- •Общие вопросы
- •Цитофлавин при тотальной внутривенной анестезии
- •Ларингеальный масочный воздуховод является эффективным (и возможно безопасным) у отобранных здоровых беременных при плановом кесаревом сечении: проспективное исследование 1067 случаев
- •Результаты
- •Обсуждение
- •Влияние дроперидола на интервал qt
- •Предупреждение «в черной рамке»
- •Дроперидол
- •Удлиненный интервал qt, TdP и lqts
- •Влияние дроперидола на интервал qt
- •Практические рекомендации по использованию bis-монитора во время анестезии
- •Общий вид монитора.
- •Собственный опыт использования монитора глубины наркоза а – 2000x (Aspect Medical Systems, сша).
- •Причины, вызвавшие необходимость создания нового Организующего Приказа по анестезиолого-реанимационной службе рф.
- •Необходимые требования к новому Приказу.
- •2. Определение рамок компетенции (права и обязанности).
- •3. Организационно-штатная структура.
- •5. Желательные требования.
- •Материалы и методы Экспериментальная модель
- •Клинические исследования
- •Статистический анализ.
- •Результаты Жёсткая модель трахеи
- •Изучение трахеи свиньи
- •Исследование пациентов под наркозом
- •Критические пациенты с трахеостомическими трубками
- •Обсуждение
- •Приложение
- •Интубационная трубка lvlp
- •Материал и методы
- •Результаты
- •Обсуждение
- •Многокамерная фармакокинетическая модель как средство оптимизации режимов введения препаратов для внутривенной анестезии
- •Многокамерная фармакокинетическая модель как средство оптимизации режимов введения препаратов для внутривенной анестезии Введение
- •Объяснение контекстно-зависимого периода полувыведения
- •Анализ динамики концентрации фентанила при введении его согласно традиционным схемам
- •Цель проводимой работы
- •Разработка метода дозированного введения фентанила
- •Методика анестезии
- •Заключение
- •Профилактика гипотонии во время индукции анестезии диприваном у тяжелообожженных
- •Тотальная внутривенная анестезия на основе дипривана при многократных травматичных перевязках у больных с термическими поражениями
- •Терминология
- •Механизм интерплевральной аналгезии
- •Методика выполнения интерплевральной блокады
- •Клиническое применение интерплевральной аналгезии
- •Осложнения
- •Противопоказания
- •Заключение
- •Эффект обезболивания на выраженность операционного стресса
- •Психологическая подготовка
- •Фармакологическая подготовка
- •Седативные препараты, гипнотики и "большие" транквилизаторы
- •Опиоиды - наркотические аналгетики
- •Антихолинергические средства
- •Средства, влияющие на моторику желудка
- •Премедикация в амбулаторных условиях
- •Связывание с белками плазмы крови препаратов, наиболее часто применяемых в анестезиологии
- •Связывание с белками плазмы крови препаратов, наиболее часто применяемых в анестезиологии
- •Нормальная терморегуляция.
- •Влияние анестезии на нормальную терморегуляцию.
- •Тепловой балланс в операционной.
- •Физиологические и патофизиологические следствия гипотермии.
- •Больные повышенной группы риска по возникновению интраоперационной гипотермии.
- •Профилактика интраоперационной гипотермии.
- •Резюме.
- •Врожденные пороки сердца у взрослых: аспекты анестезии и интенсивной терапии послеоперационного периода
- •Альфа- 2 адреномиметики и анестезия
- •Факторы риска лёгочной аспирации, связанной с наркозом
- •Новые правила предоперационной подготовки натощак
- •Спорные вопросы темы будущих исследований
- •Введение
- •Гамк и глютамат как факторы раннего развития
- •Роль гамк и глютамата в нейронной дифференцировке и в формировании связей
- •Влияние анестетиков на развитие цнс
- •Кетамин
- •Пропофол
- •Мидазолам
- •Комбинированное использование анестетиков
- •Экстраполирование лабораторных результатов в клиническую практику
- •Самоконтроль
- •Ключевые моменты
- •Введение
- •Дыхательная система
- •Дыхательные пути
- •Вентиляция
- •Сердечно-сосудистая система
- •Жкт, эндокринная и другие системы
- •Лекарственные препараты и ожирение
- •Местное обезболивание
- •Хирургические и механические моменты
- •Ответы на вопросы самоконтроля
- •1. Введение
- •2. Материал и методы
- •2.1. Обследованные пациенты
- •2.2. Инструменты
- •2.2.1. Визуальная аналоговая шкала (ваш)
- •2.2.2. Шкала преодоления стресса Jalowiec (шпс)
- •2.3. Процедура
- •2.4. Анализ данных
- •3. Результаты
- •4. Обсуждение
- •История вопроса
- •Анализ опубликованных сообщений
- •Физиологический анализ
- •Клинические последствия и улучшение ведения больных
- •Информация в аннотации к препарату
- •Внутривенная анальгезия, контролируемая пациентом (вв акп)
- •Эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом (эакп)
- •Регионарная анестезия, контролируемая пациентом (ракп)
- •Интраназальная анальгезия, контролируемая пациентом (инакп)
- •Ионтофоретические трансдермальные системы для фентанила (итс)
- •Другие варианты акп
- •Заключение
- •Введение
- •Активность головного мозга во время анестезии, измеренная с помощью функционального нейроизображения
- •Изменения церебрального кровотока , церебрального метаболизма и оксигенации крови уровень-зависимым контрастом
- •Изменения функциональной комплексности во время анестезии
- •Активность мозга во время анестезии, оцененная электрофизиологическими методами
- •Активность мозга во время анестезии, оцененная по поведенческим тестам
- •Введение
- •Результаты
- •Заключение
- •Мониторинг температуры
- •Нормальная терморегуляция
- •Общепринятая модель терморегуляции
- •Номенклатура полиморфизмов
- •Фармакология и полиморфизм
- •Клинически значимые полиморфизмы
- •Заключение
- •Введение
- •Физиологические основы снабжения кислородом
- •Каковы способы оптимизации снабжения кислородом?
