1. Члены экипажа не всегда знают истинную загрузку самолета;

/ Так был перегружен Ан-124 авиакомпании «Волга-Днепр». Агент грузоотправителя в устной форме, не предъявив документов на груз, проинформировал мастера по загрузке о характере груза, его массе. Мастер по загрузке определил массу как 115200 кг и отдал указание о начале загрузки. Когда груз уже был в грузовой кабине, агент грузоотправителя представил документы. Там было значение 146699 кг. КВС и мастер по загрузке потребовали объяснить данные значения. Агент грузоотправителя сослался на то, что это ошибка при оформлении документов. Взяв документацию, направился ее исправлять. Когда он вернулся, исправление действительно было сделано: от руки, без печати и указания должности того, кто исправил. Экипаж поверил в это, но лишь уже в полете все вскрылось.

2. Члены экипажа желают заработать дополнительные деньги на перегрузе;

Один из командиров Ан-24 сказал: «Перегружал и буду перегружать: 1 кг перегруза – 1$».

3. Политика ряда авиапредприятий, которая заставляет экипажи перегружать самолеты;

4. Молодым членам экипажа невозможно или трудно возражать относительно перегруза, который допускается «опытными» членами экипажа.

5. Некоторые члены экипажа не понимают, что перегруз провоцирует износ конструкции, что чревато как минимум снижением ресурса самолета, а как максимум – что совершенно другой экипаж может расплатиться за это жизнью;

6. Члены экипажа благополучные взлеты и посадки перегруженных самолетов приписывают собственным способностям, тогда как способных управлять перегруженным самолетом в природе нет: благополучный исход – это следствие благополучной комбинации физических факторов (отсутствие препятствий в плоскости взлета, отсутствие турбулентности, отсутствие отказа двигателя, отсутствие высокой температуры);

Таким образом, некоторые пилоты забывают о комбинаторном характере физической среды.

7. Сговор экипажа с сотрудниками аэродрома, которые позволяют ввести в аэродромную зону несанкционированный в полетном задании груз;

8. Если член экипажа всецело понимает опасность перегруза, то тревожно следят за параметрами работы систем, понимая, что при их отказе, они уже ничего не решают. Несколько таких полетов, и невроз обеспечен.

9. Если у экипажа есть договоренность с аэродромом назначения о перегрузе, то при отсутствии условий посадки на нем, экипаж всё-таки будет пытаться приземлиться, поскольку посадка на другом аэродроме автоматически будет являться расследованием.

10. Когда члены экипажа взяли лишний груз, они становятся заговорщиками, объединенными сокрытием факта перегруза. В связи с чем, они становятся не критичными к себе и к коллегам: при срабатывании тех или иных сигнализаций не реагируют на них и нарушают другие пункты технологии;

/ 1 августа 2003 г. произошло авиационное событие с самолетом Ту-154 в Португальском аэропорту Фаро. Максимальная взлетная масса Ту-154 – 100 т, а в полетном задании было указано 99814 кг, что «как бы» не превышает максимальную взлетную массу 100 тонн. На самом деле перегруз был, и общая масса составила 101789 кг. В задании зафиксировано следующее: 151 пассажир, 31 тонна топлива (по данным МСРП – 33 тонны топлива). Экипаж оказался перед выбором нескольких альтернатив:

― Высаживать часть пассажиров с багажом;

― Сливать излишки топлива и планировать дополнительную промежуточную посадку для дозаправки, что было экономически не выгодно;

― Взлетать с нарушениями, что и было выбрано экипажем.

Экипажем не был реализован взлетный режим, максимальный реализованный режим был между взлетным и номинальным. Из-за роста температуры выходящих газов, экипаж вынужден был уменьшить режим. Все в совокупности определило увеличение длины разбега на 700 м. Самолет оторвался от полосы в 30 м до торца. Командир увеличивает угол атаки до 13.6° так, что срабатывает сигнализация АУАСП. На удалении 180 м от торца самолет сталкивается с вершинами деревьев, серьезно повреждая механизацию крыла и фюзеляж. Экипаж продолжил полет до Домодедово, несмотря на повреждения. Посадка осуществлена в Домодедово благополучно.

Билет 23

1)Сознательные нарушения нормативных документов 3й аспект. Ил-76 27 ноября 1996 Абакан, перегруз ан-124, Cessna-150L 15 июня 2009 Урмантау

2)Профилактика утомления и переутомления и десинхроза через нахождение причин этих состояний. 13 правило

3)обстоятельства становления летчика 1го класса в летном училище. Инцидент в виде вынужденной посадки ан-2 в белинском районе пензенской области

1. / 15 июня 2009 г. произошла катастрофа самолета Cessna 150L в Башкирии. Вылет по маршруту был 12 июня: Йошкар-Ола->Мензелинск->Урмантау. Согласно полетному заданию, рейс учебный, но на самом деле он транспортный: пилот взял с собой жену, внучку, чтобы полететь к родственникам в Урмантау. Пилот приземлил самолет в поле за поселком, после чего переместился на самолете как на автомобиле в сам поселок. Согласно технической документации данный тип эксплуатируется только с подготовленных искусственных и грунтовых полос. Обратный вылет был назначен на 15 июня. В этот день было сделано 2 взлета: 1ый взлет осуществлен для установления связи с диспетчерами Уфы, сеанс связи состоялся в 11 часов местного времени. Этот полет длился не более 15 минут и в нём был пилот и маленький мальчик, который хотел полетать. Масса самолета была 734 кг, а максимальная взлетная 737 кг. Во втором полете масса будет 830 кг: в самолете пилот, его жена, внучка и груз. 2ой полет был назначен на 12 часов. В 12:15 диспетчер МДП сообщил РП, что пилот в назначенное время не вышел на связь. До 12:35 пытались связаться через самолеты в воздухе. В 13:20 из Уфы вылетел Ан-2 со спасателями на борту. Ан-2 приземлился неподалеку от места крушения. В качестве импровизированной ВПП выступила проселочная дорога, которую местные жители готовили: рубили деревья, убирали камни. Взрослым платили по 1000 рублей, детям по 500 рублей. Длина разбега составила 325-335 м, а по РЛЭ 224 м. Взлет осуществляется в сторону холма высотой 120-150 м на удалении 1800-2000 м. Это препятствие самолет не может преодолеть, и уже при недостаточной скорости еще и делает разворот так, что происходит сваливание. Супруга пилота погибла сразу, а внучка – во время транспортировки в больницу. Общий налет пилота 460 часов, из них на этом типе 55 часов. В Мензелинске он взлетал примерно с теми же весовыми характеристиками, но там не было препятствий в плоскости взлета. Комиссия отмечает, что все взлетные характеристики были стандартны (то есть у пилота даже не было представления, что что-то нужно компенсировать). Понятным образом пилот был уверен в себе и своей подготовке, ведь он взял с собой родственников.

