34. Инфильтративный туберкулез легких. Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

Лекция Бабаевой И.Ю.:

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ: эта клиническая форма туберкулеза возникает на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления. Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза легких считают распространенное поражение легкого с наклонностью к быстрому прогрессированию туберкулезного процесса.

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно эксудативного характера с казеозным некрозом и с наличием или без деструкции легочной ткани.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ – комплекс свежего или старого очага с обширной зоной перифокального воспаления, чаще локализуется в 1-м, 2-м и 6-м сегментах легкого.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФИЛЬТРАТОВ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ  И ОБЪЕМУ ПОРАЖЕНИЯ ТКАНИ ЛЕГКОГО:

• Бронхолобулярный – захватывает обычно 2 – легочные дольки.

• Сегментарный – в пределах одного сегмента. Формируется инфильтрат, который принято называть круглым.

• Полисегментарный или долевой – в пределах доли легкого.

• Облаковидный инфильтрат – выражена склонность к прогрессированию туберкулеза с быстрым поражением многих сегментов легкого.

• Вовлечение в патологический процесс почти всей доли легкого и образованием множественных полостей распада в пораженной доле свидетельствуют об образовании лобита.

• При прогрессирующем течении инфильтративный туберкулез легких трансформируется в казеозную пневмонию.

• Перисциссурит – инфильтрат, развивающийся по ходу главной или добавочной междолевой щели.

КЛИНИКА

• При бронхолобулярном или округлом инфильтрате клинические проявления слабо выражены: повышенная утомляемость, снижение аппетита, эпизодические подъемы температуры тела; стетоакустические изменения, как правило, отсутствуют.

• При облаковидном инфильтрате или перисциссурите обычно острое начало с выраженными симптомами интоксикации, небольшой кашель с мокротой, иногда кровохарканье.

• При развитии лобита резко ухудшается состояние больного, усиливается интоксикация и респираторная симптоматика.

• Над зоной поражения – укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание, иногда выслушиваются немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы, а над полостью распада – непостоянные среднепузырчатые хрипы, которые часто появляются только на выдохе после покашливания.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

• При бронхолобулярном инфильтрате в кортикальной зоне легочного поля, чаще в 1-м, 2-м или 6-м сегментах, выявляют ограниченное затемнение, чаще малой интенсивности, с размытыми контурами, размером до 3 см. инфильтрат имеет полигональную форму, вытянутую по направлению к корню легкого. На томограмме инфильтрат нередко выглядит как конгломерат из нескольких более или менее плотных мелких очагов, объединенных зоной перифокального воспаления.

• Округлый инфильтрат – ограниченное затемнение округлой формы, преимущественно средней интенсивности с ясными, но нерезкими очертаниями. В надключичной области локализуется классический тип инфильтрата Ассманна–Редекера.

• От медиальных отделов затемнения к корню легкого отходит воспалительная дорожка, в которой иногда выявляют проекцию дренирующего бронха (симптом «теннисной ракетки»). При распаде инфильтрата в его центральных отделах обычно выявляют полости. В нижележащих отделах легкого нередко бывают заметны очаги бронхогенного обсеменения.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

• Облаковидный инфильтрат – неравномерное затемнение, ограниченное пределами одного или нескольких сегментов и не имеющее четких границ. Характерно наличие в зоне поражения нескольких небольших полостей распада, ограниченных воспалительно-уплотненной легочной тканью, возможно образование крупных полостей.

• Перисциссурит – инфильтрат, который локализуется у междолевой щели, приближается к треугольной форме с расплывчатой верхней границей и довольно четкой нижней, которая проходит по междолевой щели.

• При лобарном инфильтрате (лобите) распространение и форма затемнения зависит от того, какая доля поражена. Иногда это сплошное, почти однородное уплотнение доли легкого. В пораженной доле обнаруживаются деформированные и частично обтурированные казеозными массами бронхи, а также множественные полости распада малого и среднего диаметра («пчелиные соты» или «хлебный мякиш»). При прогрессировании -выявляют очаговую диссеминацию в противоположном легком, главным образом в 4-м и 5-м сегментах.

ТРИ ОСНОВНЫХ ВАРИАНТА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

• совокупность нескольких полиморфных очагов, окруженных более или менее выраженной зоной перифокальной инфильтрации интерстициального характера;

• изолированный некротический инфильтрат или полость деструкции без выраженной перифокальной инфильтрации;

• крупный некротический инфильтрат или полость деструкции с обширной перифокальной инфильтрацией альвеолярного характера.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

• Тень более 1 см в диаметре.

• Протяженность поражения – от 1 сегмента до нескольких долей легкого.

• Форма тени – любая.

• Структура тени – неоднородная.

• Интенсивность тени – малая и средняя.

• Контуры тени размытые.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ

• Паренхиматозный вариант инфильтративного туберкулеза легких связан с бронхогенным распространением туберкулезной инфекции. При КТ эта форма туберкулезной бронхопневмонии образована уплотнениями от лобулярной до долевой протяженности. Протекает преимущественно с экссудативной воспалительной реакцией.

• При интерстициальном варианте инфильтративного туберкулеза легких в КТ-картине преобладает воспалительное уплотнение интерстиция на уровне от внутридольковых до крупных перибронховаскулярных структур. Характерны преимущественно продуктивный тип воспалительной реакции и торпидное течение.

• Выделение вариантов инфильтративного туберкулеза легких предполагает дифференцированный подход к химиотерапии.

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза

• Первичные пневмонии.

• Неспецифические пневмонии.

• Крупозная и бронхолобулярная пневмонии.

• Вирусная пневмония.

• Эозинофильные инфильтраты.

• Легочные нагноения.

• Абсцедирующих пневмоний.

• Центральный рак.

• Грипп.

• Бронхопневмонии.

Лечение – учебник Мишина:

Лечение больных инфильтративным туберкулезом проводят в стационаре противотуберкулезного диспансера на фоне гигиено-диетического режима в соответсвии с объективным состоянием пациента, соответствующим лечебным режимом и лечебным питанием (диета № 11).

Химиотерапия впервые выявленным больным в интенсивной фазе

осуществляют по I стандартному режиму комбинацией основных противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) в течение двух-трех месяцев. После получения данных о лекарственной чувствительности МБТ проводят коррекцию химиотерапии, и дальнейшее лечение связано с назначением новой комбинации противотуберкулезных препаратов в соответствии с полученными данными.

У больных инфильтративным туберкулезом легких следует в полной мере проводить патогенетическую терапию. В случаях когда преобладает выраженная экссудативная фаза воспаления, назначают кортикостероиды, антиоксиданты и иммуномодуляторы.

У больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада

встает вопрос о необходимости применения коллапсотерапии — пневмоторакса или пневмоперитонеума.

При своевременно начатом комплексном лечении прогноз заболевания благоприятный, однако при наличии множественной лекарственной устойчивости МБТ может быть и неблагоприятным. В этих случаях необходимо проводить своевременное хирургическое лечение.