- •Конфликт интересов
Объяснение контекстно-зависимого периода полувыведения
Мультиэкспоненциальные модели, описывающие фармакокинетику альфентанила, фентанила, мидазолама, пропофола и тиопентала, были взяты из опубликованных литературных данных. Эти модели иллюстрировали собой формулу распределения:
udf(t) = A1e- (1)t +A2e- (2)t +A3e- (3)t ,
где udf(t) - это концентрация препарата в центральной камере, возникающая после единичного болюса, введенного внутривенно, и где 123. Период полувыведения был рассчитан как ln2/3. Трехемкостная гидравлическая модель, изображенная на рис. 1, является физическим аналогом трехкамерной математической модели. Более того, дифференциальные уравнения, описывающие высоту уровня жидкости в каждой емкости, являются теми же уравнениями, которые описывают концентрацию препарата в каждой камере фармакокинетической модели. Используя гидравлическую модель, мы можем дать рациональное объяснение роли распределения в определении постинфузионной концентрации препарата в центральной камере.
Рисунок 1.
Модель, изображенная на рис. 1, состоит из центральной емкости (емкость №1), соединенной трубами с двумя периферическими емкостями (емкость №2 и емкость №3), которые не сообщаются между собой. Объем воды в каждой емкости аналогичен количеству вещества в соответствующей камере фармакологической модели. Соответственно, и высота жидкости в каждой емкости соответствует концентрации препарата в каждой камере соответствующей многокамерной модели. Скорость, r(t), с которой вода вливается в емкость №1, - аналог скорости внутривенной инфузии препарата. Скорость Gi(h1(t) - hi(t)), с которой вода перетекает из емкости №1 в емкость №i, пропорциональна разнице уровней, h1(t) и hi(t), в емкости №1 и емкости №i соответственно, где Gi - это проводимость (величина обратная сопротивлению) трубы, соединяющей емкости №1 и емкость №i. Положительная величина Gi(h1(t) - hi(t)) означает, что жидкость перетекает из емкости №1 в емкость №i, а отрицательное величина этого параметра говорит об обратном токе жидкости (поскольку жидкость движется по градиенту давления). Вода вытекает из емкости №1 со скоростью G1h1(t), где G1 - это проводимость отверстия в дне емкости №1, а h1(t) - это уровень жидкости в емкости №1. Представим, что мы проводим инфузию препарата с такой скоростью, чтобы поддерживать постоянную величину h1(t), равной H1. Если r(t) поддерживать бесконечно долго, то, как это хорошо видно из рисунка 1, то h2(t) и h3(t) станут равны H1, а G1H1 будет равно r(t). Очевидно, что в многокамерной фармакологической модели после достаточно долгой инфузии препарата в центральную камеру будет достигнуто устойчивое состояние, при котором концентрация препарата во всех камерах будет одинаковая. Динамика состояния гидравлической модели определяется проводимостями G и площадями цилиндров СА каждой из трех емкостей.