/ 27 ноября 1996 г. произошла катастрофа Ил-76 в Абакане (Хакассия). Взлет осуществляется в условиях ограниченной видимости (2200 м, снегопад). Согласно переговорам внутри экипажа на старте, перегруза не было, т.е. члены экипажа на пленку говорят правильные вещи, якобы взлетная масса 190 т, что соответствует максимальной. Комиссия установила, что самолет был перегружен как минимум на 8 т. Взлетные характеристики соответствовали данной массе (с перегрузом). Рекомендованная скорость отрыва 265 км/ч, а по факту – 296 км/ч. На всех этапах вплоть до столкновения была повышенная поступательная скорость. Через 43 секунды после отрыва над равнинной местностью впервые срабатывает сигнализация опасной близости земли. Штурман-инспектор реагирует на это следующим образом: «Набирай высоту, набирай, набирай!». За 23 секунды до окончания записи параметров сигнализация срабатывает во второй раз, когда превышение над вершиной было 10 м. И третий раз срабатывает за секунду до столкновения. Самолет столкнулся с возвышенностью на высоте 609 м на удалении 13,4 км. Все 23 человека погибли. Комиссия заключила, что катастрофа произошла по следующим причинам:

1. В сборнике аэронавигационной информации указанная возвышенность не была отмечена.

2. Экипаж из-за перегруза отклонился от схемы предписанного выхода из аэродромной зоны.

3. Диспетчеры ничего не делали для возвращения самолета на ЛЗП, хотя наблюдали отклонение.

2. Борьба с утомлением основывается на выявлении того фактора, который вызвал утомление. Эти факторы следующие:

1. Неправильно спланированные рейсы/Нарушение сменности у диспетчеров;

2. Сверхнормативная нагрузка (как в плане отдельного полета, так и за месяц);

3. Неправильно использованное время, предназначенное для отдыха (это касается и рабочего, и отпускного периода);

4. Ночные/Трансширотные/Трансмеридианные полеты;

5. Бесконтрольное использование различных медикаментов, в том числе снотворных;

6. Употребление алкоголя даже за несколько дней до полета (до смены);

7. Нарушение в питании (недостаточное количество животного белка, недостаток витамины);

8. Различные нарушения сна;

9. Низкая профессиональная подготовка и вызванная этим большая физиологическая стоимость выполняемой деятельности (в этих условиях утомление будет наступать быстрее);

10. Эмоциональная напряженность (отрицательные эмоции): чем больше эмоций испытывает человек, тем быстрее он утомляется;

11. Неблагоприятная служебная или бытовая обстановка;

/18 Удовлетворение одних потребностей в настоящем может обернуться блокированием других потребностей в будущем»

3. / Скромный, застенчивый, впечатлительный курсант имел сложности в начале летного обучения. Инструктор решил, что из него ничего не выйдет, после чего курсант начал еще больше отставать. Командир звена проверив этого курсанта поставил вопрос об отчислении. Случилось так что этого куранта перевели в другое подразделение и отчисления не состоялось, ему достался совершенно другой инструктор, который относился к нему без предубеждений. В итоге он не только справился со всей летной программой, но и стал военным летчиком первого класса.

/ Рассмотрим авиационные события, связанные с воздействием на организм пилотов утомления и переутомления. Первый авиационный инцидент в виде вынужденной посадки самолёта Ан-2 произошёл в Белинском районе Пензенской области (посадочная площадка в 2 км южнее населённого пункта Сулак, в районе населённого пункта Белинский). В состав экипажа входили командир, второй пилот и авиатехник. Цель полёта – выполнение авиационно-химических работ. Вынужденная посадка потребовалась по причине дефекта 7-го цилиндра двигателя, что вызвало тряску двигателя, первоначально воспринятую командиром за тряску винта. Этому предшествовало отсутствие должной предполётной подготовки и принятие ошибочного решения на вылет из-за переутомления экипажа.

Это был 45-й (!) вылет за текущий день: каждый вылет длится около 15 минут, а после каждого 6-го вылета осуществлялась заправка топливом АИ-95, длящаяся около 10 минут. Рабочее время членов экипажа составляло около 13 часов при максимально допустимом времени работы не более 8 часов в день. После 45-й заправки химикатами экипаж вырулил на грунтовую взлётно-посадочную полосу и готовился к взлёту. Командир провёл проверку двигателя путём отклонения рычага управления двигателем (РУД), рычага управления шагом винта (РУШ), переключением магнето с помощью переключателя прибора ПМ-1 из положения «1+2» в положение «1», затем в положение «2» и, наконец, обратно в положение «1+2» – рабочее положение. Данная проверка нужна для того, чтобы понять, сколько оборотов выдаёт двигатель при работе на первом, либо на втором магнето, а также убедиться, что оба магнето работают исправно и что отсутствует тряска двигателя. Разность оборотов при использовании 1-го и 2-го магнето должна быть не больше 60. Упомянутые два магнето БСМ-9, установленные на двигателе, являются источниками тока высокого напряжения, который необходим для зажигания рабочей смеси в цилиндрах двигателя (зажигание смеси осуществляется электрической искрой); в каждом цилиндре двигателя имеется по две запальные свечи СД-48БСМ, где и возникает искра.

Убедившись, что двигатель работает исправно, командир начал осуществлять разбег. В момент достижения скорости 90 км/ч второй пилот обратил внимание на то, что самолёт не отрывается от земли. В стандартных условиях (при взлётном режиме и массе самолёта 5 500 кг), с отклонёнными на 20° закрылками скорость отрыва должна составлять 80 км/ч, длина разбега – 180 м, безопасная взлётная дистанция – 600 м). При отсутствии опыта второй пилот посредством самолётного переговорного устройства (СПУ) предупредил командира о проблеме, вслед за чем командир бросил взгляд на показания прибора положения закрылков УЗП-47, который показывал 0° (в момент взлёта закрылки должны быть выпущены на 20°).

