Вопрос 80. Закономерности развития производных туловищной и хвостовой кишок. Возможные варианты строения, аномалии и пороки развития.

Туловищная кишка имеет три отдела: передний, средний и задний.

Передний отдел – развитие части глотки, пищевода и желудка

Средний отдел – тонкая кишка

Задний отдел – толстая кишка

1. Глотка – энтодермальное происхождение. Вначале 2 мес. внутриутроб развития головная часть передней кишки дифференцируется в дефинитивную глотку. На боковых стенках глотки образуются с каждой стороны 4 энтодермальных глоточных (жаберных) кармана (м-ду I и II висцеральн дугами), из кот развиваются различные органы: 1 глот карман – евстахиева труба и среднее ухо. 2 – небная миндалина, 3 и 4 – вилочковая и околоушные железы. Пороки развития желез – кисты. Пороки развития глотки – незаращенный эмбриональный ductus thymopharyngeus, что проявляется наличием бок кисты или свища шеи.

2. Пищевод – закладка на 3 неделе из энто- и мезодермы. На 4-5 нед энтодермальная часть пищевода отделяется от просвета дыхательной трубки. Конец 2го месс – усиленный рост эпиталия – многослойный. Мыш. и соединительнотканная оболочки из мезенхимной ткани. Нижний отдел как и желудок совершает поворот лева направо вокруг своей оси в нижнем отделе. Аномалии: укорочение – удлинение, сужение, дивертикул (впячивание стенки, соединяющееся с просветом). Пороки: атрезия (слепое окончание полого органа), пищеводно-трахеальные свищи.

3. Желудок – на 4й нед, веретенообразное расширение передней кишки, позади зачатка сердца. 3-4 мес происходит поворот вокруг сагиттальной (принимает косое положение вместо вертикального) и продольной (левая поверхность становится передней, правая – задней) осей и перемещение в каудальном направлении. Закладка стенки завершается к 8й неделе. Далее – рост и дифференцировка тканей. Эпителий развивается из энтодермы, мышечный слой из мезенхимы. 10 нед – развитие железслизистой. Аномалии: желудок в грудной полости при situs viscerum inversus и врожденных диафрагмальных грыжах. Пороки: пилоростеноз (гипертрофия циркулярных мыш волокон привратника и закрытие его просвета складками слизистой), атрезия (отсутствие просвета в том или ином отделе), отсутствие, удвоение, ливертикулы.

4. Печень и желчный пузырь – 3я нед эмбриогенеза в виде выроста из вентральной стенки будущей 12п к-ки. Зачаток печени врастает в мезенхиму вентральной брыжейки, располпгаясь м-ду листками спланхомезодермы. Задняя часть печени остается не покрытой брюшиной. Остающиеся участки вентральн брыжейки образуют связки печени. Аномалии печени: добавочные доли в lig. Teres и левостороннее положение. Пороки: поликистоз, лимфангиомы, отсутствие. Аномалии пузыря: парные ductus cysticus и ductus choledochus, печеночный проток правой доли впадает в ductus cysticus, слияние ductus cysticus и ductus hepatis dex. Et sin. Пороки: отсутствие(протоки развиты), дистопия(под левой долей, м-ду листками серповидной связки), удвоение, дивертикулы, стенозы и атрезии.

5. Поджелудочная – из энтодермы средней кишки в виде трех зачатков: первый дорсальный в 3 нед, кзади и ниже закладки желудка; два вентральных зачатка – 5 нед. В процессе роста зачатки сливаются. Дорс. дает начало передней и верхней части головки, телу, хвосту и Санториниевому протоку, а вентральный – задняя часть головки и Вирсунгов проток. Железистая ткань – 20 нед, эндокринная часть – 9 нед. Аномалии: смещение в диафрагмальные, пупочные, паховые врожденные грыжи. Пороки: Кольцевидная вокруг 12 п. к-ки, расщепленныя, двухвостая, добавочная в стенке желудка и печени, отсутствие.

6. 12п. к-ка из переднего отдела средней кишки в начале 2го месяца. Эпителий из энтодермы на 5 нед, слизистая и подслизистая – 7-8 нед. 6й месс – мыш ткань, серозная оболочка из мезенхимы на 5 нед. На 6 нед к-ка отклоняется вправо ложится правой поверхностью на заднюю стенку брюшной полости. Аномалии: чрезмерное увеличение размеров, сдавление просвета органа. Пороки: атрезия с полным закрытием просвета, стенозы – просвет закрыт перепонкой с несколькими отверстиями, дивертикулы.

7. Тонкая кишка – из среднего отдела первичной кишки. В 6 нед растет быстрее чем полость тела вследствие чего средний ее отдел входит в пупочный канатик. С 7й нед претерпевает 3 пворота на 90 и 180 градусов против часовой стрелки и погружается из оболочек пупочного канатика в брюшную полость и ее отделы занимают характерные для них области. 8-9 нед – образование ворсинок, 11-12 – круговые складки и железы, 5 мес – лимф фолликулы, к 7 мес тонкая кишка сформирована. Пороки: дивертикул Миккеля (слепое впячивание стенки, остаток не зарощенного желточного протока со стороны кишки), атрезия (перепончатая и мешотчатая – слепозамкнутая), стенозы, удвоение.

