101. Антибактериальная терапия туберкулёза.

ХИМИОТЕРАПИЯ – этиотропное (специфическое) лечение больных, направленное на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавления ею размножения (бактериостатический эффект). Оценка эффективности химиотерапии всегда осуществлялась с клинических позиций.

ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ:

·           Использование научно обоснованных и разрешенных в России противотуберкулезных препаратов (ПТП).

·           Комплексность (одновременно не менее 4 ПТП).

·           Непрерывность.

·           Адекватная длительность терапии.

·       Контроль химиотерапии

ДВЕ ФАЗЫ ХИМИОТЕРАПИИ:

1. НАЧАЛЬНАЯ, ИЛИ ИНТЕНСИВНАЯ, фаза лечения направлена на подавление быстрого размножения и активного метаболизма микобактериальной популяции. Целями этого периода лечения являются также уменьшения количества лекарственно устойчивых мутантов и предотвращение развития вторичной лекарственной устойчивости. Для лечения туберкулеза в интенсивной фазе применяют 5 основных ПТП: изониазид (бактерицидный эффект), рифампицин (бактерицидный эффект), пиразинамид, этамбутол или стрептомицин в течение 2 – 3 месяцев.

 2. ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ направлена на воздействие на оставшуюся, медленно размножающуюся микобактериальную популяцию. Возбудитель находится в основном внутриклеточно в виде персистирующих форм. На этом этапе главными задачами являются предупреждение активного размножения оставшихся бактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких.

РЕЖИМЫ ПРИЕМА ПТП: 1. Оптимальный режим приема ПТП – суточную дозу ПТП вводят за раз. 2. В случае появления побочных эффектов суточная доза ПТП может быть разделена на 2 приема. В такой ситуации интервалы между приемами должны быть минимальными. 3. Можно использовать дробное введение суточной дозы препарата или прерывистый (интермиттирующий) прием полной дозы (3 раза в неделю), можно увеличить интервал между приемом различных препаратов, изменить способ введения препарата.

СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ПТП: 1. Внутрь. 2. Внутримышечно. 3. Внутривенно (капельно или струйно). 4. Эндобронхиальные вливания. 5. Ингаляции аэрозолей. 6. Ректальное введений (клизмы, свечи).

ПРЕПАРАТЫ 1-ГО РЯДА (ОСНОВНЫЕ): Изониазид (H) ,Рифампицин (R) , Пиразинамид (Z) ,Этамбутол (E), Стрептомицин (S)

ПРЕПАРАТЫ 2-ГО РЯДА (РЕЗЕРВНЫЕ):  Канамицин (амикацин) (K), Этионамид (протионамид) (Et, Pt) , Циклосерин (Cs) , Капреомицин (Cap), Аминосалициловая кислота, Фторхинолоны (Fg)

 ПРЕПАРАТЫ 3-ГО РЯДА: Кларитромицин, Амоксициллин+клавулановая кислота, Клофазимин, Линезолид

Комбинированные ПТП – относят двух-, трех-, четырех- и пятикомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами отдельных веществ. Применяются как при остром процессе, так и в фазе долечивания.

·           2-компонентные: Рифинаг (рифампицин 0,15 г + изониазид 0,1 г / рифампицин 0,3 г + изониазид 0,15 г); Фтизоэтам (изониазид 0,15 г + этамбутол 0,4); Фтизопирам (изониазид 0,15 г + пиразинамид 0,5 г);

·           § 3-компонентные: Рифакомб (рифампицин 0,15 г + изониазид 0,1 г + пиридоксин 0,1 г); Рифатер (рифампицин 0,15 г + изониазид 0,05 + пиразинамид 0,3 г); Майрин (рифампицин 0,15 г + изониазид 0,075 г + этамбутол 0,3 г);

·            § 4-компонентные: Майрин П (рифампицин 0,12 г + изониазид 0,06 г+ этамбутол 0,225 г + пиразинамид 0,3 г).

РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ – выбор оптимальной комбинации ПТП, их доз, путей введений, ритма применения и продолжительности курса лечения.

Режим химиотерапии определяют с учетом:

1.         характера регионарной лекарственной чувствительности МБТ к ПТП;

2.          эпидемиологической опасности (заразности) больного; n характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);

3.         распространенности и тяжести процесса;

4.         лекарственной устойчивости МБТ;

5.          динамики клинических и функциональных показателей;

6.          динамики бактериовыделения;

7.         инволюции локальных форм в легких (рассасывание инфильтрации и закрытие каверн).

