16

донецкий НАЦИОНАЛЬНЫЙ медицинский университет

им. М.Горького

план курации больного

(методические указания по написанию истории болезни)

Донецк

Общие сведения о больном

(паспортные данные)

Ф.И.О.

Возраст

Профессия и место работы

Адрес

Время поступления

Диагноз при направлении

Окончательны диагноз:

а) основное заболевание:

б) осложнения:

в) сопутствующие заболевания:

АНАМНЕЗ (РАССПРОС)

I. Основные жалобы:

Жалобы есть ощущения больного, обусловленные патологическим процессом. Они собираются на день беседы с больным. При собирании жалоб необходимо их детализировать – выяснить следующие вопросы: характер ощущения, условия возникновения. острота, степень выраженности, длительность и условия, при которых они прекращаются.

В качестве примера приводим детализацию болевых ощущений. Если больной жалуется на боли, необходимо выяснить их локализацию, характер (острые, тупые, колющие, ноющие, сжимающие, жгучие и т.д.: постоянные, периодические, приступообразные), иррадиацию, интенсивность, продолжительность, связь с физической нагрузкой, отрицательными эмоциями, приемом пищи, дыханием, кашлем, изменением положения тела и другими факторами, что облегчает боли (прием лекарств: каких? грелка, холод, определенное положение); чем они сопровождаются (чувством страха, тоски, холодным потом, головокружениями, резкой слабостью, двигательным беспокойством, рвотой, ознобом, одышкой, кашлем и др.).

Так же подробно нужно описать и другие жалобы. Детализация жалоб, относящихся к той или иной системе органов, проводится согласно расспросу о состоянии отдельных органов и систем. При этом выявленные отклонения в состоянии здоровья (симптомы) описываются в виде дополнительных жалоб.

1А. Расспрос о состоянии отдельных органов и систем:

1. Общее состояние. Общая слабость: в какой степени и давно ли? Похудение: в какой мере и с какого времени, быстро ли похудел? Повышение температуры тела: постоянное, приступами, как часто, степень повышения температуры, характер лихорадки. Сопровождается ли лихорадка или отельные повышение температуры ознобами и потами. Головокружения, обморочные состояния, мелькание черных пятен (мушек) перед глазами. Кожный зуд: общий или местный (указать в каких местах), с чем связывает больной его появление. Ощущение ползания мурашек, онемение отдельных участков тела.

2. Костно-мышечная система:

а) боли в костях конечностей, позвоночника, в плоских костях, боли в суставах. Характер болей: интенсивность, постоянство или периодичность болевых ощущений. связь болей в костях и суставах с движением, переменой погоды;

б) боли в мышцах: самостоятельные ли, связаны с движениями, давлением, переменой погоды и т.п. Уменьшение мышечной силы (общее или отдельных групп).

3. Система дыхания:

а) нос: дыхание через нос свободное, затрудненное. Выделения (количество, характер, запах). Носовые кровотечения. Часто ли бывает "насморк".

б) ощущения сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднения и болезненность при глотании;

в) кашель: интенсивность, постоянный или периодический (когда?), сухой или с мокротой. Характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, с примесью крови, какой вид имеет кровь ( в виде ли прожилок, малинового желе, ржавая мокрота). Запах. Количество мокроты за сутки и выделение ее равномерными порциями или сразу в большом количестве (в какое время: днем, утром, и в каком положении больного);

г) кровохарканье: постоянное или периодическое (как часто и когда), количество крови в мокроте: прожилки крови, чистая кровь, сгустки крови, цвет крови (алая, темная, черная);

д) боли в грудной клетке: локализация, характер (тупые, острые, колющие, ноющие). Связь с дыханием, кашлем, переменой положения тела. что облегчает боли?

е) одышка: постоянная или приступами, интенсивность ее, что усиливает одышку. Затруднен ли вход или выход? Что облегчает одышку (принимает ли больной для этого определенное положение). В какое время суток возникают приступы?

4. Сердечно-сосудистая система:

а) сердцебиения: постоянные и приступами, интенсивность, длительность, связь с физическими напряжениями, волнениями, в покое, после приема пищи, при изменении внешней температуры;

б) перебои сердца: постоянные или в виде приступов, частота, причины, обусловливающие их возникновение;

в) боли в области сердца: постоянные или в виде приступов, их характер: колющие, ноющие, сжимающие, сопровождающиеся чувством тоски, страхом наступающей смерти; интенсивность и продолжительность, локализация их, иррадиация (в левую руку, лопатку, челюсть, в спину). Причины, с которыми больной связывает возникновение болей (физическое напряжение, подъем в гору, бег, ходьба, волнение, курение и т.п.);

г) одышка: время ее появления (постоянная или приступами. когда), связь с физическими напряжениями, возникновение в покое (ночью). Принимает ли какое-либо положение больной для облегчения одышки;

д) ощущение пульсации: в каких частях тела и когда;

е) отеки: наличие, локализация и выраженность их, постоянные или исчезающие, время появления (утром, вечером), связь с физическими напряжениями, приемом жидкости.

