Вопрос 58. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.
ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ (ТПЛУ) представляет 43% среди различных видов лимфаденопатий и в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом составляет 50%. Актуальность проблемы заключается в том, что в 31,6% наблюдений отмечают сочетание туберкулеза периферических лимфатических узлов с другими локализациями специфического процесса, в том числе с туберкулезом органов дыхания и ВГЛУ. Поражение периферических лимфатических узлов обычно возникает в детском возрасте при первичном туберкулезе.
Туберкулезом периферических лимфатических узлов чаще заболевают дети. Поражаются в основном шейные и подчелюстные лимфатические узлы, реже - паховые и подмышечные.
ПАТОГЕНЕЗ:
Согласно Эволюционно-патогенетической классификации выделяют 4 стадии туберкулёза периферических лимфатических узлов:
• I стадия — начальная пролиферативная;
• II стадия — казеозная:
• III стадия — абсцедирующая;
IV стадия — свищевая (язвенная).
ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ:
Казеозно-некротическая форма характеризуется почти тотальным некрозом лимфатического узла и многочисленными слившимися туберкулезными очагами, нередко с нагноением и образованием свищей.
Для индуративной формы типично рубцовое уплотнение пораженных лимфатических узлов и окружающих тканей.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ТПЛУ:
Жалобы: на увеличение лимфатических узлов, их болезненность, постепенно нарастающие симптомы интоксикации.
У детей поводом для обследования бывает вираж чувствительности к туберкулину.
Инфильтративная и казеозная формы сопровождаются повышением температуры тела и другими симптомами интоксикации.
На ранних стадиях заболевания лимфатические узлы при пальпации эластичны, подвижны, не спаяны между собой, слегка болезненны, диаметром не более 1 см.
Лимфатические узлы увеличиваются до 2 – 4 см в диаметре, развивается периаденит. Кожа над конгломератом лимфатических узлов краснеет, появляется флюктуация, а затем образуется свищ с отделяемым в виде казеозных или гнойных масс. При длительном течении в зоне лимфатических узлов и вокруг них развивается рубцовая ткань. На коже, в области поражения, образуются грубые втянутые рубцы.
Изменения гемограммы в основном отражают наличие и степень воспалительного процесса: нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, лимфопения; при казеозно-некротическом течении – гипохромная анемия.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Образование абсцессов и свищей (29,7%).
Кровотечения.
Генерализация процесса.
ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ:
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА.
ПУНКЦИЯ.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (УДАЛЕНИЕ).
ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ – ликвидация клинических признаков туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных.
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ:
Исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления.
Стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическими и бактериологическими исследованиями.
Регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных).
Восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.
ХИМИОТЕРАПИЯ – этиотропное (специфическое) лечение больных, направленное на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавления ею размножения (бактериостатический эффект).Оценка эффективности химиотерапии всегда осуществлялась с клинических позиций.
ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ:
Использование научно обоснованных и разрешенных в России противотуберкулезных препаратов (ПТП).
Комплексность (одновременно не менее 4 ПТП).
Непрерывность.
Адекватная длительность терапии.
Контроль химиотерапии.
ПРЕПАРАТЫ 1-ГО РЯДА (ОСНОВНЫЕ):
Изониазид (H)
Рифампицин (R)
Пиразинамид (Z)
Этамбутол (E)
Стрептомицин (S)
ПРЕПАРАТЫ 2-ГО РЯДА (РЕЗЕРВНЫЕ):
Канамицин (амикацин) (K)
Этионамид (протионамид) (Et, Pt)
Циклосерин (Cs)
Капреомицин (Cap)
Аминосалициловая кислота
Фтирхинолоны (Fg)
ПРЕПАРАТЫ 3-ГО РЯДА:
Кларитромицин
Амоксициллин+клавулановая кислота
Клофазимин
Линезолид
Комбинированные ПТП – относят двух-, трех-, четырех- и пятикомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами отдельных веществ. Применяются как при остром процессе, так и в фазе долечивания.
РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ
– выбор оптимальной комбинации ПТП, их доз, путей введений, ритма применения и продолжительности курса лечения.
