Вопрос 68. Резервные противотуберкулезные препараты в лечении туберкулеза.

II ряд - резервные препараты. Используются при лечении лекарственно устойчивого туберкулеза:

• Канамицин (К)

• Этионамид, протионамид (Et, Pt)

• Амикацин (Am)

• Капреомицин (Cap)

• Максаквин(Lomfl)

• Абактал (Ab)

• Офлоксацин (Ofl)

• Ципрофлоксацин (Cipfl)

• ПАСК (PAS)

• Циклоксерин (Cs)

• Тибон (Thio)

• Рифабутин (Rb)

Сегодня разработаны и включаются в схему лечения препараты нового поколения:

• Линезолид

• Перхлозон

• Клофазимин

• Бедаквилин

Вопрос № 69. ХИМИОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА, ПОНЯТИЕ О СТАНДАРТНЫХ РЕЖИМАХ.

Химиотерапия – этиотропное (специфическое) лечение больных, направленное на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавления ею размножения (бактериостатический эффект).

Оценка эффективности химиотерапии всегда осуществлялась с клинических позиций.

Принципы химиотерапии:

1. Использование научно обоснованных и разрешенных в России противотуберкулезных препаратов (ПТП)

2. Комплексность (одновременно не менее 4 ПТП)

3. Непрерывность

4. Адекватная длительность терапии

5. Контроль химиотерапии

Факторы, влияющие на клиническую эффективность ПТП:

1. Численность микобактериальной популяции

2. Чувствительность микобактериальной популяции к применяемым лекарствам

3. Концентрация препарата

4. Степень проникновения лекарственного вещества в участки поражения и активность в них

5. Способность препаратов действовать на вне- и внутриклеточные (фагоцитированные ) МБТ.

Две фазы химиотерапии:

1. Начальная или интенсивная, фаза лечения направлена на подавление быстрого размножения и активного метаболизма микобактериальной популяции.

Целями этого периода лечения являются также уменьшения количества лекарственно-устойчивых мутантов и предотвращение развития вторичной лекарственной устойчивости. Для лечения туберкулеза в интенсивной фазе применяют 5 основных ПТП:

-изониазид (бактерицидный эффект)

-рифампицин (бактерицидный эффект)

-пиразинамид

-этамбутол (или стрептомицин)

В течение 2-3 месяцев.

2. Фаза продолжения лечения направлена на воздействие на оставшуюся, медленно размножающуюся микобактериальную популяцию. Возбудитель находится в основном внутриклеточно в виде персистирующих форм. На этом этапе главными задачами являются предупреждение активного размножения оставшихся бактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких.

Показаниями для перехода к фазе продолжения лечения являются прекращение бактериовыделения, положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса в лёгких и стабилизация течения заболевания.

Режимы приема ПТП:

1. Оптимальный режим приема ПТП – суточную дозу ПТП вводят за раз

2. В случае появления побочных эффектов суточная доза ПТП может быть разделена на 2 приема. В такой ситуации интервалы между приемами должны быть минимальными

3. Можно использовать дробное введение суточной дозы препарата или прерывистый (интермиттирующий) прием полной дозы (3 раза в неделю), можно увеличить интервал между приемом различных препаратов, изменить способ введения препарата.

Способы введения ПТП:

-внутрь

-внутримышечно

-внутривенно (капельно или струйно)

-эндобронхиальные вливания

-ингаляции аэрозолей

-ректальное введение (клизмы, свечи)

Классификация ПТП:

Препараты 1го ряда (основные):

-изониазид (Н)

-рифампицин (R)

-пиразинамид (Z)

-этамбутол (E)

-стрептомицин (S)

Препараты 2го ряда (резервные):

-канамицин (К)

-этионамид (Et)

-циклосерин (Cs)

-капреомицин (Сар)

-аминосалициловая кислота

-фторхинолоны (Fg)

Препараты 3го ряда:

-кларитромицин

-амоксициллин + клавулановая кислота

-клофазимин

-линезолид

Комбинированные ПТП – относят двух-, трех-, четырех-, и пятикомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами отдельных веществ. Применяются как при остром процессе, так и в фазе долечивания.

Режим химиотерапии – это выбор оптимальной комбинации ПТП, их доз, путей введений, ритма применения и продолжительности курса лечения.

Режим химиотерапии определяют с учетом:

-характера регионарной лекарственной чувствительности МБТ к ПТП

-эпидемиологической опасности больного

-характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение)

-распространенности и тяжести процесса

-лекарственной устойчивости МБТ

-динамика клинических и функциональных показателей

-динамика бактериовыделения

-инволюция локальных форм в легких (рассасывание инфильтрации и закрытие каверн)

Виды режимов химиотерапии:

Стандартный – проводят комбинацией самых эффективных ПТП. Такой выбор обусловлен тем, что определение лекарственной чувствительности МБТ занимает 2.5-3 месяца.