Беря во внимание состояние грунтовой ВПП, что в её конце грунт уже не плотный, а очень мягкий (полёты проводились после интенсивного дождя), беря во внимание, что полоса по направлению взлёта имела наклон вниз на ~5° и что в её конце отчётливо наблюдалось скопление воды, командиром принято решение выпустить закрылки на 30° и использовать максимальный режим работы двигателя (2 350 оборотов в минуту – по нормам его устанавливают на время не более 30 секунд) – вместо взлётного режима (2 200 оборотов в минуту при наддуве не более 1 050 мм рт. ст., использующегося не дольше, чем 5 минут). Но этих действий оказалось недостаточно, чтобы самолёт смог произвести отрыв от земли до того, как начался мягкий грунт и глубокие лужи (при взлёте с мягкого грунта длина разбега увеличивается на ~29 %, с песчаного – на ~30–35 %). Минимально допустимая прочность грунта для взлёта и посадки самолёта должна быть 3 кгс/см². Длина посадочной площадки составляла 600 м. Для работ использовались только первые 200 м (сухая, ровная площадка, плотность грунта более 3.5 кгс/см²), оставшиеся 400 м – мягкий грунт плотностью менее 3 кгс/см². Самолёт оторвался от земли уже за пределами полосы, где грязь и слякоть создавали большое сопротивление, что привело к увеличению дистанции разбега: вместо положенной длины разбега 180 метров фактическая длина разбега составила 300 метров. Чтобы добиться достаточной для отрыва подъёмной силы, работа двигателя на максимальном режиме продолжалась вместо положенных 30-ти секунд около 1-й минуты. После набора высоты ~50 метров командир перевёл рычаг управления двигателем в положение «номинальный режим» (2 100 оборотов в минуту, давление наддува 900 мм рт. ст.). В этот момент второй пилот обратил внимание на то, что началась лёгкая тряска двигателя и предложил командиру срочно сбросить химический препарат (была полная заправка им – 1 200 л) и вернуться обратно на посадочную площадку для выяснения причин тряски двигателя, на что командир ответил что, скорее всего, это тряска винта, а не двигателя, так что полёт можно продолжать. Через минуту после этих слов с левой стороны двигателя послышались сильные хлопки и стали происходить выбросы белого дыма (признак сгорания масла), что сопровождалась усилением тряски двигателя. После этого второй пилот уже уверенно стал твердить командиру, что необходимо вернуться на базу и произвести посадку (смотри таблицу).

Передающий	Текст сообщения
Второй пилот	Не отрываемся
Командир	Закрылки 0°, выпустить забыли! На 30° выпустим, иначе в грязи застрянем
Второй пилот	Понял
Второй пилот	Закрылки 30°
Командир	Максимальный режим
Второй пилот	Параметры в норме [по достижению высоты 50 метров]
Второй пилот	Тряска непонятная, возвращаемся? [Происходит перевод РУШ с 2 350 на 2 100 об/мин и РУД – с максимального режима на номинальный]
Командир	Скорее всего – тряска винта. Посмотрим [Достижение высоты 100 метров]
Второй пилот	Тряска сильнее, командир дым валит с Вашей стороны, хлопки. Надо возвращаться!
Командир	Вижу всё! Возвращаемся! Сейчас химикаты сбрасывать будем. У нас полная загрузка
Второй пилот	Понял, по показаниям вроде в рабочих пределах [после осмотра приборов, индицирующих показания работы двигателя: температура, давление, наддув, обороты]
Второй пилот	Еще сильнее трясёт, может быть, прямо здесь сядем? Поля кругом
Командир	Потом не взлетим, если сядем. Полоса рядом
Второй пилот	Понял

Решение было принято, и в процессе разворота на посадочную площадку экипаж стал производить сброс химических препаратов для уменьшения массы самолёта перед посадкой. Тряска становилась всё сильнее, и ввиду нервно-психического напряжения второго пилота им было предложено произвести посадку вне аэродрома. Самолёт всё же удалось успешно приземлить на посадочной площадке населённого пункта Сулак. В процессе разбора и выяснения обстоятельств этого события был выявлен дефект 7-го цилиндра двигателя – он прогорел насквозь. Причина произошедшего – переутомление лётного экипажа, которое привело к пассивности действий экипажа, отсутствию своевременного выявления проблемы, несоблюдению требований руководства по лётной эксплуатации (РЛЭ).

Билет 26

1) Ан-2 в Грызлово 3 и 16 правило

2) эпилепсия у пилота, инфаркт у командира, экипаж, который уснул в полёте из за разгерметизации

3) Ту-134 в Иваново )) и отклонения в стороны у курсанта на посадочной прямой

1. / Члены экипажа недооценивают опасность отклонений от стандартной технологии работы. В качестве иллюстрации этого приведём обстоятельства, предшествующие катастрофе самолёта Ан-2 в Московской области 27 июня 2008 года.

Рейс планировался для производства работ по аэрофотосъёмке (на борту самолёта находились два пилота и три служебных пассажира). Из-за отсутствия топлива для выполнения полёта экипаж вынужден был провести в ожидании 6 часов. Не дождавшись прибытия заправочной машины, командир воздушного судна и владелец самолёта приняли решение заправить самолёт топливом из находящейся на площадке полиэтиленовой ёмкости с бензином Б91/115, принадлежавшей владельцу самолёта.

По распоряжению командира, авиатехник взял пробу бензина через верхнюю горловину ёмкости. Визуальный осмотр пробы претензий не вызвал. В связи с тем, что сливать топливо через верхнюю горловину затруднительно, командир и владелец самолёта отдали распоряжение, чтобы ёмкость переместили в сторону и вырыли яму под нижним краном – для удобства заполнения 20-литровых канистр. После этого процесс заправки происходил по схеме: через нижний кран (при помощи шланга через воронку с мелкой сеткой) заполнялась канистра, а через другую воронку с ещё более мелкой сеткой бензин из канистры заливался в баки самолёта.

Комиссия по расследованию особо отметила, что в «Инструкции по применению и контролю качества ГСМ и спецжидкостей в ГА» запрещаются транспортировка и хранение авиационного бензина в полимерных, оцинкованных и крашеных ёмкостях. Обращает на себя последовательность действий. Проба топлива для оценки качества была взята с верхней точки ёмкости, а основной объём бензина для заправки брался с нижней точки – сливного крана ёмкости. После установки ёмкости на новое место не была повторно взята проба топлива, и это несмотря на то, что ёмкость подверглась механическому воздействию и жидкость, находящаяся в ней, взбалтывалась.

В результате исследования проб топлива, взятых из данной ёмкости, было выявлено наличие в топливе значительно повышенной концентрации «фактических смол», органических примесей и воды. Органические примеси и смолы не задерживаются мелкой металлической сеткой, а вода частично продавливается через неё.

По показаниям авиатехника, командир присутствовал при сливе отстоя топлива и убедился в его соответствии. Однако результаты анализа отобранных проб топлива вызывают сомнение в данном утверждении. Наиболее вероятно, что отстой топлива не сливался или же не был выдержан временной интервал, необходимый для отстоя топлива.