5. Система пищеварения:

а) аппетит: хороший, средний, повышенный, отсутствует, понижен. Извращение аппетита, отвращение к пище (какой, мясной и т.д.);

б) насыщаемость: нормальная, быстрая; постоянное чувство голода;

в) жажда: повышена ли (сколько выпивает жидкости за сутки), сухость во рту; слюнотечение;

г) вкус во рту: обыкновенный, кислый, горький, металлический, сладкий и т.п. Отсутствие (притупление) вкусовых ощущений;

д) жевание: хорошо ли прожевывается пища (отсутствие зубов);

е) глотание и прохождение пищи по пищеводу. Затруднение прохождения пищи по пищеводу, какая пища не проходит: жидкая, твердая; где больной ощущает остановку пищевого комка;

ж) изжога: ее связь со временем приема и характером пищи, чем облегчается изжога;

з) отрыжка: пустая, воздухом, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц, дрожжами, съеденной пищей, с каловым запахом;

и) боли в животе: их локализация по областям (в эпигастральной, подреберных, подвздошных областях и т.п.), отношение к приему пищи (через какое время от начала еды). Связь болей с характером пищи (грубой, холодной, горячей, сладкой, соленой, острой, мясной т.д.), связь с ходьбой, работой, с сотрясением телам и пр.

Характер боли: в спину, подреберье, плечо, лопатку, паховую область, крестец, ногу.

Не сопровождались ли боли развитием желтухи или желтушности склер. Зависимость боли от дефекаций, облегчение или усиление после стула:

к) распирание и тяжесть в различных областях живота. Вздутие живота: равномерное или в отдельных областях, связь этих явлений с характером пищи;

л) тошнота: ее зависимость от принятой пищи, продолжительность, заканчивается ли рвотой, связь с болями;

м) рвота: натощак, после приема пищи (сейчас или через определенный промежуток времени). Характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, кислой жидкостью, с кровью (алая, темная, цвета какао, в виде кофейной гущи).

Рвота остатками пищи, съеденной накануне. Запах рвотных масс: неприятный, гнилостный, кислый, тухлых яиц и т.п. Связь рвоты с болями: наступает ли после возникновения болей сразу или через короткое время; облегчает ли рвота боль;

н) стул: регулярный, нерегулярный. Запоры (по сколько дней). Поносы: сколько раз в сутки, связь с характером пищи, время их появления, есть ли ложные позывы. Запах кала: обычный, резко гнилостный, кислый. Консистенция и форма кала: оформленный, колбасовидный, лентовидный, овечий кал, кашицеобразный, жидкий, пенистый в виде рисового отвара. Цвет кала: коричневый, светлый (глинистый), зеленый, черный, с примесью крови (алой, черной, расположенной на поверхности кала или тесно с ним перемешанной). Примесь слизи, гноя, остатков пищи. Замечалось ли отхождение глистов и какого размера, формы;

о) отхождение кала и газов: свободное, затруднено. Болезненность при акте дефекации в заднем проходе (в начале, в конце). Наличие геморроидальных шишек, кровотечений из них, выпадение прямой кишки, зуд в заднем проходе.

6. Система мочеотделения:

а) частота мочеиспускания, особенно ночью (никтурия), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), количество мочи в сутки;

б) дизурические явления: болезненность, резь при мочеиспускании (когда: в начале, во время или в конце мочеиспускания);

в) боли: локализация их (в пояснице, крестце, над лобком). Характер болей: острые, ноющие, тупые, постоянные или приступами. Возникновение болей в виде острого приступа типа почечной колики. иррадиация боли вниз, в ногу, мошонку, яичко, головку члена, срамные губы;

г) нарушения мочеотделения: задержка мочи, замедленное выделение (тонкой прерывистой струйкой). Непроизвольное мочеотделение (постоянно, ночью);

д) цвет мочи: обычный, светлый, темный, цвет пива, цвет пены мочи (нет ли следов на белье), кровянистый (цвет мясных помоев), нет ли отхождения крови сгустками, не образует ли моча при стоянии осадка (какой вид имеет последний?).

7. Половая система:

Половая жизнь: женат, замужем, с каких лет. Половое влечение (потенция): нормальное, понижено, отсутствует. Для женщин – начало менструаций, характер их, беременности, есть ли дети, не было ли выкидышей.

8. Нервная система:

а) сон: нормальный, бессонница, сновидения, кошмары. Сонливость, не засыпает ли на работе и т.п.;

б) настроение (ровное, спокойное, возбужденное, подавленное, неустойчивое), повышенная раздражительность, вспыльчивость.