1. Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.

2. Работники родильных домов (отделений).

3. Лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции.

4. Лица, перенесшие туберкулез или имеющие остаточные туберкулезные изменения в легких, – в течение первых 3-х лет с момента выявления заболевания.

5. ВИЧ-больные.

Обследованию 1 раза в год подлежат следующие группы населения:

1. Больные с ХНЗОД, ЖКТ, мочеполовой системы.

2. Больные с сахарным диабетом.

3. Лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию.

4. Лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом:

• БОМЖ;

• мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

• проживающие в стационарных учреждениях социального

• обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц БОМЖ;

5. Лица, работающие:

• в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков;

в лечебно-профилактических, санитарно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков.

ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА ВЗРОСЛЫХ:

ГДН 0 – лица, нуждающиеся в диагностике активности туберкулезного процесса (ГДН 0А) и в дифференциальной диагностике (ГДН 0Б). Продолжительностьдиагностического периода и сроки наблюдения в ГДН 0 должны составлять 2-3 недели и не более 3-х месяцев при тест-терапии.

ГДН I – больные активными формами туберкулеза:

подгруппа IА – с впервые выявленным заболеванием (МБТ (+), МБТ (-));

подгруппа IБ – с рецидивом туберкулеза (МБТ (+), МБТ (-));

подгруппа IВ – для больных, которые самопроизвольно прервали лечение или не были своевременно обследованы по окончании курса лечения.

IА ТОД – туберкулез органов дыхания.

IА ТВЛ – туберкулез внелегочной локализации.

Продолжительность диагностического наблюдения – определяется сроками исчезновения признаков активного туберкулеза органов дыхания, не должна превышать 24 месяца.

ГДН II (ГДН II ТОД, ГДН II ТВЛ) – больные активными формами туберкулеза с хроническим течением заболевания, в основном с бактериовыделением и деструктивными изменениями.

IIА – больные, нуждающиеся в интенсивном лечении, когда можно достичь клинического излечения.

IIБ – больные с далеко зашедшим процессом, нуждающиеся в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической противотуберкулезной терапии.Сроки наблюдения в ГДН II не ограничены.

ГДУ III (ГДУ III ТОД; ГДУ III ТВЛ) – лица, излеченные от туберкулеза, с большими и малыми остаточными изменениями или без них, являются группой повышенного риска развития рецидива туберкулеза, осуществляется контроль стойкости клинического излечения и обоснованности этого диагноза после завершения наблюдения в ГДН I и II. Продолжительность наблюдения – 1 – 3 года.

ГДУ IV – лица, находящиеся в контакте с больными туберкулезом.ГДУ IVА – лица, состоящие в бытовом контакте с установленным и неустановленным бактериовыделителем –наблюдают 1 год после окончания лечения больного активным туберкулезом или смерти больного.Проводят 2 курса химиопрофилактики продолжительностью 3 месяца в течение одного года после выявления источника инфекции и комплексное обследование 2 раза в год.ГДУ IVБ – лица, имеющие профессиональный или производственный контакт с больными туберкулезом людьми или животными. Продолжительность наблюдения определяется сроком работы в условиях профессиональной вредности и производственного контакта плюс 1 год после его прекращения.

Дробот на лекции говорила :»студент не знает и нормально не отвечает,когда у него спрашиваешь показатели эпид.процесса» вот они :

Инфицированность-это % количество клинически и практически здоровых лиц,дающих положительную реакцию на туберкулин, »минус» % лиц, отрицательно реагирующих на туберкулиновые пробы. Инфицированность определяют применительно к возрастным группам. Отражает число лиц,перенесших первичную туберкулезную инфекцию, закончившуюся клинико-анатомическим выздоровлением с сохранившейся чувствительностью к туберкулину.

Риск инфицирования-процентное количество клинически и практически здоровых лиц ранее отрицательно реагирующие на туберкулиновые пробы,у которых в текущем году они стали положительными-вираж туберкулиновой чувствительности,то есть наступило первичное заражение.

Заболеваемость-количество впервые выявленных случаев туберкулеза за текущий год.

Болезненность- это количество больных активным туберкулезом ,состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях на конец года в расчете на 100 тыс населения.

Смертность-количество больных ,умерших в текущем году от туберкулеза. Характеризует качество лечения,эффективность выявления туберкулеза.

NB! Человек может быть инфицирован туберкулезом на всю жизнь ,будучи при этом практически совершенно здоровым!