После взлёта (спустя 3 минуты) командир доложил о неустойчивой работе двигателя, а затем об его отказе и принятом решении выполнить вынужденную посадку. Выполнить посадку «прямо перед собой» не представлялось возможным, так как полёт проходил над пересечённой местностью с лесными массивами и проводами ВЛЭП. Высота полёта в этот период времени составляла около 100–150 м, и командир, вероятно, принял решение о посадке на водную поверхность реки. Закрылки были выпущены на 40°. Ввиду скоротечности развития ситуации командир, вероятно, не успел перевести винт на большой шаг. Комиссия по расследованию особенно отметила, что, согласно «Практической аэродинамике самолёта Ан-2», сопротивление винта, оставленного на большом шаге, составляет 40–50 % от сопротивления на малом шаге. Таким образом, для достижения большей дальности планирования после отказа двигателя в полёте, необходимо, чтобы лопасти были установлены на большой шаг. В развороте с потерей высоты самолёт столкнулся с проводами ВЛЭП, после чего потерял поступательную скорость и стал неуправляемым. С высоты 50–70 м, падая вертикально, самолёт рухнул на землю.

2. / На самолете Як-40 у 2-го пилота возник эпилептический припадок. Все осложнялось тем, что он зажал штурвал, педали. Командир ценой неимоверных усилий осуществил вынужденную посадку. Эпилепсия возникает не только ввиду наследственных факторов, но может быть 2 вида приобретённой эпилепсии, для чего нужна сверхсильная психотравма или сильное сотрясение мозга.

/ На самолете Ан-24 командиру стало плохо, возникли боли в животе. 2-ой пилот осуществил вынужденную посадку. После госпитализации командиру поставили диагноз «Инфаркт миокарда» - омертвление части миокарда (мышечной оболочки сердца). Клетки сердечной мускулатуры, так же как нервные клетки, не восстанавливаются.

/ 22 февраля 1986 года на самолете Ан-12 выполнялся перелет из Челябинска в Киев. Между Челябинским и Уфимским районными центрами произошла потеря радиосвязи. Экипаж находился в бессознательном состоянии 1 час 13 минут. Разгерметизация не носила взрывного характера, поэтому экипаж не понял, в какое состояние переходит. Первым пришел в себя 2-ой пилот, на которого легла вся тяжесть управления самолетом. В частности, он говорил следующее: «Неужели падать придется?» Также он боролся с командиром за управление, когда тот стал приходить в себя и пытаться управлять самолетом, не понимая всей ситуации. 2-ой пилот отдал управление командиру только тогда, когда тот стал абсолютно адекватным. Посадка благополучно осуществлена в Уфе. Руководитель полетов был премирован за грамотные действия по управлению экипажем, в частности, он привлек для управления пилота Ан-12 с земли.

3.

/ Авиационным событием, показывающим всю тяжесть последствий сознательных нарушений нормативных документов, является катастрофа самолёта Ту-134А, произошедшая 27 августа 1992 года в районе аэродрома Иваново. Грубые нарушения технологии работы имели место и со стороны членов экипажа, и со стороны службы управления воздушным движением.

На удалении около 75 км от Иваново (на высоте 6 000 м) экипаж перешёл на связь с диспетчером подхода, сообщив своё удаление, высоту полёта и запасной аэродром. Диспетчер подхода проинформировал экипаж о рабочем курсе посадки 292°, работе ведомственной авиации в районе Синей Осоки и дал разрешение на снижение до 1 800 м к Лежнёво. Высота выхода на поворотный пункт Лежнёво установлена равной 1 500 м, но из-за того, что на высотах до 1 500 м работала ведомственная авиация, диспетчер посадки разрешил снижение только до 1 800 м. Экипаж подтвердил принятую информацию и запросил включение радиотехнической системы ближней навигации (РСБН). Как выяснилось, диспетчер подхода забыл включить РСБН за 30 мин до расчётного времени посадки и дал указание технику службы ЭРТОС (эксплуатации радиотехнического оборудования и связи) на включение указанной системы только после просьбы экипажа. Эксперимент, проведённый комиссией по расследованию, показал, что с момента включения до начала устойчивой работы РСБН проходит 3 мин 48 с. В связи с этим экипаж мог получать информацию от РСБН начиная с удаления 20–25 км. Обращает на себя внимание тот факт, что руководитель полётов за работой диспетчера подхода не следил и не исправлял сделанных им ошибок.

Анализ траектории движения самолёта показал, что после пролёта рубежа приёма-передачи «Сузан» самолёт Ту-134 следовал с постепенным отклонением вправо от установленного коридора (шириной 4 км) и на удалении 57 км от Иваново вышел за пределы трассы. Штурман экипажа определил отклонение и проинформировал командира о необходимости доворота влево для выхода на Лежнёво, однако самолёт продолжал отклоняться вправо. Это говорит о том, что командир сознательно допустил отклонение от схемы полёта с целью спрямления маршрута, стремясь вывести самолёт сразу к точке четвёртого разворота. Диспетчер подхода не выполнил требования НПП ГА-85 в части контроля за выдерживанием экипажем заданной траектории полёта самолёта и технологии работы диспетчера ДПП в части передачи экипажу информации о месте самолёта при полёте в районе аэродрома.

В 22 ч 39 мин 20 с, находясь на удалении 28 км, экипаж доложил диспетчеру о занятии эшелона 1 800 м. Фактически в этот момент высота составляла около 2 000 м. Диспетчер подтвердил удаление и дал указание выдерживать высоту 1 800 м до команды. В 22 ч 39 мин 40 с диспетчер проинформировал экипаж об удалении 25 км, дал разрешение на снижение до высоты 1 500 м и перевёл экипаж на работу с диспетчером посадки. После перехода на работу с диспетчером ДПСП связь начал вести второй пилот. Выйдя на связь, экипаж доложил о снижении до 1 500 м и запросил заход по курсо-глиссадной системе в директорном режиме. Диспетчер разрешил снижаться до 500 м к четвёртому развороту. Экипаж приступил к снижению с одновременным правым доворотом на курс около 20°. К этому моменту самолёт находился на траверзе Лежнёво с боковым отклонением 9 км от оси трассы (5 км от её границы). В 22 ч 40 мин самолёт достиг эшелона перехода (1 200 м) и был переведён в горизонтальный полёт. В это время самолёт находился примерно в трёх километрах от схемы аэродрома в районе третьего разворота. Высота полёта составляла 1 200 м (вместо 500 м), скорость – 450 км/ч (вместо 400 км/ч), механизация крыла и шасси не выпущены, стабилизатор – в полётном положении.