Таблица 1. Рассчеты временных констант и соотношения проводимостей для гидравлияческой и фармакокинетической моделей
Гидравлическая модель |
Фармакологическая модель |
Временные константы равновесия |
|
TC2=CA2/G2 |
k21-1 |
TC3=CA3/G3 |
k31-1 |
Временные константы элиминации |
|
TC1=CA1/G1 |
k10-1 |
Соотношение проводимостей |
|
G2/G1 |
k12/k10 |
G3/G1 |
k13/k10 |
Если h1(t) поддерживать постоянной на уровне Н1, то достижение h2(t) и h3(t) величины Н1 будет зависеть только от G2 и СА2 и от G3 и СА3, соответственно. В частности, временные константы ТС2 и ТС3 могут быть определены, согласно таблице 1, как СА2/G2 и СА3/G3, соответственно, измеряемые в единицах времени. Предположив, что емкости №2 и №3 изначально пустые, а h1(t) равно Н1, то временные константы можно интерпретировать количественно равными периодам полувыведения. Например, после промежутка времени ТС2 уровень воды в емкости №2 поднимется до высоты 63%Н1; через время 2 ТС2 от начала отсчета - до 86% Н1; через 3 ТС2 - до 95%Н1 и т.д. Чем больше временные константы для комбинации “труба - периферическая емкость”, тем большее время потребуется для установления динамического равновесия между этой емкостью и емкостью №1. После прекращения инфузии, поддерживающей постоянный уровень жидкости в емкости №1, скорость снижения уровня жидкости в емкости №1 будет зависеть от двух составляющих - от процессов элиминации и перераспределения. Элиминация - это собственная способность емкости №1 необратимо опорожнять себя. Скорость элиминации является функцией площади поверхности цилиндра (СА) и проводимости отверстия в дне емкости №1. Соответственно, мы можем определить (согласно таблице 1) константу элиминации, ТС1=СА1/G1. При r(t)=0, т.е отсутствии поддерживающей инфузии и отсутствии возврата жидкости из периферических емкостей, уровень воды в емкости №1 через промежуток времени ТС1 минут после прекращения инфузии будет составлять 37%Н1; через 2 ТС1 он будет равен 14% ТС1 и т.д. Итак, чем меньше ТС1, тем быстрее снижается уровень h1(t). В многокамерных моделях постинфузионная кинетика более сложная, чем в вышеприведенном примере. В частности, вода будет продолжать перемещаться в периферическую камеру до тех пор, пока h1(t) будет больше, чем hi(t). Продолжающийся поток воды в периферическую емкость, который происходит одновременно с вытеканием жидкости через отверстие в дне емкости №1, приведет к значительно более быстрому снижению уровня жидкости h1(t) в постинфузионном периоде. Уровень жидкости в периферических емкостях достигнет равновесия с h1(t) в различное время, и однажды, когда h1(t) станет ниже, чем hi(t), вода начнет возвращаться назад в емкость №1 со скоростью Gi(h1(t)-hi(t)) где i=2 или 3. Возврат жидкости из периферических емкостей назад в центральную емкость №1 выступает в роли противодействия попыткам емкости №1 при помощи проводимости G1 снизить свой уровень жидкости. Мы считаем, что (согласно таблице 1) соотношение проводимостей Gi/G1 -ценный показатель влияния емкости i на постинфузионную кинетику емкости №1. Хотя этот соотношение представляет в значительной мере упрощенное взаимодействие между емкостями и трубами, большая величина соотношения Gi/G1 означает, что емкость №i возвращает воду назад в емкость №1 с достаточно высокой скоростью, чтобы уменьшить градиент между hi(t) и h1(t). Подобным образом, малая величина Gi/G1 предполагает, что вода возвращается из емкости №i в емкость №1 столь медленно по сравнению с вытеканием воды из емкости №1 через G1 , что в постинфузионном периоде будет сохраняться большой градиент между hi(t) и h1(t). Очевидно, что чем больше соотношение проводимостей, тем в большей степени уровень h1(t) будет поддерживаться обратным током воды из периферических емкостей, а соответственно, уровень h1(t) будет снижаться медленнее.
Таблица 2 Взаимоотношение между параметрами гидравлической и фармакокинетической трехкамерными моделями
Гидравлическая модель |
Фармакологическая модель |
Проводимости |
|
G1 |
V1k10 |
G2 |
V1k12 |
G3 |
V1k13 |
Площади цилиндров |
|
CA1 |
V1 |
CA2 |
V1k12/ k21 |
CA3 |
V1k13/ k31 |
Теперь мы перейдем к известной фармакологической номенклатуре (центральная камера, периферическая камера, концентрация плазмы и т. д.) в описании процессов, которые мы только что рассмотрели на примере модели с емкостями и уровнем воды. (Мы хотим отметить, что соотношение Gi/G1 качественно и количественно равно соотношению клиренсi/клиренс1. Межкамерный клиренс составляет V1k1i=Viki1, а центральный клиренс - это клиренс1 V1k10)
Таблица 3 Объемы камер и межкамерные клиренсы
Препарат |
k10 (мин-1) |
k12 (мин-1) |
k21 (мин-1) |
k13 (мин-1) |
k31 (мин-1) |
V1 (l) |
V2(l) |
V3(l) |
альфентанил |
8,.946*10-2 |
6,540*10-1 |
2,089*10-1 |
1,179*10-1 |
1,775*10-2 |
2,2 |
6,9 |
14,6 |
фентанил |
5,.940*10-2 |
3,725*10-1 |
9,597*10-2 |
1,740*10-1 |
6,522*10-3 |
13 |
50,4 |
347 |
мидазолам |
1,651*10-2 |
--- |
--- |
1,895*10-2 |
1,003*10-2 |
30,9 |
--- |
58,5 |
пропофол |
6,923*10-2 |
1,006*10-1 |
5,685*10-2 |
5,634*10-2 |
4,687*10-3 |
19,7 |
34,8 |
236 |
суфентанил |
6,629*10-2 |
2,701*10-1 |
1,009*10-1 |
7,127*10-2 |
2,583*10-3 |
18 |
48,2 |
497 |
тиопентал |
1,240*10-2 |
1,376*10-1 |
1,216*10-1 |
1,396*10-2 |
5,445*10-3 |
18,9 |
21,3 |
48,5 |