Индивидуальный режим назначают после получения сведений о чувствительности возбудителя, то есть корректируют терапию.

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ (ПО ПРИКАЗУ МИНЗДРАВА РОССИИ № 109 ОТ 21 МАРТА 2003 Г.):

1. РЕЖИМ I ХИМИОТЕРАПИИ назначают больным, у которых туберкулез легких был выявлен впервые, и данные микроскопического исследования мокроты свидетельствуют о бактериовыделении. Этот режим назначают также больным с распространенными формами туберкулеза, у которых не установлено бактериовыделения. При выявлении МЛУ МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV режим химиотерапии.

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ

HRZE или HRZS

(2 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ

HR или H₃R₃

(4 мес);

HE (6 мес)

2. РЕЖИМ IIА ХИМИОТЕРАПИИ назначают больным с рецидивами туберкулеза легких и пациентам, получавшим неадекватную химиотерапию более 1 месяца (неправильная комбинация препаратов и недостаточные дозы), при невысоком риске развития лекарственной устойчивости у МБТ. При выявлении МЛУ МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV режим химиотерапии.

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ

HRZES (2 мес); HRZE (1 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ

HRE или H₃R₃E₃

(5 мес)

3. РЕЖИМ IIБ ХИМИОТЕРАПИИ применяют у больных с высоким риском развития лекарственной устойчивости у возбудителя. К этой группе относят пациентов, у которых есть эпидемиологические (региональный уровень первичной МЛУ МБТ, превышающий 5%), анамнестические (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими МБТ с МЛУ), социальные (лица, освобожденные из пенитенциарных учреждений) и клинические (больные с неэффективным лечением в соответствии с режимами I, IIа, III химиотерапии, с неадекватным лечением на предыдущих этапах, с перерывами в лечении, с распространенными, как впервые выявленными, так и рецидивирующими формами туберкулеза) показания к назначению данного режима химиотерапии. Является основным стандартным режимом лечения больных туберкулезом легких с выделением МБТ до получения данных исследования лекарственной чувствительности возбудителя. Должен быть основным режимом при лечении деструктивного туберкулеза легких с бактериовыделением как у больных с впервые выявленным процессом, так и у больных с рецидивами заболевания, а фторхинолоны должны занять достойное место в группе основных ПТП.

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ

HRZEK[Cap]Fg

[Pt] (3 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ

В соответствии с режимами I, IIа или IV в зависимости от данных по лекарственной чувствительности МБТ.

4. РЕЖИМ III ХИМИОТЕРАПИИ назначают больным с впервые выявленными малыми формами ТБ легких при отсутствии бактериовыделения. В основном это больные с очаговым, ограниченным инфильтративным ТБ и туберкулемами, а также пациенты, у которых выявлены ограниченные изменения в легких сомнительной активности.

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ

HRZE (2 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ

HR или H₃R₃

(4 мес);

HE (6 мес)

4. РЕЖИМ IV ХИМИОТЕРАПИИ предназначен для больных ТБ легких, выделяющих МБТ с МЛУ. Подавляющее число таких пациентов составляют больные казеозной пневмонией, ФКТЛ, хроническим диссеминированным и инфильтративным ТБ легких, с наличием деструктивных изменений. Сравнительно небольшую часть составляют больные цирротическим ТБ.

ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ

Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ:

ZEPtK/CapFg[Cs][Pas] (6 мес)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ

Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность МБТ: EPtFg[Cs][Pas] (12 мес)

ВЫБИРАЯ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ, НЕОБХОДИМО:

1. Определить показания к применению ПТП и соответствующего режима химиотерапии.

2. Выбрать рациональную организационную форму химиотерапии (лечение в амбулаторных, стационарных или санаторных условиях) для каждого больного или отдельных групп больных.

3. Определить наиболее подходящий режим химиотерапии в конкретных условиях, наиболее эффективный при данной форме процесса, при той или иной переносимости ПТП, а также при конкретной чувствительности к ним МБТ.

4. Обеспечить контролируемый прием больным назначенной комбинации ПТП на протяжении всего периода лечения как в больницах и санаториях, так и в амбулаторных условиях.

5. Организовать диспансерное наблюдение за больными в процессе лечения, периодически обследовать его с целью контроля эффективности лечения и оценки его результатов.

6. Выбрать рациональные методы обследования больного и определить оптимальные сроки их применения.