8. Толстая кишка – средний и задний отдел энтодермальной кишки. 4-5 нед – зачаток с червеобразным отростком. Средняя кишка растет быстро и выталкивается через пупочный канал в экстраэмбриональную полость(временная грыжа). 10нед – 4 мес – 3 стадии вращения и занимает положение, близкое к тому, кот наблюдается у новорожденных. Пороки: атрезия (перепончатая и мешотчатая), стеноз (частичное сужение), удвоение или утроение, микроколон (равномерное сужение просвета), макроколон(удлинение кишки), мегаколон(болезнь Гиршпрунга – резкое расширение всей или частей тонкой кишки). Пороки развития прямой кишки: отсутствие анального отверстия, недоразвитие, свищевой ход в мочевой пузырь, свищевой ход во влагалище, свищевой ход в область мошонки.

Вопрос 92. Прямая кишка, ее отделы, топография, отношение к брюшине, строение; кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация. Возможные варианты, аномалии и пороки развития. Особенности строения у детей и подростков.

Прямая кишка, rectum, является конечной частью толстой кишки; в ней накапливаются, а затем выводятся из организма калойые массы. Прямая кишка расположена в полости малого таза, длина 15 см, а диаметр от 2,5 до 7,5 см. Позади прямой кишки располагаются крестец и копчик, спереди от нее у мужчин нахо­дятся предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырь­ки и ампулы семявыносящих протоков, у женщин — матка и влагалище.

Образует два изгиба в сагиттальной плоскости.

Первый — крест­цовый изгиб, flexura sacrdlis, соответствует вогнутости крестца;

второй — промежностный изгиб, flexura perinedlis, расположен в области промежности (впереди копчика) и направлен выпукло­стью вперед. Изгибы прямой кишки во фронтальной плоскости непостоянны.

Часть прямой кишки, находящаяся в полости малого таза, образует расширение на уровне крестца, которое получило на­звание ампулы прямой кишки, ampulla recti. Более узкая часть кишки, проходящая через промежность, называется заднепроходным (анальным) каналом, canalis analls. Заднепро­ходный канал внизу имеет открывающееся кнаружи отверстие — задний проход, anus.

Строение стенки прямой кишки. Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина, которая покры­вает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперитонеальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстраперитонеально) и ее наружная оболочка представлена адвентицией.

Продольный мышечный слой является сплошным слоем, в ко­торый внизу вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход. Внутренний круговой мышеч­ный слой в области заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani internus. Его высота 2—3 см, нижняя граница соответствует ме­сту перехода слизистой оболочки заднепроходного канала в кожу. Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani externus, располагается непосредственно под кожей и входит в состав мышц диафрагмы таза.

Слизистая оболочка прямой кишки, содержащая кишечные железы (бокаловидные, слизистые) и одиночные лимфоидные узелки, .образует как поперечные, так и продольные складки. Поперечные складки прямой кишки, plicae transversae recti, в количестве 2—3, находятся в стенке ампулы прямой кишки. Они напоминают полулунные складки сигмовидной ободочной кишки, но имеют винтообразный ход и образованы слизистой оболочкой с участием кругового слоя мышечной оболочки. У ампулы прямой кишки имеются непостоянные продольные складки, сглаживаю­щиеся при наполнении кишки. У заднепроходного канала слизи­стая оболочка образует 6—10 постоянных расширяющихся книзу продольных складок, которые называются заднепроходными (анальными) столбами, columnae anales. Образующиеся между ними углубления — заднепроходные (анальные) пазухи, sinus anales, лучше выражены у детей, чем у взрослых. Снизу задне­проходные пазухи ограничены возвышениями слизистой оболоч­ки — заднепроходными (анальными) заслонками, valvulae ana­les, которые в области заднего прохода формируют кольцеобраз­ное возвышение — прямокишечно-заднепроходную линию, linea anorectdlis. В нее переходят заднепроходные столбы. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки, образующей прямо­кишечно-заднепроходную линию, залегает хорошо развитое пря­мокишечное венозное сплетение, plexus venosus rectalis. Именно в этой области наблюдается переход кишечного эпителия в кож­ный (заднепроходно-кожная линия).

Сосуды и нервы прямой кишки. В стенках прямой кишки раз­ветвляются верхняя прямокишечная артерия (из нижней брыже­ечной артерии) и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии (из внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены (через нижнюю брыжеечную вену) и через средние и нижние прямокишечные вены — в систему нижней полой вены (через внутренние подвздошные вены). Лимфатические сосуды

прямой кишки направляются к внутренним подвздошным (крест­цовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатиче­ским узлам.

Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми вну­тренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения (верхнее прямо­кишечное сплетение), а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений, за счет которых в толще кишки образуется среднее и нижнее прямокишечные сплетения.

Рентгеноанатомия прямой кишки. При наполнении прямой кишки рентгеноконтрастной массой (через задний проход) опре­деляются ее форма, размеры и изгибы, прослеживается рельеф слизистой оболочки.