Неврологические осложнения в раннем послеоперационном периоде

Реконструктивные операции на ветвях дуги аорты значительно уменьшают вероятность раз­вития инсульта, однако значительно возрастает роль оценки степени ишемии го­ловного мозга. Использование транскраниальной оксиметрии для мониторного контроля состояния церебральной оксигенации открывает определенные перспективы у этих больных, проводится в мониторном режиме.

Ближайший послеоперационный период характеризуется изменениями оксигенации головного мозга как на стороне операции, так и с контралатеральной стороны. Снижение насыщения головного мозга кислородом на не­оперированной стороне у больных с двусторонними пораже­ниями ВСА расценивается как перераспределение кровотока в пользу оперированной гемисферы.

Существует корреляция между тяжестью исходного, дооперационного, состояния больных и час­тотой и глубиной послеоперационных неврологических осложнений. Пациенты с ишемическим инсультом в анамнезе после операции на откры­том сердце переносят новый инсульт или ухудшение предшествующего неврологического дефицита в 13,4% случаев. Давность инсульта существенно не влияет на частоту таких осложнений, но у лиц с недавним инсуль­том чаще наблюдается углубление предшествующего дефицита, а у лиц с давним инсультом — новый ин­сульт в других областях мозга.

Базо­вой составляющей интенсивной терапии Ишемического церебрального инсульта (ИЦИ), обеспечивающей благоприятные отдаленные ре­зультаты, является метод терапевтической гемодилюции, основанной на использовании плазмозамещающих растворов гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). Цель гемоди­люции — снизить вязкость крови и повысить ее те­кучесть.

Показания к применению терапевтической гемо­дилюции при острых нарушениях мозгового крово­обращения:

1) острая и подострая стадии ИЦИ;

2) ИЦИ со сниженным объемом сердечного вы­броса и микроангиопатиями;

3) наличие признаков дегидратации и гиповолемии при ИЦИ;

4) наличие признаков гемоконцентрации (гематокритное число более 35%) у больных с диагнозом ИЦИ.

Противопоказания к применению терапевтиче­ской гемодилюции при острых нарушениях мозгово­го кровообращения:

1) тяжелый геморрагический диатез;

2) инфаркт миокарда в течение последних 6 нед;

3) стенокардия напряжения IV ФК, все вариан­ты нестабильной стенокардии;

4) недостаточность кровообращения (НК) HE—­III стадии;

5) хроническая почечная недостаточность (креатинин более 2 мг/дл);

6) значительное повышение внутричерепного давления;

7) судорожные припадки в анамнезе;

8) повышенная индивидуальная чувствитель­ность к ГЭК;

9) профузные кровотечения;

10) исходные значения гематокритного числа менее 35%;

11) плохо корригируемая гипотензивной тера­пией артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт. ст. и диастолическое — более 120 мм рт. ст.).

Стандартный вариант метода проведения тера­певтической гемодилюции при ИЦИ состоит из сле­дующих мероприятий:

1. "Загрузочная доза" в зависимости от показа­теля гематокрита:

а) при гематокритном числе менее 40% (гиперволемическая терапевтическая гемодилюция): 500 мл 6% раствора Инфукол ГЭК и 500 мл раство­ра электролита в течение 1 ч;

б) при гематокритном числе более 40% (изоволемическая терапевтическая гемодилюция): взятие 500 мл крови с одновременным введением 500 мл 6% раствора Инфукол ГЭК и 500 мл раствора элек­тролита в течение 1 ч.

2. Терапевтическая гемодилюция в 1—4-е сутки:

а) при гематокритном числе менее 40% (гиперволемическая терапевтическая гемодилюция): 1000 мл 6% раствора Инфукол ГЭК и 1000 мл рас­твора электролита в течение 24 ч;

б) при гематокритном числе более 40% (изоволемическая терапевтическая гемодилюция): взятие 500 мл крови с одновременным введением 500 мл 6% раствора Инфукол ГЭК и 500 мл раствора элек­тролита в течение 24 ч.

3. Терапевтическая гемодилюция на 5—10-е сутки: гиперволемическая терапевтическая гемодилю­ция: 500 мл 6% раствора Инфукол ГЭК и 500 мл раствора электролита в течение 12 ч.

4. Применение сердечных гликозидов по стан­дартной схеме в соответствии с клиническими по­казаниями.

5. Торможение агрегации тромбоцитов:

а) 1—4-е сутки: однократно ацетилсалициловая кислота 500 мг в сутки (внутриче­репные кровотечения должны быть исключены),

б) 5—10-е сутки: однократно ацетилсалициловая кислота 500 мг в сутки и вита­мин С 400 мг в сутки.

6. Применение гемореологически активных препаратов (средств, улучшающих мозговое крово­обращение) и средств, улучшающих мозговой ме­таболизм: ноотропы по клиническим показаниям, пентоксифиллин в обычных дозах (200— 300 мг 2 раза в сутки внутривенно).

«Постреанимационная болезнь», частью которой является постгипоксическая энцефалопатия: комплекс лечебно-профилактических воздей­ствий включал: введение препаратов, снижающих энергети­ческие потребности мозга (оксибутират натрия или лития, седуксен, галоперидол, малые дозы барбитуратов); антигипоксантов (цитохром-С, ЦИТО-МАК); антиоксидантов (токоферол); средств, улучшающих микроциркуляцию (кавинтон, трентал) и метаболические процессы в клетках мозга, в том числе ноотропные средства и предшественники дофамина (рекогнан, ноотропил, церебролизин, леводопа, мадопар, наком). Общая доза тиопентал-натрия составляла 20-30 мг/кг, в виде 25 % раствора тиопентал-натрия внутри­венно капельно в течение 10—12 ч.

