VIII. Система дыхания

1. Осмотр грудной клетки: определение ее формы (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, плоская, паралитическая, бочкообразная, воронкообразная, ладьевидная, куриная, грудь сапожника и т.п.). Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника. Наличие асимметрий, выпячивания и западения. Дыхательные движения грудной клетки: типы дыхания: верхнереберные (грудной), нижнереберный (брюшной), смешанный; частота дыхательных движений в одну минуту. Ритмы дыхания (ритмичное, неритмичное дыхание); патологические типы дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Глубина дыхательных движений (глубокое, поверхностное). Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная). Отставание одной стороны грудной клетки при дыхании.

2. Ощупывание грудной клетки: наличие ригидности или вялости мышц грудной клетки, местная болезненность, пальпация голосового дрожания (усиление или ослабление его, в каких именно участках). Ощущение трения плевры. Изменения окружности груди при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе.

3. Перкуссия: а) топографическая: определение нижних границ легких по всем опознавательным линиям с отметкой границ.

Величина активной и пассивной подвижности нижних легочных краев по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям, ограничение и отсутствие подвижности легочных краев (где, по каким линиям). Определение верхних границ легких: высота стояния верхушек легких спереди над ключицей в сантиметрах, сзади относительно остистого отростка VII шейного позвонка. Определение ширины проекции верхушек методом перкуссии полей Кренига.

Границы измененных перкуторных звуков: наличие линии Дамуазо, полулунное пространство Траубе (занято, свободно). Изменение верхней границы тупости в зависимости от перемены положения тела больного.

б) сравнительная (качественная) перкуссия: качество перкуторного звука над легкими (ясный – легочный, тупой, притупленный, тимпанический, коробочный). Наличие изменений в качестве перкуторного звука в отдельных местах (указать точно, где).

4. Аускультация: выслушивание дыхания: сила и характер дыхательных шумов в разных областях легких. Везикулярное дыхание (ослабленное, усиленное, жесткое с удлиненным выдохом). Бронхиальное дыхание (амфорическое), смешанное (неопределенное) дыхание. Отсутствие дыхательных шумов. Выслушивание побочных дыхательных шумов. Выслушивание побочных дыхательных звуков, хрипов (где и каких – свистящих и жужжащих, влажных – мелко-, средне- и крупнопузырчатых); крепитация, шум трения плевры, звук плеска Гиппократа. Бронхофония (выслушивание шепотной речи).

IX. Система кровообращения

1. Осмотр области сердца и крупных сосудов. Наличие выпираний грудной клетки в области сердца (сердечный горб). Верхушечный толчок, его локализация, сила, ширина, и высота (ограниченный, разлитой, куполообразный и т.п.), ритмичность. Ограниченное выпирание передней грудной стенки в других местах (при аневризме аорты) и пульсации этих мест. Надчревная пульсация. Пульсация крупных сосудов на шее, набухлость вен и их пульсация, положительный венный пульс. Пляска каротид, пульсация артериальных стволов в других участках тела (височные, плечевые артерии), извитость этих сосудов при осмотре.

2. Пальпация: ощупывание пульса, определение его ритмичности, частоты, формы наполнения и напряжения, величины. Пальпация сердечной области: ощупывание верхушечного толчка и определение его свойств (сильный, слабый, ограниченный, разлитой), локализации (в каком межреберье и по какой линии), смещаемости при перемене положения тела больного (на левом и правом боку). Ощупывание кошачьего мурлыкания, определение других мест грудной клетки, обладающих пульсацией.

3. Перкуссия: определение границ относительной и абсолютной тупости (правой, верхней, левой, с указанием, по каким линиям или на сколько сантиметров в сторону от них они проходят), смещаемость границ относительно тупости (левой и правой) при перемене положения тела больного (на боку). Форма сердечной тупости (например, трапеции, треугольника при выпотном перикардите); определение печеночно-сердечного угла. Перкуссия сосудистого пучка (г.о. аорты) и выявление его расширения.

4. Аускультация: вначале на верхушке (двустворчатый клапан), затем у места прикрепления мечевидного отростка к телу грудины справа (аортальный клапан), во втором межреберье у грудины справа (аортальные клапаны), слева (клапаны легочной артерии). Аускультация в V точке (Боткина). Выслушивание сердечных тонов, количество тонов, изменение силы тонов (ослабление, усиление, первый хлопающий тон на верхушке, акцент второго тона – у аорты или легочной артерии оттенок – тембр тона), глухость, бархатный, дребезжащий), расщепление и раздвоение тонов (какого тона и где, всегда ли), ритм перепела, ритм галопа (систолический, протодиастолический, мезодиастолический или пресистолический). Маятникообразный ритм.

Выслушивание шумов: эндокардиальные и эстракардиальные шумы. Определение фазности эндокардиального шума (систолический, пресистолический, мезодиастолический и протодиастолический). Сила и характер шумов, место их максимальной слышимости, усиление или ослабление при физической нагрузке, перемена положения больного (лежа, стоя). Усиление систолического шума на аорте или грудине на уровне III ребра при поднятии рук больным вверх (симптом Куковерова-Сиротинина).

Эстракардиальные шумы: шум трения перикарда, плевперокардиальный шум трения, систолическое дыхание (кардиопульмональные шумы). Аускультация крупных сосудов: наличие тона на локтевой артерии – симптом Образцова, наличие двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье на бедренных артериях, шум волчка на шейных венах.

Определение кровяного давления.