6. Иммунологические тесты в диагностике туберкулеза.туберкулин. механизм туберкулиновых реакций. Методы постановки туберкулиновых проб. Диаскинтест. Факторы, влияющие на чувствительность к туберкулину. Противопоказания к постановке туберкулиновых проб, диаскинтеста. Оценка результатов иммунологических тестов.

Иммунологические тесты:

1. Туберкулиновый тест – важный дополнительный метод при клинической диагностике т-за, особенно у детей и подростков.

Он указывает на наличие специфической чувствительности, обусловленной вирулентной МБТ или вакциной БЦЖ.

2. Диаскинтест

Организация иммунодиагностики:

• - проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят один раз в год всем детям с 12мес до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) – с 6-месячного возраста 2 раза в год)

• - диаскинтест - проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) проводят один раз в год всем детям с 8 лет до 17 лет включительно.

Диаскинтест не может быть использован для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ (БЦЖ-М), однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза.

Цель применения пробы Манту

• + как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массоваятуберкулинодиагностика)

• + проведениедифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифических заболеваний, выяснение характера туберкулиновой чувствительности, определение активности специфических изменений.(индивидуальная туберкулинодиагностика)

Целями массовой туберкулинодиагностики являются:

1. выявление групп повышенного риска заболевания туберкулезом, к которым относятся дети и подростки: +первично инфицированные МБТ; +инфицированные МБТ более 1 года с гиперергическими реакциями (Манту, диаскинтест); +инфицированные МБТ более 1 года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более, без гиперергии; + инфицированные МБТ с неустановленным сроком инфицирования.

2. отбор контингентов для ревакцинации против туберкулеза;

3. определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).

ЦЕЛЬ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ

1. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (ГЗТ).

2. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний.

3. Определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину.

4. Определение активности туберкулезного процесса.

5. Оценка эффективности лечения.

Впервые туберкулин был выделен из продуктов жизнедеятельности МБТ Р.Кохом в 1890г. Он представляет собой водно-глицериновый экстракт из бульонной культуры МБТ (старый туберкулин Коха)

Более специфичным и очищенным от балластных веществ является очищенный белковый дериват (PurifiedProteinDerivative — PPD), полученный американскими учеными Ф. Зайберт и С. Глен (F.Seibert, S. Glenn) в 1934 г. Этот туберкулин представляет очищенный ультрафильт, автоклавированной культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов. (т.е он не содержит ни живых, ни убитых МБТ).

В нашей стране отечественный сухой очищенный туберкулин был изготовлен в 1939 г. под руководством М.А. Линниковой в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток, поэтому этоттуберкулин называется ППД-Л. ППД-Л выпускается в двух формах: • очищенный туберкулин в стандартном разведении — готовая к употреблению бесцветная прозрачная жидкость в ампулах по 3 мл активностью 2 ТЕ в 0,1 мл. Представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с добавлением твина-80, который является детергентом и обеспечивает стабильность биологической активности препарата, и 0,01% хинозола в качестве консерванта. Готовят также стандартные растворы туберкулина, содержащие в 0,1 мл раствора 5 ТЕ, ЮТЕ, 100 ТЕ; • сухой очищенный туберкулин в виде белого порошка в ампулах по 50 000 ТЕ в одной упаковке с растворителем — карболизированным физиологическим раствором.

Туберкулин вызывает ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных МБТ или вакцинойБЦЖ.

На месте внутрикожного введения т-на через 24-48 ч развивается специфическая аллергическая реакция замедленного типа в виде формирования инфильтрата.

К препаратам туберкулина относят:

- ППД-Л (автор М. Линникова) - диагностикум туберкулезный эритроцитарный сухой - тест-система иммуноферментная для определения АТ к возбудителю туберкулеза.

Активность любого туберкулина выражают в туберкулиновых единицах (ТЕ). Национальный стандарт для туберкулина ППД-Л утвержден в 1963 г.; в 1 ТЕ отечественного туберкулина содержится 0, 00006 мг сухого препарата. Именно туберкулиновая единица является основой регулирования силы действия туберкулинового теста. По своему биохимическому составу туберкулин является сложным соединением, включающим белки (туберкулопротеины), полисахариды, липидные фракции и нуклеиновую кислоту. Действующим началом туберкулина являются туберкулопротеины.

