Вопрос 28. Основные принципы дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифических заболеваний органов дыхания и других систем у детей и подростков.

У детей и подростков чаще встречаются первичные формы туберкулеза: туберкулезная интоксикация, туберкулез ВГЛУ, и ПТК.

Туберкулёзную интоксикацию, как раннюю так и хроническую, необходимо дифференцировать с заболеваниями, при которых также развивается длительно протекавши интоксикационный синдром без острого течения. Это хронический тонзиллит, гайморит, фронтит, иногда холецистит, латентно текущий ревматизм, хронический пиелонефрит, глистная инвазия, гипертиреоз.

Туберкулез ВГЛУ и ПТК дифференцируют с неспецифическими заболеваниями ОД и образованиями средостения.

Принципы дифдиагноза: типичная клиника, проба Манту, флюрография ( разрешена с 13 лет).

Туберкулез У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА выявляют преимущественно по обращаемости (наиболее часто ставят диагноз пневмонии, неэффективность неспецифической АБ терапии заставляет проводит дифференциальную диагностику с туберкулезом). У больных туберкулезом детей в возрасте до 1 года туберкулезный контакт выявляют в 100% случаев, от 1 до 3 лет – в 70 – 80% случаев; 2/3 больных туберкулезом детей раннего возраста не привиты БЦЖ или не имеют поствакцинального знака.

Наиболее частые осложнения: бронхолегочные поражения, гематогенная диссеминация в легкие и мозговые оболочки, распад легочной ткани.

Поздняя диагностика и прогрессирующее течение приводят к летальному исходу.

ОСОБЕННОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗА В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ – склонность к прогрессирующему течению, альтеративно-некротическим реакциям. Сравнительно часто и быстро наступает распад легочной ткани (склонность к распаду выражена больше, чем у взрослых); развиваются вторичные формы туберкулеза, характерные для взрослых (инфильтративный, очаговый, кавернозный туберкулез) при сохранении черт первичного периода (высокая общая сенсибилизация). Подростки, живущие в туберкулезном контакте, заболевают туберкулезом в 2 раза чаще, чем дети других возрастов (кроме детей раннего возраста); поздняя диагностика, неадекватное лечение, пропущенный «вираж», отсутствие профилактического лечения в периоде «виража» приводят к хронизации туберкулезного процесса

Вопрос № 29. ГРУППЫ РИСКА ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗОМ СРЕДИ ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ. РАБОТА ВРАЧА ПЕДИАТРА С ГРУППАМИ РИСКА.

Вероятность заболевания возрастает в следующих ситуациях:

1. В первые годы после инфицирования.

2. В период полового созревания.

3. При повторном заражении МБТ (экзогенная суперинфекция).

4. При наличии ВИЧ-инфекции (до 8 – 10% в год).

5. При наличии сопутствующих заболеваний (СД, ЯБЖ и ДПК, беременность, алкоголизм).

6. Во время проведения терапии глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.

Три основные группы факторов, определяющие повышенный риск заболевания туберкулезом:

1. Тесный контакт с больными туберкулезом (бытовой или производственный).

2. Различные заболевания и состояния, снижающие резистентность организма и создающие условия развития туберкулеза.

3. Социально-экономические, бытовые, экологические, производственные и прочие факторы.

Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:

1. Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву

2. Работники родильных домов (отделений)

3. Лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции

4. Лица, перенесшие туберкулез или имеющие остаточные туберкулезные изменения в легких в течение первых 3х лет с момента выявления заболевания

5. ВИЧ-больные

6. Лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением в течение первых 3х лет после снятия с учета

7. Пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях

8. Лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений в течение первых 2х лет после освобождения

9. Подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях

Обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы населения:

1.Больные с ХНЗОД, ЖКТ, мочеполовой системы

2. Больные с СД

3.Лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию

4. Лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом

5.БОМЖ

6.Мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы

7.Проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях соц.помощи для лиц БОМЖ

8.Лица, работающие – в учреждениях соц.обслуживания для детей и подростков

-в лечебно-профилактических, санитарно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков

Внеочередным мед.осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат:

1. Лица, проживающие совместно с беременными женщинами в течение первых 6 месяцев и новорожденными

2. Граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту

3. 3.Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.