Режим химиотерапии определяют с учетом:
характера регионарной лекарственной чувствительности МБТ к ПТП;
эпидемиологической опасности (заразности) больного;
характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);
распространенности и тяжести процесса;
лекарственной устойчивости МБТ;
динамики клинических и функциональных показателей;
динамики бактериовыделения;
инволюции локальных форм в легких (рассасывание инфильтрации и закрытие каверн).
ВИДЫ РЕЖИМОВ ХИМИОТЕРАПИИ:
Стандартный – проводят комбинацией самых эффективных ПТП. Такой выбор обусловлен тем, что определение лекарственной чувствительности МБТ занимает 2,5 – 3 месяца.
Индивидуальный режим назначают после получения сведений о чувствительности возбудителя, то есть корректируют терапию.
I СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ
ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ
HRZE или HRZS
(2 мес)
ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ
HR или H3R3
(4 мес);
HE (6 мес)
IIа СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ
ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ
HRZES (2 мес); HRZE (1 мес)
ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ
HRE или H3R3E3
(5 мес)
IIб СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ
ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ
HRZEK[Cap]Fg[Pt] (3 мес)
ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ
В соответствии с режимами I, IIа или IV в зависимости от данных по лекарственной чувствительности МБТ.
III СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ
ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ
HRZE (2 мес)
ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ
HR или H3R3
(4 мес); HE (6 мес)
VI СТАНДАРТНЫЙ РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ
ИНТЕНСИВНАЯ ФАЗА ТЕРАПИИ
Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ:
ZEPtK/CapFg[Cs][Pas] (6 мес)
ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ
Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность МБТ: EPtFg[Cs][Pas] (12 мес)
Вопрос № 59. ТУБЕРКУЛЕЗ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ. ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Туберкулезный мезаденит – туберкулезное поражение брыжеечных л/у. Наиболее частая форма абдоминального туберкулеза.
Патогенез.
Основной путь проникновения инфекции в брыжеечные л/у – лимфогенный.
Также в патогенезе туберкулезного мезаденита нельзя исключать и алиментарный путь заражения МБТ с дальнейшим лимфогенным продвижением инфекции в брыжеечные узлы. Туберкулезный процесс часто не ограничивается только брыжеечными узлами, а распространяется на другие группы л/у брюшной полости, брюшину, кишечник, органы малого таза.
Морфологические формы (фазы):
Инфильтративный – определяются гиперплазия лимфоидных элементов с немногочисленными туберкулезными очагами. Характеризуется воспалительной инфильтрацией в мезентериальных л/у без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации.
Фиброзный – бугорковые высыпания среди фиброзной ткани.
Фиброзно-казеозный (казеозно-некротический) – преимущественно казеозно-нектротические массы с фиброзной капсулой и фиброзом окружающих тканей. Характеризуется увеличением л/у, перифокальной реакцией, вовлечением в процесс брюшины.
Различают три формы туберкулеза кишечника:
1. первичный
2. вторичный
3. гиперпластический подвздошно-слепо-кишечный туберкулез
Клиническая картина первичных и вторичных форм мало отличается.
Туберкулезная инфекция может проникнуть в кишечник тремя путями:
1. через молоко туберкулезных коров, которое давалось ребенку без предварительного кипячения
2. через пищевые продукты или жидкости, посуду, инфицированную МБТ и др., принадлежащим бациллярным больным, не соблюдающим личную гигиену.
3. возможна гематогенная диссеминация МБТ из первичного фокуса в легких, в л/у.
Первичный туберкулез кишечника.
Первичный туберкулезный фокус может быть в л/у кишечника или брыжейке – узлы увеличиваются, становятся мягкими и их содержимое может проникнуть в брюшную полость. В результате накапливается свободная жидкость (асцит) и возникает вздутие живота. В других случаях узлы не разрушаются, а сливаются, вызывая слипание петель кишечника – причиняет боль и вызывает приступы непроходимости кишечника. Непроходимость кишечника может стать полной: петли слипаются – формируются массивные образования, которые можно прощупать через брюшную стенку.
Туберкулез может поражать л/у органов таза, а у женщин в туберкулезный процесс вовлекаются фаллопиевы трубы и яичник – бесплодие. Брюшной туберкулез – частая причина более позднего бесплодия.
Вторичный туберкулез кишечника.