Механизм туберкулиновых реакций:

Иммунология туберкулиновой реакции определяется тем, что туберкулин не является подлинным антигеном (гаптеном), так как после его введения в организм не образуются специфические антитела. В месте введения туберкулина возникает специфическое воспаление (инфильтрат), вызванное инфильтрацией макрофагами и CD4+ лимфоцитами. При этом часть макрофагов выделяет протеолитические ферменты и ФНО-a, обусловливающие повреждающее действие на ткани. Это наиболее ярко проявляется на коже в месте введения туберкулина. Пик реакции ГЗТ приходится на 24-48 ч, когда ее неспецифический компонент сводится к минимуму, а специфический достигает максимума.

Техника постановки пробы Манту:

Для постановки пробы Манту применяют одноразовые однограммовые туберкулиновые шприцы. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина из ампулы, затем выпускают раствор до метки 0,1 мл. Внутреннюю поверхность средней трети предплечья обрабатывают 70° этиловым спиртом и просушивают стерильной ватой. Иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора (2 ТЕ ППД-Л), т.е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не менее 7—9 мм в диаметре беловатого цвета.

Оценка пробы Манту:

Оценку пробы Манту проводят через 72 ч путем поперечного к оси предплечья измерения (мм) диаметра инфильтрата.

При постановке пробы Манту реакцию считают:

• отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличие уколочной реакции (инфильтрат диаметром 0—1 мм);

• сомнительной — при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 2—4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

• положительной — при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более, а также везикулы, лимфангиит, отсевы (несколько папул любого размера вокруг места введения туберкулина):

• гиперергическая реакция — при наличии инфильтрата диаметром 17 мм и более у детей и подростков, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции, лимфангиит, лимфаденит отсевы, не зависимо от размера папулы.

* Отрицательная реакция на туберкулин носит название туберкулиновой анергии.

• Первичная анергия – отсутствие реакции на туберкулин у неинфицированных лиц.

• Вторичная анергия – развивается у инфицированных лиц:

Положительная вторичная анергия – вариант биологического излечения от туберкулезной инфекции или состояние иммуноанергии, наблюдаемой, например, в случае «латентного микробизма»;

Отрицательная вторичная анергия – при тяжелых формах туберкулеза.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставится детям и подросткам ежегодно, начиная с 12 месяцев, независимо от предыдущего результата. Постановку пробы производит специально обученная медицинская сестра. Все результаты пробы фиксируют в медицинской карте. При систематической туберкулинодиагностике врач может проанализировать динамику туберкулиновых проб и выявить момент заражения МБТ — переход ранее отрицательной пробы в положительную (не связанный с прививкой БЦЖ), так называемый «вираж» туберкулиновых проб; нарастание туберкулиновой чувствительности и развитие гиперергии к туберкулину. Все дети и подростки из перечисленных выше групп риска, которые выявляются по результатам массовой туберкулинодиагностики, находятся на диспансерном учете у фтизиатра в течение 1 —2 лет. Им проводят обследование, включающее рентгенограмму органов дыхания (по показаниям продольные томограммы), общие клинические анализы крови и мочи, обследуют их окружение с целью ранней диагностики заболевания и поиска источника их заражения. С целью предупреждения развития заболевания инфицированным детям и подросткам проводят профилактическое (превентивное) лечение. В возрасте 7 и 14 лет дети, имеющие отрицательный результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и отсутствие противопоказаний к введению вакцины, обязательно ревакцинируются вакциной БЦЖ с целью создания у них искусственного активного противотуберкулезного иммунитета.

Факторы, влияющие на чувствительность организма человека к туберкулину.

чувствительность организма человека к туберкулинуможет быть различной: отрицательной (анергия), когда организм не реагирует на введение туберкулина; слабой (гипоергия), умеренной (нормергия) и резко выраженной (гиперергия). Интенсивность реакций на туберкулин зависит от массивности и вирулентности инфекции (наличие контакта с больным туберкулезом, заражение высоковирулентными штаммами МБТ от умирающего больного и др.), сопротивляемости организма, дозы, метода и частоты введения. Если туберкулин применяют в больших дозах и через короткие промежутки времени, то чувствительность организма к немуповышается(Boostereffect). Отсутствие реакции организма на туберкулин (анергия) делится на первичную — улиц, не инфицированных МБТ, и на вторичную — состояние, сопровождающееся потерей туберкулиновой чувствительности у инфицированных и больных туберкулезом лиц. Вторичная анергия развивается при лимфогранулематозе, саркоидозе, многих острых инфекционныхзаболеваниях(корь, краснуха, скарлатина, коклюш идр.), авитаминозах, кахексии, прогрессирующем течении туберкулеза, лихорадочных состояниях, лечении гормонами, цитостатиками, при беременности. Наоборот, в условиях экзогенной суперинфекции, при наличии глистной инвазии, хронических очагов инфекции, множественного кариеса, кальцинатов в легких и внутригрудных лимфоузлах, гипертиреозе туберкулиновые пробы усиливаются.