Выпуск шасси был произведён на скорости 410 км/ч в районе четвёртого разворота, что является нарушением РЛЭ самолёта Ту-134. В процессе выполнения четвёртого разворота диспетчер передал экипажу информацию об удалении 10 км, не сообщив при этом величину бокового отклонения, которая составляла 1 700 м, что является нарушением технологии работы. Самолёт вышел из четвёртого разворота с убранными закрылками и стабилизатором в полётном положении на удалении 8 600 м, высоте 500 м, имея приборную поступательную и вертикальную скорость 390 км/ч и 10 м/с соответственно. Несмотря на непосадочное положение, экипаж продолжил заход на посадку в условиях острого дефицита времени, вызванного необходимостью практически одновременного выполнения операций по: – выводу самолёта на посадочный курс; – вводу самолёта в глиссаду; – гашению приборной скорости; – выпуску закрылков в посадочное положение; – перекладке стабилизатора.

Взаимодействие в экипаже оказалось полностью нарушенным. Пилотирование фактически осуществлял один командир, который не воспринимал информацию, исходящую от членов экипажа. После выхода из разворота штурман предложил командиру выпустить закрылки на 20°, а второй пилот – переложить стабилизатор, но командир не отреагировал на это, пытаясь вывести самолёт на посадочный курс. Манёвр выхода выполнялся с левым креном до 20°. Вертикальная скорость снижения сначала была снижена до 6–7 м/с, а затем вновь увеличена до 12 м/с. Самолёт подошёл к глиссаде сверху, находясь на высоте 320 м и имея боковое отклонение 1 400 м.

На высоте 350 м из-за большой вертикальной скорости снижения сработала сигнализация ССОС, на которую экипаж не отреагировал, также как и на последующие срабатывания. Сразу же после первого срабатывания сигнализации командир, выведя самолёт из левого крена, дал команду на перестановку стабилизатора в положение 2.5°, что было выполнено вторым пилотом в один (!) приём, тогда как по РЛЭ перестановка стабилизатора из полётного в посадочное положение выполняется в три приёма.

В момент перекладки стабилизатора самолёт находился правее линии курса 1 000 м, на удалении от торца полосы 6.3 км, на высоте 270 м, имея поступательную и вертикальную скорость снижения 385 км/ч и 8 м/с соответственно. Вследствие перекладки стабилизатора в один приём произошла резкая перебалансировка воздушного судна (реализована перегрузка 1.35). При этом самолёт перешёл из снижения в набор высоты с вертикальной скоростью 6 м/с и уменьшением приборной скорости до 350 км/ч. Для исправления изменённых параметров командир отдал штурвал от себя (руль высоты перешёл из положения –8° в положении 6°) и удерживал его в таком положении около 7 с (реализована перегрузка 0.7). Самолёт вновь перешёл в снижение с вертикальной скоростью 10 м/с, в связи с чем вновь сработала ССОС.

На удалении 4 500 м самолёт имел боковое отклонение 200–300 м, угловое – 30° и высоту 200 м. Для выхода на посадочный курс командир начал выполнять разворот вправо с креном до 35°. Разворот выполнялся некоординированно, без сохранения необходимой вертикальной перегрузки, в результате чего вертикальная скорость возросла до 15–16 м/с. Дальний привод пройден в развороте на высоте 170 м (210 м по схеме) при поступательной и вертикальной скорости 360 км/ч и 12 м/с соответственно. Самолёт находился левее посадочного курса на 40 м и ниже глиссады 40 м. Штурман сообщил экипажу: «Дальний привод проходим».

На высоте 120–110 м командир начал выводить самолёт из крена, практически не принимая мер по уменьшению вертикальной скорости (левое боковое отклонение составляло 130 м). На высоте около 80 м штурман сделал последнюю попытку убедить командира в необходимости ухода на второй круг. Через 2 секунды после этого (на высоте 70–60 м) штурвал был резко взят на себя (руль высоты за 0.5 с переместился до 10° на кабрирование). Такой темп движения мог быть обусловлен лишь попыткой предотвратить столкновение с препятствием, которое экипаж, по всей видимости, обнаружил визуально. Это привело к уменьшению вертикальной скорости снижения до 6 м/с, однако отсутствие запаса по высоте не позволило предотвратить столкновения с деревьями на высоте 20–26 м. При столкновении с деревьями началось разрушение правой плоскости, в результате чего самолёт перевернулся и через 512 м столкнулся с землёй на расстоянии 2 450 м от торца полосы. Все находившиеся на борту самолёта (77 пассажиров и 7 членов экипажа) погибли.

В ходе расследования катастрофы была проведена инженерно-психологическая оценка состояния и действий членов экипажа. Изучение профессиональных качеств и опыта работы членов экипажа выявило, что второй пилот, штурман и бортмеханик на момент происшествия находились на стадии формирования профессиональных навыков и имели весьма малый налёт на самолёте Ту-134 (111, 336 и 193 ч соответственно). Напротив, командир являлся весьма опытным пилотом: общий налёт – 14 000 ч, на Ту-134 – более 2 000 ч. Опрос лётного состава, близко знавшего командира (или летавшего с ним ранее), показал, что командир характеризовался авторитарностью в суждениях, а также завышенным уровнем притязаний, что особенно проявлялось во взаимоотношениях с профессионально менее опытными членами экипажа. Эти особенности нивелировались в тех случаях, когда полёты выполнялись составом экипажа, профессиональная компетентность членов которого не вызывала сомнений у командира.

Как указывают авторы, об этих особенностях командира было известно в авиапредприятии, и при правильном подходе к комплектованию экипажа в состав последнего следовало бы включить специалистов, близких командиру по возрасту и опыту лётной работы – с тем, чтобы «свести на нет» авторитарный стиль поведения. Необходимость повышенной требовательности в вопросе комплектования экипажа была продиктована и тем, что прошлая практика лётной работы командира говорила о возможности принятия им неправильных и необоснованных решений в усложнённых условиях. В 1991 году при выполнении посадки в условиях дымки командир принял неправильное решение об использовании фар на этапе выравнивания. При возникновении светового экрана он неправильно оценил причину ухудшения видимости и принял второе ошибочное решение – включил стеклоочистители. При выполнении этой операции в непосредственной близости земли командир отвлёкся от пилотирования, в результате чего приземление самолёта произошло на обочину взлётно-посадочной полосы.

Комплектование экипажа из лиц с малым профессиональным опытом и пониженным уровнем притязаний в сочетании с авторитарным стилем руководства командира привело к тому, что командир стал в экипаже единственным лидером, единолично принимавшим решения и не доверявшим другим членам экипажа. Более того, обострению взаимоотношений между членами экипажа в полёте, по всей видимости, способствовали ошибки, допущенные вторым пилотом и штурманом при выполнении захода на посадку в аэропорту Минеральных Вод. Замечания, высказанные командиром второму пилоту и штурману, могли явиться решающим фактором, определившим стиль дальнейшего поведения в экипаже.

