5. Нарушения водно-электролитного обмена

Все нарушения водно-электролитного обмена сводятся к изменениям количества воды и электролитов в секторах организма и их всевозможным сочетаниям. При изменении количеств воды и солей в разных пропорциях развиваются нарушения осмолярности жидкости в водных секторах организма, если же потери пропорциональны, осмолярность остается постоянной, меняется лишь общее количество жидкости в том или ином секторе.

Имеются разные подходы к классификации расстройств водно-электролитного обмена: и со стороны осмолярности и со стороны общего количества жидкости. Мы будем использовать разумное сочетание этих подходов. За основу классификации примем количество внеклеточной жидкости, так как внеклеточный сектор, как мы уже упоминали, более доступен для исследования в клинических условиях.

С изложенной точки зрения все нарушения ВЭБ делят на 2 большие группы: гипогидратацияигипергидратация(внеклеточного сектора; изменения во внутриклеточном секторе могут быть противоположными). В зависимости от осмолярности (внеклеточного сектора) и гипер- и гипогидратация может бытьгипоосмолярной,изоосмолярнойигиперосмолярной. Таким образом, рассматриваемая классификация нарушений ВЭБ выделяет 6 их видов.

5.1. Гипогидратация

Гипогидратация развивается в случае, когда скорость поступления воды становится меньше скорости ее выведения. Это может наблюдаться как при ограничении поступления воды, так и при увеличенных ее потерях (видимых и невидимых), а также при сочетании этих факторов. Гипогидратация может стать результатом перемещения воды в так называемое третье пространство(полости кишечника, абсцессов, брюшная, плевральная, и т.п.).

Общими признаками внеклеточной гипогидратации являются следующие.

Анамнестические данные.У больных имеются анамнестические указания на выраженную рвоту, диарею, длительную гипертермию.

Жалобы.Жажда (не всегда) и сухость во рту (практически всегда). Эти два ощущения радикально (и субъективно и патогенетически) отличаются друг от друга тем, что сухость во рту может быть ослаблена или ликвидирована на какое-то время полосканием рта; жажда же таким образом не устраняется.

Объективные данные.Сухость подмышечных впадин и паховых областейсвидетельствует о дефиците воды в организме минимум в 1500 мл.Снижение тургора кожи и тканейсвидетельствует об уменьшении объема интерстициальной жидкости на фоне гипонатриемии. На языке появляютсядополнительные борозды, параллельные нормальной продольной срединной.Снижается тонус глазных яблок, что отражает прежде всего дегидратацию мозга. Так как гипогидратацию трудно представить себе безгиповолемии, появляются характерные для нее изменения гемодинамических показателей и данные внешнего осмотра (запустевание наружной яремной и периферических вен). При гипогидратации развивается иолигурия. При тяжелой гипогидратации любого вида присоединяются расстройства деятельности ЦНС, в том числе и сознания.

5.1.1. Гипоосмолярная гипогидратация

Этот вид нарушения ВЭБ развивается в том случае, когда количество теряемых солей превосходит количество теряемой воды, то есть теряемая жидкость гиперосмолярна, а остающаяся — гипоосмолярна.

Причинамигипоосмолярной гипогидратации являются:

1) декомпенсированный стеноз привратника — основная причина;

2) болезни почек (хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, полиурическая стадия острого некроза канальцев);

3) болезнь Аддисона;

4) церебральная потеря солей (энцефалит, ЧМТ);

5) применение салуретиков, большие дозы слабительных;

6) лечение сахарного диабета инсулином на фоне осмотического диуреза без введения солевых растворов;

7) бедная натрием лечебная диета;

8) восполнение дефицита жидкости чистой водой;

9) промывание желудка и кишечника чистой водой;

10) длительное отсасывание желудочного содержимого с одновременным питьем воды;

11) голод на фоне приема пресной воды.

Основные клинические проявления. На фоне общих признаков гипогидратации, перечисленных выше, прежде всего отмечаются нарушения кровообращения, связанные с гиповолемией. Для наполнения вен опущенной руки требуется более 5 секунд. Наблюдается значительное снижение ЦВД. Жажда отсутствует. Концентрация натрия в плазме снижается до уровня ниже 135 ммоль/л, повышаетсяHt.

Все проявления и патогенез гипоосмолярной гипогидратации связаны прежде всего со снижением количества натрия в организме, в результате чего вода не удерживается во внеклеточном секторе.