1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие мероприятия необходимы для его окончательного установления.

3. Назначьте лечение.

 

ЭТАЛОНЫ    ОТВЕТОВ   К   ЗАДАЧЕ    N    53

1. Предварительный диагноз: хронический лимфолейкоз.

2. Для окончательного установления диагноза необходимо  исследование костного мозга , в миелограмме должно быть определено более 30% лимфоцитов ( см.  миелограмму). 

Лечение: необходимо назначить циклофосфан или хлорбутин.

 

 

З А Д А Ч А   N   54

Больной 25 лет, студент, вскоре после вакцинации противогриппозной вакциной отметил появление небольшой желтушности кожных покровов, слабость, утомляемость, тяжесть в левом подреберье. Пальпаторно определяется увеличение селезенки на 4 см ниже края реберной дуги по левой срединно-ключичной линии.

Клинический анализ крови: Нв - 64 г/л, эр. - 2,0х10⁹/л, ц.п. - 0,9 г, ретикул. - 40, тромб. - 215х10/л, лейк. - 15,0х10/л, в формуле пал. - 10%, сегм. - 78%, лимф. - 10%, мон. - 2%, СОЭ - 17 мм/час. Общий билирубин 60 мкмоль/л, пр. - 10 мкмоль/л, непр. - 50 мкмоль/л, сывороточное железо - 20 мкмоль/л. Общий анализ мочи; белок - 0,002%, реакция на гемосидерии в моче - отрицательная. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. - 2000 в 1 мл, эр. - 1000 в 1 мл. Проба Кумбса +++. Миелограмма: выраженная гиперплазия эритроидного ростка костного мозга эритрокариоциты - 57%, соотношение лейко/эритро  1/1.

1. Ваш диагноз.

2. Каков предположительный механизм вызванной анемии.

3. Назначьте лечение, определите его этапы.

4. Показано ли данному больному переливание эритроцитарной массы, если показано, то каким образом она должна быть приготовлена.  

 

ЭТАЛОНЫ   ОТВЕТОВ   К   ЗАДАЧЕ   N   54

1. Предварительный диагноз: гемолитическая анемия.  

2. Аутоиммунная или гетероиммунная, связанная с появлением в организме больного антител к эритроцитам, что доказывается положительной  пробой  Кумбса.

3. Лечение: показано назначение кортикостероидных гормонов в дозе 1 мг на кг массы. При отсутствии эффекта от кортикостероидных гормонов возможно проведение спленэктомии. Назначение цитостатиков в качестве иммунодепрессантов в данном случае менее желательно, учитывая молодой возраст пациента.

4. Данному больному переливание эритроцитарной массы не показан,  т.к.  показанием к ее назначению является не уровень анемии, а состояние больного, гемодинамические показатели. Переливания проводятся только по жизненным показаниям и переливаются только  индивидуально подобранные по пробе Кумбса,  отмытые и еще  лучше- размороженные эритроциты. 

 

З А Д А Ч А   N   55

У больного 25 лет в течение 2-х недель повышение температуры тела до 38⁰С, кровоточивость десен, боли в горле при глотании. При осмотре: бледность кожи и слизистых, петехиальная геморрагическая сыпь на коже нижних конечностей. Пальпируется селезенка на 3 см из подреберья. В зеве язвы, покрытые фибринозным налетом.

В анализе крови: эр. - 2,2х10⁹/л, Нв - 79 г/л, тромб. - 22,0х10⁹/л, лейк. - 30,0х10/л, бластные клетки - 62%, сегм. - 24%, лимф. - 12%, мон. - 2%, СОЭ - 51 мм/час.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какие мероприятия необходимы для его уточнения. Какие вы ожидаете изменения при проведении этих исследований.

3. Какие этапы лечения необходимо провести больному.

 

ЭТАЛОНЫ   ОТВЕТОВ   К   ЗАДАЧЕ    N   55

1. Предварительный  диагноз:  острый лейкоз.

2. Для уточнения диагноза необходимо исследование костного мозга, где должен быть обнаружен высокий процент бластных клеток, угнетение нормальных ростков кроветворения, необходимо проведение цитохимического исследования бластных клеток ( см.  вариант анализа, где речь идет об остром миелобластном лейкозе).

Лечение: индукция ремиссии, консолидация ремиссии,  профилактика нейролейкемии, непрерывная поддерживающая терапия в ремиссии,  реиндукция ремиссии.  Кроме того, больному необходимы  трансфузии эритроцитарной массы в связи с анемией, тромбоцитарной массы и дицинона в связи с тромбоцитопенией, назначение антибиотиков, полоскание рта водными растворами антисептиков

 

З А Д А Ч А   N   56

Больной Б., 53 лет. В течение 2 месяцев беспокоят боли в поясничной области. Проходил лечение у терапевта и невропатолога с диагнозом: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, без эффекта. 5 дней беспокоит лихорадка до 38,5⁰С, потливость, усилились боли - госпитализирован. При осмотре: пальпируются увеличенные надключичные и шейные лимфоузлы слева. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено увеличение забрюшинных лимфоузлов.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какие исследования нужны для установления диагноза, в том числе определения стадии заболевания.

3. Какое лечение необходимо назначить больному.

 

ЭТАЛОНЫ  ОТВЕТОВ  К  ЗАДАЧЕ   N   56

1. Предварительный диагноз: лимфогранулематоз или лимфосакрома.

2. Дополнительное обследование: необходимо проведение эксцизионной биопсии надключичного или шейного лимфоузла, при отсутствии результата (возможно эти узлы реактивно изменены) будет показана лапаротомия с биопсией забрюшинных лимфатических узлов. Для установления стадии необходима ретнгенография с томографией грудной клетки для уточнения поражения брюшной полости, кроме проведенного УЗИ возможна компьютерная томография, сцинтиграфия лимфоузлов, печени, для определения поражения костного мозга - трепанобиопсия.

3. Лечение: в данном случае речь идет о Ш стадии болезни (поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы), при дообследовании может быть доказана и 1У стадия, следовательно больному необходимо проведение полихимиотерапии.

4. окончательный диагноз: по биопсии подключичного лимфоузла - лимфогранулематоз, вариант нодулярного склероза III cт. с поражением шейных, надключичных лимфоузлов слева, верхнего средостения, забрюшинных лимфоузлов. Поражение лимфоузлов средостения видно на представленном снимке. 

 

                                                                    З А Д А Ч А   N   57

15-летняя школьница в очередной раз перенесла на ногах ангину, после чего остается субфебрилитет,  девочка быстро устает, появились одышка при небольшой физической нагрузке и сердцебиение.

Объективно: температура тела 37,2⁰С. Миндалины увеличены, рыхлые. Легкий цианоз губ. Предсердная область при осмотре не изменена. Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, малого наполнения, 96 в 1 мин. АД - 105/75 мм рт. ст. Перкуторные границы относительной тупости сердца несколько расширены влево и вверх. На верхушке сердца 1 тон ослаблен, здесь же выслушивается дующего тембра систолический шум, усиливающийся после физической нагрузке (5 приседаний) и в положении на левом боку, иррадиирующий в левую подмышечную область. П тон несколько акцентирован на легочной артерии. Со стороны других органов - без особенностей.