Фармакотерапия Отека Набухания Головного Мозга условно можно разде­лить на специфическую и неспецифическую:

• ос­новное место в специфической терапии занимает симптоматическое лечение дегидратирующими пре­паратами (осмодиуретики и салуретики), к патогене­тическим средствам лечения относятся глюкокортикоиды, ингибиторы протеаз, препараты, нормализующие метаболизм нервных клеток, мозго­вой кровоток и микроциркуляцию.

• неспецифическим компонентом лечения ОНГМ является нормализация дыхания, сердечной деятельности, венозного дав­ления, почечной функции.

Недифференцированная терапия (любой тип ОНМК):

- обеспечение адекватной легочной вентиляции, при необходимости использование ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;

- поддержание стабильной гемодинамики, недопущение падения АД более, чем на 25% от исходного;

- использование пузырей со льдом для обеспечения умеренной гипотермии головного мозга (34°С);

- приведение головного конца к углу от 15° до 30° по отношению к телу для обеспечения оптимального венозного оттока из полости черепа;

- профилактика ранних пролежней;

- не следует использовать в первые 48 часов после развития ОНМК пре­параты со стимулирующим действием на ЦНС: инфузии глюкозы, пре­параты ноотропного ряда, включая инстенон и милдронат, растворы, содержащие нейротрансмиттеры - глютамат, аспарагинат (аспарагинат K+/Mg²+, панангин);

- использование препаратов, снижающих энергетические потребности мозга: реланиум, дормикум или седуксен 5% раствор по 1,0-3,0 мл 2-4 раза в сутки, № 5-7; тиопентал натрия в первые-четвертые сутки до 100 мг на 1 кг массы в сутки внутривенно или внутримышечно.

Дифференцированная терапия ишемических инсультов и цереброваскулярных аэроэмболий:

- использование антиоксидантов - ^-токоферол 3% по 2-4 мл 1 раз в сутки, в течение 7-10 дней;

- использование прямого антиоксиданта актовегина до 1000 мг в сутки дробно в течение пяти-семи суток;

- антиагреганты: трентал (пентоксифиллин) по 5,0-10,0 мл внутривенно капельно на 100,0-200,0 мл реополиглюкина;

- с третьих-четвертых суток после ОНМК возможно использование инфузии инстенона до 2,0-4,0 мл в сутки на 5% глюкозе, а предпочти­тельнее на смеси 1:1 физиологического раствора с 5% глюкозой;

- внутривенно капельно или струйно милдронат по 2,0-20,0 мл в сутки, от пяти до 20 суток;

• антикоагулянты и антиагреганты у кардиохирургических больных -по индивидуальным показаниям.

Дифференцированная терапия геморрагических инсультов:

- терапия острого отека мозга использованием, в частности, одно- или двукратных инфузий маннитола из расчета 0,25 г/кг массы в сутки, а также лазикса в дозе от 1 до 3-4 мг/кг в сутки;

- преднизолон от 1 до 3 мг/кг в сутки, №№ 3-5;

- ноотропил и другие препараты с ноотропным эффектом у кардиохирур-гических больных - не ранее чем через 48 часов после эпизода ОНМК;

- антифибринолитическая терапия - эпсилон-аминокапроновая кислота до 30 г/сутки по 3-5 г каждые 4 часа в течение пяти-восьми суток;

- возможно для снятия церебрального спазма использование нимодикина в дозе 1 мг на 5 мл раствора в час.

Интенсивная терапия судорожных припадков в кардиохирургии:

- введение седуксена (реланиума) из расчета 2,05-10 мг/кг массы внутри-венно, можно повторно до эффекта;

- при отсутствии эффекта можно использовать тиопентал натрия внутри­мышечно или внутривенно 25-100 мл (в среднем 300 мг/кг массы), возможно дробно 3-4 раза в сутки;

- далее, базисная терапия, в зависимости от типа припадка дифенином (фенитоином) 15-20 мг/кг, детям до года 1 мг/кг на месяц возраста, или депакин хроно (энтерик) по 10-30 мг/кг 1-2 раза в сутки; предпочти­тельная терапия одним препаратом.

Интенсивная терапия постгипоксической энцефалопатии с синдромом внутричерепной гипертензии:

- ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции РаСОз < 30 мм рт.ст.) в случае нарастания признаков внутричерепной гипертензии;

- оптимальное АД рекомендуется держать 90 торр±5 торр;

- охлаждение шеи и головы пузырями со льдом;

- тиопентал натрия в первые третьи сутки от 2 до 8 мг/кг массы;

- возможно использовать фенобарбитал 8-10 мг/кг до 4-5 раз в сутки;

- лазикс 1-4 мл/сутки;

- у детей - диакарб в дозе 0,0125-0,025 кг/сутки;

- дренаж ликвора от 4 до 10-12 мл одномоментно;

- трентал 5-10 мл на 100-200 мл реополиглюкина;

- ноотропы и церебральные ангиопротекторы индивидуально, не ранее, чем через 48 часов.