25. Дифференциальная диагностика туберкулезного поражения цнс с заболеваниями другой этиологии у детей и подростков.

(Источник:Бабаева,лекционный материал)

Дифференциальная диагностика проводят с:

•Серозные менингиты: энтеровирус, аденовирус, паротит, клещевой энцефалит и др.

•Синдром менингизма: пневмонии, абсцесс ГМ, сыпной/брюшной тиф, скарлатина, ветряная оспа, опухоли, субарахноидальное кровоизлияние.

•Полиомиелит (менингиальная форма)

•Гнойные менингиты: стафилококковые, стрептококковые, менингококковые, пневмококковые и др.

Для Дробот и Бабаевой было важно-особенности туберкулеза нервной системы у детей и подрстков

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ:

1. Туберкулезом мозговых оболочек болеют дети преимущественно до 5 лет.

2. Начальные симптомы: снижение аппетита, нарастающая сонливость, адинамия.

3. В первые дни болезни:

• появляются судороги;

• расстройство сознания;

• очаговые симптомы поражения ЦНС в виде нарушений функций черепных нервов, парезов или параличей конечностей;

• менингеальные симптомы могут быть выражены слабо;

• брадикардия отсутствует;

• стул учащается до 4 – 5 раз в сутки, что в сочетании с рвотой (2 – 4 раза) напоминает диспепсию;

• отсутствует эксикоз, большой родничок напряжен, выбухает;

• быстро развивается гидроцефалия;

• иногда клиническая картина туберкулезного менингита у грудного ребенка настолько стерта, что ничего другого, кроме повышения температуры, нарастающей сонливости и адинамии, заметить не удается; решающеезначение в этих случаях приобретает выбухание и напряжение родничка;

  • если диагноз своевременно не поставлен, болезнь прогрессирует и через 2, максимум 3 недели приводит к смерти;

из менингеальных симптомов у детей раннего возраста характерен симптом «подвешивания» (Лесажа): поднятый за подмышки ребенок подтягивает ноги к животу, сохраняя их в согнутом положении, и симптом «треножника» своеобразная поза, при которой ребенок сидит, опираясь на руки позади ягодиц;

4. во втором периоде заболевания появляются и нарастают менингеальные симптомы, признаки поражения черепных нервов (чаще III и VI пар);

5. у детей старшего возраста туберкулезный менингит протекает так же, как и у взрослых;

6. прогноз у ребенка в возрасте до 3 лет хуже по сравнению с более старшим возрастом;

7. при своевременном (до 7 – 10-го дня, еще в период экссудативной фазы воспаления) длительном комплексном лечении прогноз благоприятен более чем в 90% случаев;

8. туберкулемы мозга у детей в большинстве случаев остаются очень небольшими и не вызывают повышения внутричерепного давления, но могут обусловить характерную локальную симптоматику с признаками объемного поражения.

Особенности течения туберкулезного менингита в современных эпидемиологических условиях:

1. Более часто встречающееся острое начало заболевания и его менее тяжелое течение во всех возрастных группах, что проявляется уменьшением частоты менингоэнцефалической и увеличением частоты базилярной форм.

2. Увеличилась продолжительность жизни больных до и после начала лечения при поздней диагностике заболевания в случаях его неблагоприятного исхода.

3. Реже встречается волнообразное и затяжное течение болезни.

4. Отсутствуют рецидивы после лечения.

5. Более ранние сроки выздоровления и более благоприятные исходы заболевания при лечении.

6. Менее выражены осложнения.

Дифференциальная диагностика поражений ЦНС другой этиологии:

Менингизм.

При пневмонии, гриппе, дизентерии, тифе, серозных менингитах, эпидемическом цереброспинальном менингите и других гнойных менингитах, полиомиелите, остром хроническом энцефалите, абсцессе и туберкулеме мозга) – характер СМЖ норма и быстрое исчезновение менингеального синдрома.

Серозные менингиты.

острое начало, повышение температуры, головная боль, рано появляющиеся менингеальные симптомы. СМЖ: жидкость прозрачная, бесцветная, повышен уровень белка до 1,0 г/л, сетка фибрина не выпадает, плеоцитозлимфоцитарный 100 – 200 клеток в 1 мл, количество сахара и хлоридов нормальное. Общее состояние менее тяжелое, быстро улучшается. Выздоровление через 2 – 5 недель.

Эпидемический цероброспинальный менингит.

Острое начало, повышение температуры до 39,0 – 40,0ºC, в первые дни болезни – резкая головная боль, рвота, менингеальные симптомы. Общее состояние тяжелое. На теле сыпь петенхиально-герпетического характера. СМЖ: жидкость мутная, повышен уровень белка до 0,4 – 1,5 г/л, плеоцитознейтрофильный 1000 – 2000 клеток в 1 мл, количество сахара и хлоридов снижено. При микроскопии – менингококк.

Полиомиелит (менингиальная форма).

Острое начало, признаки назофарингита или желудочно-кишечных расстройств, волнообразное течение температуры, менингеальные симптомы появляются через два дня после начала заболевания, потливость головы, болезненность при надавливании на нервные стволы. Исчезают менингеальные симптомы → арефлексия, снижение тонуса мышц и вялые параличи конечностей, скованность позвоночника, атрофия мышц. СМЖ: повышен уровень белка до 0,45 – 0,6 г/л, умеренный плеоцитозлимфоцитарный 100 клеток в 1 мл, количество сахара и хлоридов в норме или снижено.

Острый эпидемический энцефалит.

Острое начало, повышение температуры до 38,0ºC и выше, головная боль, раздражительность, разбитость → сонливость, психосенсорные расстройства, атаксия, менингеальные симптомы выражены нерезко, рано возникают очаговые церебральные симптомы, глазодвигательные расстройства. СМЖ: уровень белка в норме, плеоцитозлимфоцитарный умеренный или количество клеток в норме, количество сахара и хлоридов нормальное или повышенное.

Абсцесс головного мозга.

Жалобы на нарастающую по интенсивности головную боль в височной области головы (в анамнезе могут быть гнойные отиты), повышение температуры до 39,0 ºC, рвота, не связанная с приемом пищи, резко выражен симптом ригидности затылочных мышц, симптом Кернига положительный, в крови – значительный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. На глазном дне – застойные диски зрительных нервов.

Опухоль головного мозга.

Сильные локальные головные боли, рвота, связанная с переменой положения тела, эпилептиформные припадки в анамнезе, в СМЖ – выраженная белково-клеточная диссоциация. На глазном дне – застойные диски зрительных нервов.