­фалита, полирадикулоневрита, полиартрита и пр.

Лабораторная диагностика. Для быстрой диагностики гриппа используется “экспресс-метод” обнаружения вируса гриппа с помощью флуоресцирующих антител. Серологические методы помогают ретроспективной диагностике гриппа. Наиболее показательными в диагностике являются реакция связывания комплемента (РСК) с гриппозными антигенами и реакция торможения гемагглютинации (РТГА).

Культивирование. Наиболее доступным и чувствительным является метод выделения вирусов гриппа на развивающихся 10-11-дневных куриных эмбрионах.

Для вакцинопрофилактики используются инактивированные и живые гриппозные вакцины. Инактивированные вакцины представляют собой вирусы гриппа типов А и В, полученные из вируссодержащей аллантоисной жидкости кури­ных эмбрионов и обработанные формалином с последующим расщеплением, очисткой и концен­трацией. В одной прививочной дозе (0,5 мл) вак­цины содержится строго определенное количество важнейшего для создания иммунитета вирусного белка гемагглютинина вирусов гриппа А(Н1N1), А(НЗМ2). Допускаются два способа введения инактивированных гриппозных вакцин: паренте­ральный и инграназальньш. Для профилактики гриппа у детей используют инграназальньш спо­соб. Вакцину распыляют по 0,25 мл в каждый носовой ход двукратно с интервалом 3-4 недели. Взрослым вакцину вводят интраназально по той же схеме или подкожно однократно в дозе 0,5 мл.. Однако после проведенной вак­цинации создается кратковременный иммунитет, что требует ежегодного проведения прививок.

Живые гриппозные вакцины (ЖГВ) выпуска­ются в виде поливалентного препарата, содер­жащего в одной ампуле три варианта вируса грип­па А(Н1N1), А (НЗN2) и В. Вакцину вводят в но­совые ходы распылителем типа РДЖ-М4 по 0,25 мл в каждый носовой ход двукратно с интерва­лом 3-4 недели Живые гриппозные вакцины сла­бо реактогенны. Допускается кратковременный и незначительный подъем температуры тела не бо­лее чем у 2-5% привитых. Иммунитет кратковре­менный, что диктует необходимость ежегодного проведения прививок. Противопоказанием являет­ся непереносимость белка куриного яйца и бере­менность. .

Лечение специфическим противовирусным препаратом ремантадином лишь при его использовании в первые часы и сутки от начала заболевания. Профилактический эффект интерферонов ос­нован на блокировании рецепторов эпителиаль­ных клеток, чем предупреждается их инфицирование вирусами гриппа. Кроме того, интерфероны усиливают неспецифические факторы защиты, регулируют интенсивность гуморального и клеточного иммунитета, стимулируют фагоци­тоз и др