5.2.2. Изоосмолярная гипергидратация

Изоосмолярная гипергидратация характеризуется избытком в равной степени воды и солей во внеклеточном пространстве. Осмолярность остается нормальной.

Причинамиизоосмолярной гипергидратации являются:

1) чрезмерное введение солевых растворов при снижении выделительной функции почек;

2) вторичный альдостеронизм;

3) олигурия в послеоперационном периоде и после травм;

4) опухоли коры надпочечников (повышается реабсорбция воды);

5) декомпенсация болезней сердца;

6) цирроз печени с асцитом;

7) болезни почек, сопровождающиеся потерей белка с последующей гипопротеинемией;

8) токсикоз беременности.

Основные клинические проявления обусловлены задержкой жидкости в интерстициальном пространстве. Объем этого пространства велик, поэтому заметные отеки появляются при скоплении в нем нескольких литров воды, когда из-за гипопротеинемии вода перестает удерживаться в сосудах. Наблюдаются застой в периферических венах, отек легких, слизистой ЖКТ, асцит. Организм переполнен водой, но не может ее использовать. Вследствие отеков увеличивается секреция альдостерона. Растет ЦВД, уровень АД определяется насосной функцией сердца.Htпадает, концентрация натрия в пределах нормы.

5.2.3. Гиперосмолярная гипергидратация

При этом нарушении ВЭБ избыток солей превышает избыток воды. Концентрация натрия превышает 147 ммоль/л, растет и уровень калия.

Причинамигиперосмолярной гипергидратации являются:

1) питье концентрированных солевых растворов, морской воды;

2) введение изотонических растворов при олигурии и гипернатриемии (вторичный альдостеронизм);

3) введение гипертонических или изотонических растворов при нарушении выделительной функции почек после операций;

4) форсированное введение гидрокарбоната натрия при остром некрозе канальцев почек или остром гломерулонефрите;

5) опухоли коры надпочечников (повышенная реабсорбция натрия);

6) острая почечная недостаточность (в основном за счет высокого уровня мочевины).

Основные клинические проявления определяются избытком воды вне клеток и, как будет описано далее, ее недостатком в клетках. Главный признак при сохраненном сознании — жажда. Нарушается деятельность ЦНС вплоть до комы. Резко повышается ЦВД, развивается отек легких, конечностей, гиперемия кожи. Гипернатриемия сопровождается снижениемHt.

Признаки всех 6 описанных вариантов нарушения ВЭБ внеклеточного сектора кратко представлены в таблице 3.

Таблица 3

Признаки нарушений ВЭБ внеклеточного сектора

Осмолярность	Гипогидратация	Гипергидратация
Гипооcмолярная	Ht↑,Na↓, ЦВД ↓↓↓, жажды нет	Ht↓,Na↓, ЦВД ↑, жажды нет
Изоосмолярная	Ht↑,Naнорма, ЦВД ↓↓, может быть жажда	Ht↓,Naнорма, ЦВД ↑↑, жажды нет
Гиперосмолярная	Ht↑,Na↑, ЦВД↓,жажда	Ht↓,Na↑, ЦВД ↑↑↑,жажда

5.3. Нарушения обмена некоторых электролитов

5.3.1. Нарушения обмена натрия

Обмен натрия теснейшим образом связан с обменом воды. Натриемия не отражает общего количества натрия в организме, однако она тесно коррелирует с содержанием воды во внеклеточном секторе: при избытке натрия организм задерживает воду, при недостатке — выводит ее. Чаще всего гипонатриемия обусловлена гипергидратацией, реже — истинным дефицитом натрия.

Количественные характеристики натрия могут быть как относительными, так и абсолютными, то есть отражать или его концентрацию во внеклеточной жидкости или абсолютное содержание в организме.

Гипонатриемия— снижение концентрации натрия в крови до 135 ммоль/л и ниже. При гипоосмолярной и изоосмолярной гипогидратации гипонатриемия означает истинный дефицит натрия в организме. В случае гипоосмолярной гипергидратации гипонатриемия может и не означать общего дефицита натрия, хотя и в этом случае он нередко наблюдается.

Причинамигипонатриемии являются:

1) тяжелые изнуряющие заболевания, сопровождающиеся снижением диуреза (рак, хроническая инфекция, декомпенсированные пороки сердца с отеками и асцитом, болезни печени, хроническое голодание);

2) посттравматические и послеоперационные состояния;

3) внепочечные потери натрия (рвота, диарея, образование «третьего пространства», тонкокишечные свищи, обильное потение);

4) избыточное поступление воды в антидиуретическую фазу посттравматического и послеоперационного состояния);

5) бесконтрольное применение диуретиков.

Гипернатриемия— увеличение концентрации натрия в крови свыше 150 ммоль/л. При гиперосмолярной гипогидратации количество натрия в организме может оставаться в пределах нормы или быть ниже ее, при изоосмолярной гипергидратации, несмотря на нормальную натриемию, а также при гиперосмолярной гипергидратации имеется истинный избыток натрия в организме.

Причинамигипернатриемии являются:

1) водное истощение (повышенные потери воды при одышке, ИВЛ, наличии трахеостомы, гипертермии, открытом лечении ожогов, длительном потении в отсутствие водной компенсации);

2) солевая перегрузка при кормлении коматозных больных через зонд;

3) несахарный диабет;

4) альдостеронизм.