Как выяснилось, поведение экипажа определялось не только взаимоотношениями между составляющими его людьми, оно определялось атмосферой, сложившейся в авиапредприятии за последние годы. Выявлены серьёзные недостатки, связанные с организацией контроля за выполнением экипажами правил полёта с использованием средств объективного контроля. Данная работа в Ивановском авиапредприятии была организована неудовлетворительно. На момент проверки ни одно из имеющихся в авиапредприятии средств обработки полётной информации не находилось в работоспособном состоянии! За пять лет, предшествующих катастрофе, выявлено уменьшение количества проконтролированных полётов. Так, в 1991 году подвергнуто контролю 40 % полётов на самолётах Ту-134 и 14 % – на самолётах Ан-24. Даже в проконтролированных полётах контроль носил формальный характер. Учёт выявленных отклонений вёлся неудовлетворительно. Так, в 1992 году в лётный отряд не поступило информации ни по одному случаю выполнения полёта с нарушениями. Такое состояние дел создало среди лётного состава атмосферу бесконтрольности и безнаказанности, которая имеет прямое отношение к катастрофе близ Иваново.

Билет 27(неточно)

1. Несовместимость в экипаже посадка в аэродроме McConnel и сравнение с посадкой Dreamlifter

2. Определения эмоциональная устойчивость, эмоциональная напряженность, аффект, переутомление. Правила 4 и 5

3. Почему не стоит давать курсантов делать сразу все? Какие примеры иллюстрируют данную ситуацию? Какие причинно-следственные связи должны быть усвоены или чо то такое ? Как можно представить образ полёта? К какому моменту должно быть сформировано представление о полёте

1. / 24 июня 1998 года произошел серьезный инцидент с самолетом Ил-76 авиакомпании «Волга-Днепр». Выполнялся рейс по маршруту Гандр (остров Ньюфаундленд, Канада) – авиабаза Мак-Конел (город Лючита, штат Канзас). На удалении 350 км до авиабазы Мак-Конел, служба УВД подтверждает разрешение на заход по системе ИЛС на полосу 19R с последующим переходом на 19L. На удалении 20 км экипаж сообщает, что вошел в зону курса полосы 19R. На удалении 17 км уже без разрешения службы УВД, командир предпринимает визуальный заход на полосу аэродрома Джабара, который расположен ближе по отношению к летящему самолету. Видимость более 20 км, безоблачно. Штурман предупреждает командира о неверных действиях (удаление 17 км, без снижения). Командир проигнорировал это, что было всегда – он вытирал ноги о членов экипажа. Экипаж не стал препятствовать посадке на другом аэродроме. При приземлении штурман злорадно сказал: «До аэродрома назначения 11 км». Командир связывается со службой УВД Мак-Конел и говорит: «Мы осуществили посадку». Диспетчер отвечает: «Да? А мы вас не видим. Наверное, вы приземлились на другом аэродроме. Возможно, аэродроме Бич». Командир спрашивает частоту диспетчера вышки аэродрома Бич. Ему дает частоту, но говорят, что вышка сейчас не работает. Командир в итоге взлетел с аэродрома Джабара без разрешения, и лишь после взлета уведомил службу УВД Мак-Конел о взлете. Произошло благополучное приземление на авиабазе. Власти США закрыли въезд в страну командиру, а поскольку рейсы «Волга-Днепр» в то время было в основном в США, то, оказалось, невыгодно держать этого командира, оплачивая ему по среднему, так что его отправили через несколько месяцев на пенсию (не помогли даже связи с руководством). Пилоты авиакомпании о нем сказали следующее: «Его можно было только завалить, слов он не понимал».

/ 21 ноября 2013 года Boeing-747 «Dreamlifter» (борт 4241) приземлился на аэродроме Jabara вместо аэродрома Mc Connell. Командир не понял, на каком же аэродроме он осуществил посадку. Авиадиспетчер подсказал, что они находятся в 9 милях к северо-западу от авиабазы Mc Connell.

Пилот: «Кажется, мы только что приземлились в другом аэропорту»;

«А сколько аэродромов находится к югу от авиабазы?».

Авиадиспетчер: «Вы сейчас находитесь севернее базы. В этом районе есть три аэропорта».

Пилот: «А этот как называется?».

Авиадиспетчер: «Джабара».

Пилот: «Как-как? Джабро?».

Авиадиспетчер: «Джа-ба-ра».

Пилот: «Ладно, записал. Сейчас попробуем выяснить, где это».

2. Эмоциональная устойчивость - это способность не развивать сильных отрицательных эмоций в условиях осложнения полета чреватых блокированием потребности быть живым, здоровым и завершить полет, что основано на том, что у проявляющего устойчивость есть знания, умения, навыки, которые позволяют либо вовсе не блокировать указанные потребности либо позволяют разблокировать уже блокированные потребности (позволяют увеличить вероятность удовлетворения уже блокированных потребностей).

Психоэмоциональная напряженность – состояние, формирующееся в результате чрезмерного возрастания психоэмоционального напряжения и характеризующееся временным понижением устойчивости психических и психомоторных функций, выраженными соматовегетативными реакциями и снижением профессиональной работоспособности.

Аффект - это эмоциональный процесс взрывного характера, характеризующийся кратковременностью и высокой интенсивностью, часто сопровождающийся резко выраженными двигательными проявлениями и изменениями в работе внутренних органов.

3. В ходе опроса курсантов удалось выявить, что последние часто не понимают – какие задачи стоят перед ними в рамках выполнения конкретного упражнения курса учебно-лётной подготовки (КУЛП). Как правило, это характерно для курсантов с несколькими часами налёта. Характерными фразами в такой ситуации являются: «Не понимаю, что делать. Я только начал летать, а от меня требуют и самолётом управлять, и радиообмен вести». Трудность возникает с совмещением нескольких видов деятельности: пилотирования, ведения радиообмена, визуальной и радио-осмотрительности. Курсанты ожидают от лётного обучения последовательности, что, в частности, находит своё выражение в таких высказываниях, как: «Мне бы сконцентрироваться на отработке чего-то одного, а инструктор от меня совсем другое требует». Некоторые инструкторы, понимая многогранный характер лётной деятельности, стараются показать курсантам всё и сразу, при этом не понимая, что это противоречит требованиям методики лётного обучения. Обычно после всего этого у курсантов возникают состояния, которые они описывают как усталость, апатия, разочарование.

