План дальнейшего обследования больного

План дальнейшего обследования больного составляют исходя из предварительного диагноза с целью его уточнения, всесторонней оценки состояния больного и течения болезни.

Дополнительное обследование больного должно решить основной вопрос – уточнить и верифицировать диагноз больного. Однако это не единственная цель. Дополнительное обследование должно дать представление о состоянии функций пострадавших в процессе заболевания органов и систем, что необходимо для решения прогностических и экспертных вопросов, разработки плана лечения.

Важным в практическом плане является решение вопроса о степени активности (обострения) целого ряда заболеваний внутренних органов, что решается также в значительной мере на основании дополнительного обследования.

Условно все исследования можно разделить на следующие группы:

1. Общеклинические исследования – обязательные для всех больных независимо от характера предполагаемых заболеваний (общий анализ крови, общий анализ мочи, реакция Вассермана, анализ суточной мочи на сахар, кал на яйца гельминтов).

2. Специальные исследования:

а) исследования диагностического назначения исходя из характера предполагаемого заболевания (ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические, ЭКГ и др.);

б) исследования – показатели состояния функций пострадавших органов и систем;

в) исследования, отражающие степень активности (обострения) заболеваний: ревматизма, ревматоидного артрита и т.д.

Очередность назначений соответствующих специальных исследований при составлении плана дополнительных исследований определяется принципом от более простых к более сложным по мере необходимости. В соответствии с этим принципом вначале назначают исследования, проводимые в клинической лаборатории (общий анализ крови, мочи, кала, желчи и т.д.). Затем планируются биохимические исследования (белок и белковые фракции, билирубин крови, сахар крови, протромбин крови и т.д.). При необходимости назначаются так же бактериологические и иммунологические исследования с учетом возможностей лабораторий. Предусматривается также необходимые инструментальные исследования (гастроскопия, ультразвуковые, радиологические, рентген исследования, включая компьютерную томографию и др.).

Назначая дополнительные исследования, необходимо всегда следовать основному принципу – любое исследование не должно вредить больному и оправдано только тогда, когда в конечном итоге служит основной цели – постановке диагноза и излечению недуга.

После плана дальнейшего обследования больного в студенческой истории болезни приводят результаты дополнительных исследований и их оценка.

Окончательный диагноз обосновывается с привлечением проведенных дополнительных исследований. В итоге формируются в соответствии с классификацией основное, сопутствующие заболевания и осложнения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика — метод распознавания заболевания (установления диагноза), основанный на последовательном сравнении проявлений заболеваний с симптомами предполагаемых по ведущему симптому (синдрому) заболеваний, что в конечном итоге позволяет установить либо отвергнуть их у больного.

В клинической практике дифференциальная диагностика проводится в два этапа. Первый в процессе установления предварительного диагноза после проведения непосредственного исследования (расспрос, осмотр, пальпации, перкуссии, аускультации). Второй после получения данных дополнительного обследования и результатов наблюдения за больным — устанавливается окончательный клинический диагноз.

В студенческой истории болезни для удобства дифдиагностика описывается как единое целое после обсуждения данных дополнительного обследования.

Последовательность дифдиагностики складывается из следующих этапов: 1) выделение ведущего симптома или синдрома; 2) выделение группы заболеваний, имеющих выявленный у больного ведущий симптом (синдром); 3) поочередное сопоставление симптомов предполагаемого заболевания с симптомами больного и решение на основании этого вопроса об отсутствии (большинство симптомов не совпадает) или наличии одного из предполагаемых заболеваний (большинство симптомов совпадает).