Анализ опубликованных сообщений

В комментарии к сообщению Parke с соавторами [1], Cook , который участвовал в ведении двух сообщенных больных, осветил ошибки в сообщениях о случаях [11]. В 4-м случае введение пропофола было прекращено за три дня до смерти. В 5-м случае имелись признаки септицемии и почечной недостаточности до развития ухудшения, а быстрое ухудшение произошло после введения первой дозы цефтазидима. Cook также заявил, что упомянутые ICU и университетские отделения педиатрии не нашли доказательств прямого влияния пропофола на любое звено метаболизма у этих больных.

Впоследствии производитель получил дальнейшие данные по 5-му случаю, которые радикально изменили интерпретацию сообщенных результатов, что дало объяснение «неизвестному токсическому эффекту» Diprivan^TM . Трое больных с сепсисом респираторного генеза получали стероиды – факт, который не упоминался в первичных представлениях.

Статья Bray [4] сравнивала сообщения 18 больных (включая больных, представленных в более ранней публикации Parke ), о 7 из которых уже сообщалось производителю. Большинство первоначальных сообщений установило или предположило, что Diprivan^TM не был вероятной причиной смерти в случаях, так как существовали другие обоснованные и выявленные причины. Для оставшихся, с учетом недостатка представленных деталей, часто нет возможности дать комментарии относительно заявлений, что случаи смерти были следствием тяжелых проявлений заболеваний и их осложнений у этих пациентов.

Bray сделал вывод, что частота «синдрома инфузии пропофола» у пациентов, получавших пропофол в течение более 48 часов в дозах превышающих 4 мг/кг/час, составила 33%. Учитывая недостаток при определении подобного сценария у больных в исследовании 08951 L -­0068 Astra Zeneca и многочисленных исследованиях без спонсора, этот вывод не поддерживается.

Cremer с соавторами [6] сообщили о случаях, имеющих место у взрослых пациентов с тяжелыми травмами головы. Известно, что такие травмы вызывают сердечнососудистую нестабильность, аритмии, ишемии и быстро меняющиеся уровни калия [12-14]. Обеспечение больных включает инфузионную терапию при гиповолемии и применение инотропных препаратов, а также сосудосуживающих средств для поддержания церебрального перфузионного давления (ЦПД) на уровне или выше 70 мм рт.ст. Описанные случаи произошли несмотря на то, что средняя назначенная доза пропофола превысила максимально рекомендуемую дозу на ? 25%. Первоначальное дозирование в целом было в пределах рекомендуемых для проведения седации, но прогрессивно было повышено в дальнейшем в два или три раза от рекомендованной дозы. Такие дозы, возможно, использовались не только для седации, но и для контроля внутричерепного давления. Скорость инфузии инотропных препаратов и сосудосуживающих средств повышалась параллельно скорости пропофола, что вероятно отражало рефрактерную природу внутричерепной гипертензии. Сообщение не показало, что улучшенный гемодинамический мониторинг начинался своевременно при ведении в ICU ; у одного больного была проведена катетеризация легочной артерии незадолго до смерти.

Сообщения о нелицензированном применении пропофола при лечении эпилептического статуса или для острой опиатной детоксикации часто описывают очень высокую скорость назначения препарата, иногда достигающую 30-40 мг/кг/час. В этих сообщениях гипотония происходила обычно на второй день применения и лечилась эмпирически инотропными препаратами и/или вазоконстрикторами. Развивались ацидоз и гипоксемия, часто быстро прогрессируя до полиорганной недостаточности и смерти больного. Гемодинамические параметры не сообщались .

Тяжелый сепсис – Есть ряд сообщений о случаях у больных с сепсисом, получавших седацию пропофолом, у которых развилась гипотония, ацидоз, полиорганная недостаточность и впоследствии гибель. Этот сценарий является обычным в ICU и не считается «необычным», пока при ухудшении не будут показаны несоответствующие аспекты. Не описано необычных признаков и в этих сообщениях о случаях. В целом они показали, что повышение доз интропных средств и/или вазоконстрикторов использовалось эмпирически.

Основное впечатление, полученное от опубликованных сообщений, заключается в том, что «синдром» оказался преимущественно связан с недостаточной оксигенацией тканей, вторичной после гемодинамических нарушений и/или сердечнососудистой недостаточности перераспределения. У некоторых больных с дефицитом ? -окисления, пропофол теоретически может нарушать окисление жирных кислот. Снижение потребности в окислении жирных кислот при назначении глюкозы, таким образом, может снижать риск развития случаев, связанных с «синдромом инфузии пропофола».