В качестве иллюстрации может быть рассмотрена следующая полётная ситуация. Курсант в присутствии на борту проверяющего выполнил несколько полётов по маршрутам, после чего вернулся в район аэродрома. В процессе полёта по кругу проверяющий сказал курсанту: «Давай в “take-off” с расчётом на посадку» [имелось в виду, что необходимо выполнять действия так, как будто собираешься посадить самолёт]. Курсант понял данную команду и приготовился выполнять действия на траверзе ВПП. В этом месте необходимо выпустить закрылки в положение «take-off» и далее, согласно указаниям проверяющего, выполнять заход на посадку в данной конфигурации. По словам курсанта: «Когда я на траверзе уже хотел выпускать закрылки, проверяющий мне сказал: “Рано”. Я опять хочу что-то сделать, он мне говорит: “Подожди”. Я не понимал, что делать, что он хочет. А на посадке: то ли я скорость не держал ту, что нужно с “take-off”, то ли ещё что. В общем, мне не понравилось, как прошёл проверку». У курсанта наблюдалось подавленное настроение в связи с неудачной, по его мнению, проверкой. Таким образом, мы наблюдаем возникновение отрицательных эмоций от блокирования потребности «находиться в контуре управления, понимать полётную ситуацию, понимать, где совершил ошибку, чтобы в следующий раз её не допустить».

В описанном случае курсант не понимал, почему проверяющий просил его не выполнять стандартное действие, закреплённое за данным местом схемы полёта. Курсант не решился узнать у проверяющего причины отмены действия. Если бы он спросил об этом, то наверняка бы получил ответ, и при этом у курсанта осталось бы ощущение контроля над ситуацией, ведь он понимает намерения проверяющего. Нельзя сбрасывать ответственность и с проверяющего, который, если он претендует на выполнение всех своих функций как наставника, должен был обеспокоиться тем, какие именно выводы были сделаны обучаемым после его замечаний, а выводы могут быть весьма разнообразными и совершенно далёкими от правильных.

Всё это показывает важность контроля за правильностью понимания любых действий: этим должны быть обеспокоены и обучаемые (когда отсутствуют комментарии со стороны наставника), и наставники (когда не видят ответной реакции курсанта, а значит – не знают, какой именно новый элемент курсант включил в образ полёта, а значит и не могут гарантировать безопасного выполнения им того или иного задания впредь)! Для выполнения полёта совершенно естественной потребностью является потребность ощущать себя тем, кто владеет ситуацией, тем, кто управляет самолётом, потребность безопасно завершить полёт. Отсутствие ясности в действиях члена экипажа может привести к выходу из контура управления, что не позволит выполнить полёт по намеченному плану. Здесь уместным будет провоцировать инструктора на комментарии, что может быть достигнуто собственными комментариями курсанта по любым выполняемым и планируемым для выполнения действиям. Отметим, что курсант должен быть готов и к весьма экспрессивной реакции инструктора (крик, возмущение) на его комментарии. Это не должно смущать, ведь задача курсанта – взять информацию в полном объёме: если наставник по тем или иным причинам не желает разъяснять причинно-следственные связи, придётся их «вытянуть» из инструктора собственными комментариями в отношении выполняемых и планируемых для выполнения действий.

Билет 28

1) ту-134 Курумоч. Совместимость и сработаность. 17 и 18 правило

2) эмоциональная напряженность .правила снятия напряжености. Про инцидент, в котором тайно находился командир звена

3) почему важно уметь оценивать напряженность курсанта инструктору. Про инцидент с Da40

1. / 20 октября 1986 года произошла катастрофа Ту-134 в Курумоче. Выполнялся рейс Свердловск-Куйбышев-Грозный. Члены экипажа относятся к Грозненскому авиаотряду. Командир заходит на посадку в Курумоче в то время, когда курсоглиссадная система была на профилактике. Но экипаж пользовался её показаниями – и это в то время, когда командир закрыл шторку со своей стороны, показывая превосходство над 2ым пилотом. На высоте 60 м, согласно НПП-85, 2ой пилот должен был взять управление на себя, но этого не произошло. Приказ об открытии шторки был дан лишь за секунду до столкновения с ВПП с перегрузкой 4,8g. Самолет кувыркается по полосе. Когда он уже остановился, то, что было полом – стало потолком. Сначала возник наружный пожар на площади 150 м². Затем через разлом в фюзеляже пламя проникло внутрь. Наружный пожар тушили 7,5 минут, а внутренний 1,5-2 минуты. Тушение осуществлялось сначала 3, а потом еще 2 машинами. Основная процедура спасения осуществлялась после тушения. Из 94 человек, 70 погибло. В Шереметьево экипаж уже делал заходы с закрытой шторкой, но они не завершались трагедией. Шторку закрывал бортмеханик по указанию командира.

2. Задача грамотного инструктора – как минимум, определить наличие эмоциональной напряженности. Если уж он не умеет установить её причины и устранить её.

В лучшем случае необходимо понять причины напряженности и, исходя из этого, устранить это состояние, что возможно по следующей схеме:

1. Необходимо назвать имя блокированной потребности, ведь любая напряженность связана с какой-то конкретной блокированной потребностью.

2. С блокированной потребностью можно расправиться 3-мя способами:

- разблокировать блокированную потребность (удовлетворить до этого блокированную потребность);

- заменить блокированную потребность на другую – ту, что будет вести к адаптации;

- уменьшить значимость блокированной потребности.

3. Важность этого иллюстрирует следующая ситуация взаимодействия курсанта и инструктора. Выполнялся полёт в зону. При выполнении некоторых элементов полётного задания курсант заметил недовольство со стороны инструктора: он то хватался за голову, то тяжело вздыхал, то, отвернувшись от курсанта, смотрел во внекабинное пространство. Курсант сначала не хотел обращать на данное поведение внимания, однако осознавая то, что процесс обучения может продолжаться только в случае отсутствия отрицательных эмоций и у него самого, и у его наставника, поборол первоначальное желание вести себя отстранённо, в связи с чем произнёс: «Командир, что-то не так?».

Данная фраза и её построение были выбраны не случайно. Между курсантом и инструктором в общении был барьер: инструктор вёл себя отстранённо от курсанта, что наблюдалось на протяжении полугода (лишь первый месяц с начала совместной работы напряжения не было). По признанию самого курсанта, он стал искать причины этого в себе: «Скорее всего, я сам виноват. Некоторые мои действия могли показаться неуважением по отношению к инструктору» (инструктор говорил курсанту при каждой встрече одно и то же, и курсанта раздражало, что инструктор не развивает его, а только лишь отнимает время). Осознание того, что обучаемый сам мог спровоцировать напряжённые отношения между ним и наставником, побудили в нём желание исправить это, что было необходимым для восстановления нормального хода процесса обучения, ведь по отзывам других курсантов, которых готовил данный инструктор ранее, он был хорошим наставником.

Как сказано ранее, построение фразы «Командир, что-то не так?» было не случайным. Курсант знал, что этот инструктор предпочитал, чтобы его в экипаже называли «командир», а не по имени и отчеству. Часть из этой фразы (что-то не так?), по мнению курсанта, наиболее полно соответствовала желанию выразить не претензию и раздражённость действиями инструктора (которые возникли вслед за первыми эпизодами демонстрации инструктором недовольства в отношении выполнения задания в полёте), а обеспокоенность и переживания, связанные с таким поведением инструктора.