РАБОТА ВРАЧА ПЕДИАТРА.

Подозрение на наличие туберкулеза у ребенка должно возникать в следующих случаях (Ф. Миллер, 1984):

1. Прекращение прибавки массы тела, постепенно похудание, апатия на протяжении 2 – 3 мес.; иногда интермиттирующая лихорадка.

2. Внезапное повышение температуры тела (температура становления может продолжаться до 3-х недель), иногда в сочетании с узловатой эритемой или туберкулезно-аллергическим (фликтенулезным) конъюнктивитом.

3. Прекращение прибавки массы тела ребенка в сочетании с затрудненным хриплым дыханием, иногда упорным кашлем.

4. Внезапная лихорадка с плевральными болями и выпотом.

5. Вздутие живота и асцит.

6. Плотные и болезненные образования в брюшной полости.

7. Прихрамывание и болезненная припухлость в области крупных суставов.

8. Затруднения при наклоне, ригидность и болезненность спины, возможны ее деформация и опоясывающие боли.

9. Безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов, окруженных более мелкими лимфатическими узлами.

10. Любой абсцесс, локализованный в периферическом лимфатическом узле, особенно развившийся постепенно.

11. Подкожные абсцессы или язвы на коже, не имеющие видимых причин.

12. Внезапное и необъяснимое изменение настроения ребенка, сопровождающееся подъемом температуры тела, иногда тошнотой и головными болями.

13. Похудение и апатия у детей старшего возраста и подростков в сочетании с продуктивным кашлем.

14. Длительно затянувшиеся выздоровление после перенесенной кори, коклюша, стрептококкового тонзиллита или другой интеркуррентной инфекции.

15. Признаки объемного внутричерепного процесса или диффузного энцефалита у детей.

16. Безболезненная гематурия или стерильная пиурия у ребенка.

ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ:

I – наблюдаются больными с активными формами ТБ любой локализации:

• IА – больные с распространенным и осложненным ТБ;

• IБ – больные с неосложненными и малыми формами ТБ.

II – наблюдаются больные с активными формами ТБ любой локализации и хроническим течением заболевания.

III – больные с риском рецидива ТБ любой локализации:

• III А – впервые выявленные с остаточными посттуберкулезными изменениями;

• III Б – лица, переведенные из групп I и II, а также подгруппы IIIА.

IV – лица, находящиеся в контакте с источниками ТБ:

• IVА – лица, из семейных, родственных и квартирных контактах с бактериовыделителями, а также в в контактах с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; дети и подростки, проживающие на территории противотуберкулезных учреждений;

• IVБ – лица, контактирующие с больными активным ТБ без бактериовыделения; проживающие в семьях животноводов, которые работают на неблагополучных по ТБ фермах, а также в семьях, содержащих больных ТБ сельскохозяйственных животных

V – дети и подростки с осложнениями после противотуберкулезных прививок:

• VА – объединяет больных с генерализованными и распространенными формами поражения;

• VБ – включает больных с локальными и ограниченными поражениями;

• VВ – входят лица с неактивными локальными поражениями, как впервые выявленные, так и переведенные из подгрупп VА и VБ.

VI – наблюдаются лица с повышенным риском развития локального ТБ:

• VIА – дети и подростки в раннем периоде туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций);

• VIБ – входят раннее инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин);

• VIВ – отнесены дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.

Диспансерное наблюдение.

1. Учет и регулярное наблюдение за диспансерными контингентами.

2. Проведение занятий для подготовки медицинских кадров по туберкулезу.

3. Сбор и анализ материалов по эпидемиологии ТБ в округе, области; на их основании представляет на обсуждение научных обществ и ассоциаций, съездов, конференций, совещаний врачей-фтизиатров и врачей других специальностей вопросы профилактики, диагностики, лечения ТБ и организации борьбы с ним.

4. Пропаганда передового опыта работы по борьбе с ТБ.

5. Санитарно-просветительская работа.