Этиология и патогенез

Описывается применительно к основному заболеванию курируемого больного и представляется важным для обоснованного индивидуального подхода по отношению к курируемому больному в вопросах лечения и профилактики. В уяснении этиологии и патогенеза конкретного больного существенную помощь могут оказать анамнестические сведения и данные, заимствованные из учебника и другой научной медицинской литературы. При этом следует отметить важность тщательного анализа различных сторон жизни и деятельности заболевшего, выяснения условия окружающей обстановки, фактора наследственности, вредных привычек, ранее перенесенных заболеваний и т.п. Здесь же кратко дается трактовка патогенеза важнейших симптомов.

Лечение

Предусматривает комплексный подход с использованием общего режима (постельный, полупостельный, свободный), необходимой диеты (по М.И.Певзнеру), медикаментозной терапии, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры и других терапевтических возможностей. Индивидуальное лечение курируемого больного следует представить с учетом сопутствующего заболевания и осложнений по форме листа назначений.

Назначения

Дата назначения

Подпись

Дата отмены

Подпись

Режим

Диета №

Лекарственные препараты следует приводить по-латыни с указанием их формы, дозировки, частоты использования и путей введения.

При назначении фармакотерапии следует учитывать возможную лекарственную непереносимость (выясняется при анамнезе), пользоваться принципом разумной достаточности, в частности, рекомендациями общепринятых стандартов лечения.

Дневник

Дневник – отражение в истории болезни результатов наблюдения за течением заболевания больного и тактики врача в процессе ведения больного (заполняется ежедневно или через день).

В дневнике должны найти отражение динамика жалоб, состояния физиологических отравлений (сон, аппетит, стул, мочеотделение), данных статуса выявленного при объективном обследовании, результатов проведенных исследований. В дневник включаются обоснования необходимости и назначения дополнительных исследований, изменения, вносимые в лечение больного с учетом эффективности ранее назначенной терапии и ее переносимости, мотивировка изменений в лечении.

Запись в дневнике целесообразно проводить в указанной выше последовательности. В объективном статусе должно находить отражение динамики, выявленной при поступлении патологии.

Пример записи дневника:

20.02.06 г. Общее состояние больного улучшилось. Приступы удушья стали реже, легче снимаются после ингаляции комбивента, уменьшилась одышка в межприступный период. Нормализовался сон. Мочеотделение, стул, аппетит не нарушены.

Больной стал более активным. Уменьшился цианоз губ. Перкуторно над легкими легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное, менее жесткое, уменьшилось количество сухих хрипов, границы сердца прежние. Тоны стали более громкими, деятельность ритмичная. Сохраняется тахикардия. Пульс 90 уд/мин, достаточного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках, без дефицита. АД 125/80 мм рт. ст. Живот равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации печень уменьшилась и определяется у края реберной дуги, по-прежнему отрезки кишечника обычных свойств. Область желудка безболезненная, селезенка и почки не пальпируются.

В общем анализе мокроты выявлены эозинофилы. Назначено исследование показателей функции внешнего дыхания.

подпись врача__________________