Здесь мы наблюдаем эволюцию отношения курсанта к ситуации: сначала поведение инструктора его раздражало, ведь по представлениям курсанта, он как наставник обязан обучать, комментировать что-то, а не заниматься какими-то непонятными демонстрационными действиями, о значении которых как-то придётся догадываться обучаемому; затем же курсант понял, что с инструктором всё-таки придётся устанавливать контакт, ведь именно он заинтересован в процессе обучения, и это помогло ему сместиться с позиции осуждения на позицию установления взаимоотношений.

Если бы курсант выразил свои мысли при помощи фразы «Что не так?», это, по мнению курсанта, могло быть воспринято инструктором как претензия, в связи с чем он отказался от этого варианта. После фразы «Командир, что-то не так?» инструктор никак не отреагировал, продолжая смотреть во внекабинное пространство, подперев рукой подбородок. Тогда курсант решил воспользоваться другим оборотом, демонстрируя, что он нуждается в помощи, и что эту помощь может предоставить именно инструктор: «Я что-то делаю не так?». После этих слов инструктор поменял позу и сказал: «Нет, всё в порядке».

Это стало переломным моментом во взаимодействии: инструктор стал активно комментировать действия курсанта. Адресованные инструктору вопросы курсанта показали наставнику и заинтересованность процессом лётного обучения, и готовность перенимать у него опыт.

Из изложенного выше материала вытекают следующие выводы.

Во-первых, обучаемый должен чётко осознавать свою задачу на данный полёт, какие элементы будут отрабатываться в первую очередь, какова его зона персональной ответственности. В этом грамотный инструктор обязан ему помочь, проговорив данный план вместе с курсантом. Если же инструктор этим не занимается, курсант может сам, находясь уже в экипаже, когда есть время, проговорить по самолётному переговорному устройству: «Будем выполнять [такое-то] упражнение. Отрабатываем [такие-то] элементы в первую очередь, остальные элементы – в качестве ознакомления». Данная фраза инициирует диалог внутри экипажа, её официальность задаёт рабочий тон взаимодействия.

Во-вторых, при возникновении каких-либо неясностей в полёте в отношении действий другого члена экипажа, будь то наставника или же другого курсанта, необходимо сразу же их прояснять. Подталкивает к выполнению этого потребность ощущать себя тем, кто владеет ситуацией, тем, кто управляет самолётом, а также потребность безопасно завершить полёт. Отсутствие ясности в действиях члена экипажа может привести к выходу из контура управления, что не позволит выполнить полёт по намеченному плану. Даже если курсант осознаёт, что у его наставника на подобный вопрос возможна неадекватная реакция, проявляющаяся в повышении голоса, крике, осуждении кажущегося глупым вопроса, это не должно смущать курсанта. Главное, что курсант узнáет намерения наставника и удовлетворит свою потребность в оценке наставником его действий и намерений, пусть и потребность в адекватной реакции наставника будет блокирована. Наставник же в этой ситуации, увидев впоследствии грамотное и правильное управление самолётом, успокоится.

Билет 29

1) Обстоятельства полета курсанта в зону, когда у него наблюдалась напряжённость и отсутствовало предварительное доверительное взаим с инструктором. (28 билет 3 вопрос)

2) Обстоятельства катастрофы Ан-24 21 марта 1965 г Ханты-Мансийск

3) Сознательные нарушения норм документов в авиации:4 аспект, як-40 Ухта, 21 октября 2000

2. / Катастрофа Ан-24,

произошедшей 21 марта 1965 года

в Ханты-Мансийске

погибло 50 человек – они задохнулись.

Фальсификация.

Заход на посадку в Ханты-Мансийске осуществлялся на полосу, представляющую собой плотно укатанный снег Посадочный знак когда-то был нанесён золой, но почти уже не виден.

Касание осуществлено за 30 м до торца. Самолёт после касания стал идти в направлении торца под углом 30º. Происходит разрушение центропланных баков. Вытекающий керосин воспламенился. Члены экипажа покинули самолёт через форточки, никто не попытался открыть дверь в пассажирский салон, чтобы помочь эвакуировать пассажиров. Члены экипажа отбежали от самолёта на 50 м. Бортмеханик решил подбежать к самолёту, чтобы помочь открыть аварийные люки, но его отговорили, сославшись на то, что топливные баки могут взорваться, так что он вернулся в безопасное место.

Возглавлявший комиссию по расследованию после объявления реальной причины произошедшего (посадка до ВПП) стал кричать: «Люди погибли, им уже не поможешь, а лётчики молодые, их нужно выручать».

3. Сознательное нарушение нормативных документов могут провоцироваться наземным персоналом

21 октября 2000 г. произошел авиационный инцидент с самолетом Як-40, экипаж которого выполнял полет по маршруту Раменское-Ухта. При входе в аэродромную зону на высоте 6300 м погодные условия на аэродроме назначения соответствовали минимуму, который оценивался как 60х800. На участке полета между дальним и ближним приводами горизонтальная видимость составляла 700 м, что послужило основанием для диспетчера об отправке самолета на 2ой круг. Потом диспетчер распорядился занять высоту 1500 м, а далее отправил их на запасной аэродром в Печору. Далее диспетчер по собственной инициативе, рассчитывая на улучшение погодных условий, решил вернуть экипаж. Экипаж согласился. Теперь диспетчер информирует о динамике погоды, а экипаж столь же напряженно ждет и принимает эту информацию: что диспетчер, что члены экипажа имеют в головном мозге доминантный очаг возбуждения, который связан с постоянным обменом информации о погоде (члены экипажа думают о том, будут всё-таки условия для посадки или нет). Для диспетчера это волнительно, поскольку он сам проявил инициативу о возврате экипажа и, по сути, пообещал посадку. На 3ем развороте диспетчер сообщает о погоде ниже метеоминимума. На 4ом развороте – так же. Но поскольку диспетчер желает сдержать обещание, он уже не сопротивляется заходу экипажа, хотя условий захода нет. Таким образом, один и тот же диспетчер сначала действует по технологии (когда отправил на 2ой круг, а затем на запасной аэродром), а потом уже разрешает нарушать экипажу. В итоге посадка осуществлена при видимости 50х900 м. На эшелоне перехода из-за доминантного очага возбуждения у диспетчера и членов экипажа, экипаж не доложил об установке давления, а диспетчер не потребовал этого, хотя был обязан (в этом эпизоде давление было установлено, не было лишь доклада об этом; а в другом случае с Л-410 26 августа 1988 г. давление не было установлено, так же как не было докладов со стороны экипажа и требования диспетчера).