- •1А. Расспрос о состоянии отдельных органов и систем:
- •II. История развития настоящего заболевания (анамнез заболевания):
- •III. Анамнез жизни:
- •I.Положение больного
- •II. Сознание больного
- •III. Покровы тела
- •IV. Голова и шея
- •V. Лимфатические узлы
- •VI. Мышечная система
- •VII. Костная система, суставы
- •VIII. Система дыхания
- •IX. Система кровообращения
- •X. Органы брюшной полости и почки (Система пищеварения и мочеотделения)
- •Предварительный диагноз
- •План дальнейшего обследования больного
- •Дифференциальная диагностика
- •Этиология и патогенез
- •Лечение
- •Дневник
- •Профилактика
- •Прогноз
- •Эпикриз
Профилактика
Приводятся рекомендации применительно к курируемому больному, использование которых предупреждает переход острого заболевания в хроническое, развитие осложнений, обострения и прогрессирования хронических заболеваний. Обращается внимание на значение режима труда, условия быта, питания, физической культуры, превентивного и при необходимости санаторно-курортное лечение.
Прогноз
На основании заключения об окончательном диагнозе больного, включающего диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих болезней, а также учитывая данные последующего наблюдения за больным, отраженные в дневнике, устанавливается прогноз заболевания у данного больного. При этом прогноз предусматривает три основных стороны исхода заболевания: В отношении жизни, в отношении выздоровления и в отношении работы (степени сохранности или утраты трудоспособности). В последнем случае важно указать меры, которые следует осуществить по трудоустройству больного, либо на необходимость направления его на ВТЭК с ориентировочным мнением о группе инвалидности.
Эпикриз
Эпикриз (он же выписка из истории болезни) представляет собой краткое врачебное заключение данного больного. В нем должны быть отражены фамилия, имя, отчество больного, место и сроки стационарного лечения, основные жалобы больного на момент его поступления в стационар, наиболее важные сведения развития заболевания, данные объективного и лабораторно-инструментальных исследований, отражающие основные черты патологического процесса, формулировка клинического диагноза, а также информация о способах и результатах лечения, краткие сведения о течении болезни во время курации, состоянии больного, трудоспособности к моменту выписки из лечебного учреждения и рекомендации о дальнейшем режиме больного, его лечении и необходимости трудоустройства или инвалидизации, необходимых профилактических мероприятиях.
Эпикриз подписывается лечащим врачом. Его копия в виде выписки из истории болезни помещается в амбулаторную карту больного или выдается с этой же целью ему на руки.