X. Органы брюшной полости и почки (Система пищеварения и мочеотделения)

1. Осмотр живота: его форма, общее выпячивание, вздутие, лягушачий живот, втяжение (запавший живот). Участие живота в акте дыхания. Наличие местных асимметрий и выпирания (в каких областях и какой формы). Наличие перистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика). Развитие на животе подкожных венозных анастомозов (голова медузы). Рубцы (послеоперационные) на коже живота. Наличие грыж (паховых, бедренных, пупочной и белой линии живота).

2. Пальпация живота в стоячем и лежачем положении больного:

а) поверхностная, ориентировочная пальпация. Выявления ее с помощью местной или разлитой болезненности, болевых точек на животе, общего или местного напряжения (мышечной защиты) или резистентности брюшной стенки, местного выпирания. Определение методом флюктуации наличия асцита. Пальпаторное определение небольших грыж, выявление расширения паховых и бедренных колец;

б) глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по Образцову: ощупывание сигмовидной, слепой кишки, терминального отрезка тонкой кишки, червеобразного отростка, поперечно-ободочной кишки, большой и малой кривизны желудка, привратника, восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Губергрица-Ситковского и Ровзинга.

Пальпация печени по Образцову. Определение характера ее края, консистенция органа: наличие бугристости, болезненности печени.

Пальпация селезенки в положении больного на спине и по Сали (на правом боку). Степень (размеры) увеличения селезенки, плотность, ровная или неровная поверхности, наличие характерных селезеночных вырезок, болезненность при прощупывании, ощущение периспленического трения.

Пальпация почек в лежачем положении (бимануально), в стоячем положении по Боткину. Пальпация по ходу мочеточника (выявление болезненности). Симптом Пастернацкого (боль при поколачивании поясничной области) слева и справа.

3. Перкуссия живота: определение наличия подвижной жидкости (перкуссия живота при изменениях положения больного: стоя, лежа на спине и на боках). Перкуторное определение нижней границы желудка, выявление перигастрита методом перкуссии по правой реберной дуге (наличие тимпанита – симптом Образцова). Перкуссия верхней и нижней границ печени. Перкуторное определение размеров селезенки. Определение с помощью перкуссии растянутого (наполненного) мочевого пузыря. Выявление местных, ограниченных участков притупления перкуторного звука в области живота (при хронических перитонитах, опухолях, кистах и пр.).

4. Выслушивание шумов трения над печенью и селезенкой. Аускультация кишечных шумов (отсутствие их при перитонитах и кишечной непроходимости).

Предварительный диагноз

Предварительный диагноз – мнение врача о нозологической принадлежности заболевания, высказанное на основании совокупности доказательств в пользу предполагаемого заболевания, полученных в процессе анализа результатов непосредственного исследования больного (расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации).

Обосновать предварительный диагноз – означает привести вышеуказанную совокупность доказательств и наиболее характерных для данного заболевания клинических симптомов. Последовательность их перечисления должна соответствовать порядку получения этих симптомов при обследовании больного (схема обследования).

При обосновании диагноза вначале приводятся доказательства предполагаемого заболевания, затем отдельно обосновываются уточняющие позиции, нашедшие отражение в его классификации, степень активности, стадия, форма и т.д.

При обосновании предварительного диагноза, равно как и окончательного, не следует приводить симптомы, которые сами по себе либо в сочетании не имеют прямого отношения к предполагаемой патологии, т.е. обоснование диагноза должно быть достаточно убедительным, но четким, конкретным и предельно кратким.

Группировка симптомов и синдромов может привести к выводу о наличии нескольких заболеваний. В их числе следует различать основное заболевание (его симптоматика является наиболее яркой и ведущей), сопутствующие (патогенетически не связанные с основным заболеванием) и осложнения (патогенетически связанные с основным или сопутствующими заболеваниями и имеющие другие качественные характеристики).

Пример обоснования диагноза:

Наличие у больного периодических приступов удушья, сопровождающихся затруднением выдоха, длящихся до получаса, во время которых больной занимает вынужденное положение, опираясь руками о края кровати, снимающихся сальбутамолом и заканчивающихся отхождением небольшого количества вязкой мокроты, периодически повторяющихся на протяжении двух лет, с учетом выявления методом аускультации в момент приступа жесткого везикулярного дыхания с удлиненным выдохом и рассеянных свистящих сухих хрипов позволяет предположить бронхиальную астму в фазе обострения.

Возникновение приступов в период цветения растений с одновременным появлением слезотечения, насморка позволяет предположить экзогенную форму заболевания.

Возникновение приступов в течении 4-5 дней в неделю дает основание утверждать о наличии у больного II ступени тяжести бронхиальной астмы.

Обнаружение бочкообразной грудной клетки, опущенных нижних границах легких, увеличения высоты стояния их верхушек, ширины полей Кренига, ограничения подвижности нижнего легочного края, выявление над легкими вне приступа перкуторно – коробочного звука свидетельствует в пользу эмфиземы легких.

Наличие в межприступном периоде смешанной одышки при небольшой физической нагрузке свидетельствует в пользу легочной недостаточности II степени (ЛН_II).

Таким образом, предварительный диагноз следующий:

а) основное заболевание: бронхиальная астма экзогенная форма, II ступень, фаза обострения;

б) осложнения: эмфизема легких, ЛН_II.