Вторичные формы абдоминального туберкулеза возникают в тех случаях, когда МБТ проникают в кишечник посредством заглатывания слюны и мокроты больными при поражении легких. МБТ инфицируют стенку кишечника, преимущественно подвздошную кишку, и вызывают изъязвления и свищи. Инфекция может распространяться в брюшную полость и стать причиной асцита.
Туберкулез брюшины.
Это заболевание возникает при гематогенной диссеминации, реже как осложнение локальных форм лимфаденита, туберкулеза других органов брюшной полости и таза. В начальном периоде образуются бугорковые высыпания на брюшине.
Клинические симптомы в начальном периоде не выражены, отсутствует интоксикация. В дальнейшем при появлении экссудата обнаруживаются признаки интоксикации, диспепсия, потеря массы тела.
-При слипчивой (адгезивной) форме обычно присутствуют явления интоксикации, диспепсия, развитие частичной кишечной непроходимости.
-Узловато-опухолевая форма протекает с выраженной интоксикацией, формированием конгломератов в брюшной полости из спаянных петель кишок, сальника, осумкованного экссудата с симптомами частичной кишечной непроходимости.
Клиника:
1.Интоксикация: потеря аппетита, массы тела, лихорадка, ночные поты, диарея, отсутствие менструаций.
2.Боль в животе (часто неопределенная)
3.Наличие образований в брюшной полости (при пальпации часто имеющие мягкую консистенцию).
4.Асцит в брюшной полости. Иногда жидкости настолько много, что нет возможности прощупать патологические образования в брюшной полости.
5.Приступы кишечной непроходимости в сочетании с острой болью и растяжением живота.
6.Кашель и мокрота, если абдоминальный туберкулез вызван заглатыванием инфицированной мокроты или слюны при вторичной форме туберкулеза легких
7.При гиперпластическом илеоцекальном туберкулезе имеются жалобы на боль, при этом можно прощупать образование в правом нижнем отделе живота. Такие симптомы могут быть приняты за рак кишечника.
Диагноз: следующие симптомы позволяют подозревать абдоминальный туберкулез - похудание, подъем температуры, боль в животе. Еще более подозрительными является наличие в брюшной полости неясных образований или жидкости.
Клиническое течение туберкулезного мезаденита:
1. отличается отсутствием патогномоничных симптомов.
2. может быть острым и хроническим, с ремиссиями и обострениями
3. при остром течении: боли в животе различной локализации, но чаще всего в области пупка, левом подреберье и правой подвздошной области. Боли могут быть интенсивными и напоминать картину острого живота.
4. обычно живот равномерно вздут, не напряжен, передняя брюшная стенка участвует в дыхании.
5. при пальпации живота выявляют умеренную болезненность слева от пупка (положительный симптом Штернберга), положительный симптом Клина (смещение болезненности при перемещении больного на левый бок). Симптомы раздражения брюшины не выражены. Увеличенные казеозные л/у, которые были бы доступны пальпации, особенно у взрослых наблюдают как исключение.
6. хронический туберкулезный мезаденит протекает волнообразно, периоды обострений сменяются ремиссиями. Самый частый симптом – боли в животе, которые соответствуют локализации патологического процесса (по проекции корня брыжейки). По характеру боли могут быть тупыми ноющими или в виде колик. Пациенты часто жалуются на вздутие живота, нарастающее к исходу дня. Боли нередко обусловлены давлением кальцинированных л/у на сосудисто-нервный пучок брыжейки кишки. Возможно образование пролежней.
Диагностика:
1. УЗИ л/у
2. КТ
3. Рентгенологическое исследование области пораженных л/у (можно обнаружить участки кальцинации)
4. Реакция на внутрикожное введение туберкулина – умеренная или выраженная. На подкожное введение туберкулина часто отмечают общую или очаговую реакцию (сдвиги показателей крови, повышение температуры тела, появление или усиление болей в брюшной полости)
5. Выявление МБТ в отделяемом из свища
6. Пункционная или экцизионная биопсия л/у с последующим морфологическим и бактериологическим исследованием биоптата.
7. В диагностически неясных случаях поражения брыжеечных л/у показана лапароскопия.
8. Пробное лечение
Илиоцекальный туберкулез.
Туберкулез кишечника.
Лечение:
1.Общие принципы лечения туберкулеза
2.Пункция
3.Хирургическое лечение (удаление)