Так же могут влиять 1) Наличие соматической патологии;

2) Общая аллергическая настроенность организма;

3) Фаза овариального цикла у девушек;

4) Индивидуальный характер чувствительности кожи;

5) Сбалансированность питания ребенка;

6) Профилактические прививки (напр. АКДС) также могут влиять на чувствительность к туберкулину.

Препарат диаскинтест

В 2008 г. в России разработан новый вид туберкулина — препарат диаскинтест, представляющий рекомбинантный белокCFP- 10-ESAT-6 (это название спрашивала Бабаева), который имеется в геноме М. tuberculosis (МБТ), но отсутствует в геноме М. bovis BCG (БЦЖ). Выпускается в ампулах по 1, 2 и 3 мл, одна доза препарата (0,1 мл) содержит 0,2 мкг данного белка.

• Имеет высокий профиль безопасности;

• Высоко специфичен – не вызывает положительных реакций у здоровых и вакцинированных БЦЖ лиц, в отличие от туберкулина;

• Высоко чувствителен – все больные активным туберкулезом и лица с высоким риском развития ТБ дают положительную реакцию на препарат;

• Позволяет судить об активности процесса и контролировать эффективность терапии ТБ; у лиц (в т.ч. детей), излеченных от ТБ – реакции отрицательные.

Пробу проводят один раз в год всем детям с 8 до 17 лет включительно. Детям с 12 мес до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится диаскинтест наряду с пробой Манту. Допускается одновременная их постановка на разных руках. Детей и подростков с впервые положительной или сомнительной пробой направляют к фтизиатру. При отрицательном результате реакции на препарат диаскинтест лечение по поводу туберкулезной инфекции не проводится.

У взрослых препарат диаскинтест диагностического значения не имеет, так как при высокой инфицированности взрослого населения внутрикожная реакция будет всегда положительная, так же как и

при реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Техника постановки и учета внутрикожной пробы с препаратом диаскинтест не отличается от техники пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Техника учета пробы имеет отличие только в оценке гиперергической пробы,

которая оценивается при размере инфильтрата 15 мм и более. Диаскинтест позволяет при внутрикожной пробе получить отрицательную реакцию у детей и подростков, вакцинированных и ревакцинированных БЦЖ, в то время как реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л будет положительной. Таким образом, основная цель использования препарата диаскинтест в сочетании с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков — дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии.

Проведение проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным (диаскинтест) необходимо планировать до проведения прививок, предусмотренных национальным календарем проф.прививок.

При проведении прививок до постановки иммунодиагностических проб, последниепроводят не ранее, чем через месяц после вакцинации!!!

Противопоказания для постановки туберкулиновой пробы:

• острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания, включая реконвалесценцию (не менее двух месяцев после исчезновения всех клинических симптомов), за исключением случаев, подозрительных на туберкулез;

• соматические и другие заболевания в период обострения;

• распространенные кожные заболевания;

• аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями);

• эпилепсия.

• Карантин по детским инфекциям в детских коллективах.

• Интервал менее 1 мес. после проведения других профилактических прививок (АКДС, прививки против кори и др.).

Поствакцинальный иммунитет (поствакцинальная аллергия). В условиях обязательной массовой вакцинопрофилактики туберкулеза многие дети и подростки имеют противотуберкулезный иммунитет, обусловленный введением вакцины, и тоже положительно реагируют натуберкулин (поствакцинальная аллергия). При решении вопроса о том,с чем именно связана положительная туберкулиновая чувствительность, следует учитывать характер самой пробы, сроки, прошедшие после введения вакцины БЦЖ, количество и размер рубчиков от БЦЖ, наличие контакта с больным туберкулезом. Для поствакцинальной туберкулиновой чувствительности характерно постепенное уменьшение размеров инфильтрата с каждым годом и переходом через 2-3-4 года после прививки в сомнительные и отрицательные результаты. Папула часто плоская, нечетко очерченная, в среднем 7—10 мм в диаметре, не оставляет после себя длительной пигментации. При инфицировании МБТ наблюдается стойкое сохранение или даже увеличение чувствительности к туберкулину. Папула высокая, яркая, четко очерченная, длительно сохраняется пигментное пятно. Средний диаметр инфильтрата 12 мм; наличие гиперергической реакции свидетельствует в пользу инфицирования МБТ.