ВИДЫ РЕЖИМОВ ХИМИОТЕРАПИИ:

·           Стандартный – проводят комбинацией самых эффективных ПТП. Такой выбор обусловлен тем, что определение лекарственной чувствительности МБТ занимает 2,5 – 3 месяца.

·           Индивидуальный режим назначают после получения сведений о чувствительности возбудителя, то есть корректируют терапию.

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ (ПО ПРИКАЗУ МИНЗДРАВА РОССИИ № 109 ОТ 21 МАРТА 2003 Г.):

Ø  РЕЖИМ I ХИМИОТЕРАПИИ назначают больным, у которых туберкулез легких был выявлен впервые, и данные микроскопического исследования мокроты свидетельствуют о бактериовыделении. Этот режим назначают также больным с распространенными формами туберкулеза, у которых не установлено бактериовыделения. При выявлении МЛУ МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV режим химиотерапии.

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ: HRZE или HRZS (2 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ: HR или H3R3 (4 мес); HE (6 мес)

Ø  РЕЖИМ IIА ХИМИОТЕРАПИИ назначают больным с рецидивами туберкулеза легких и пациентам, получавшим неадекватную химиотерапию более 1 месяца (неправильная комбинация препаратов и недостаточные дозы), при невысоком риске развития лекарственной устойчивости у МБТ. При выявлении МЛУ МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV режим химиотерапии.

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ: HRZES (2 мес); HRZE (1 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ: HRE или H3R3E3 (5 мес)

Ø  РЕЖИМ IIБ ХИМИОТЕРАПИИ применяют у больных с высоким риском развития лекарственной устойчивости у возбудителя. К этой группе относят пациентов, у которых есть эпидемиологические (региональный уровень первичной МЛУ МБТ, превышающий 5%), анамнестические (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими МБТ с МЛУ), социальные (лица, освобожденные из пенитенциарных учреждений) и клинические (больные с неэффективным лечением в соответствии с режимами I, IIа, III химиотерапии, с неадекватным лечением на предыдущих этапах, с перерывами в лечении, с распространенными, как впервые выявленными, так и рецидивирующими формами туберкулеза) показания к назначению данного режима химиотерапии. Является основным стандартным режимом лечения больных туберкулезом легких с выделением МБТ до получения данных исследования лекарственной чувствительности возбудителя. Должен быть основным режимом при лечении деструктивного туберкулеза легких с бактериовыделением как у больных с впервые выявленным процессом, так и у больных с рецидивами заболевания, а фторхинолоны должны занять достойное место в группе основных ПТП.

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ: HRZEK[Cap]Fg [Pt] (3 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ: В соответствии с режимами I, IIа или IV в зависимости от данных по лекарственной чувствительности МБТ.

Ø  РЕЖИМ III ХИМИОТЕРАПИИ назначают больным с впервые выявленными малыми формами ТБ легких при отсутствии бактериовыделения. В основном это больные с очаговым, ограниченным инфильтративным ТБ и туберкулемами, а также пациенты у которых выявлены ограниченные изменения в легких сомнительной активности.

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ HRZE (2 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ HR или H3R3 (4 мес); HE (6 мес)

Ø   РЕЖИМ IV ХИМИОТЕРАПИИ предназначен для больных ТБ легких, выделяющих МБТ с МЛУ. Подавляющее число таких пациентов составляют больные казеозной пневмонией, ФКТЛ, хроническим диссеминированным и инфильтративным ТБ легких, с наличием деструктивных изменений. Сравнительно небольшую часть составляют больные с цирротическим ТБ.

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ: Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ: ZEPtK/CapFg[Cs][Pas] (6 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность МБТ: EPtFg[Cs][Pas] (12 мес)

Выбирая режим химиотерапии, необходимо: 

1. Определить показания к применению ПТП и соответствующего режима химиотерапии.

2. Выбрать рациональную организационную форму химиотерапии (лечение в амбулаторных, стационарных или санаторных условиях) для каждого больного или отдельных групп больных.

3. Определить наиболее подходящий режим химиотерапии в конкретных условиях, наиболее эффективный при данной форме процесса, при той или иной переносимости ПТП, а также при конкретной чувствительности к ним МБТ.

4. Обеспечить контролируемый прием больным назначенной комбинации ПТП на протяжении всего периода лечения как в больницах и санаториях, так и в амбулаторных условиях.

5. Организовать диспансерное наблюдение за больными в процессе лечения, периодически обследовать его с целью контроля эффективности лечения и оценки его результатов.

6. Выбрать рациональные методы обследования больного и определить оптимальные сроки их применения.