Скачиваний:
2
Добавлен:
16.01.2024
Размер:
181.54 Кб
Скачать

1) Миг31 в январе 97 года и сближение по вине диспетчера из-за невроза

2) Як40 бугульма 5 аспект

3) Ил62 Ташкент перенос действий

1. 12 декабря 1996 года на аэродроме Мончегорска произошла катастрофа самолёта МиГ-25ПУ, где один из лётчиков погиб, а другой получил серьёзные травмы. В процессе выполнения взлёта на режиме «полный форсаж» произошло разрушение правой стойки шасси. Отключить режим двигателей «полный форсаж» экипаж не сумел, самолёт сбросило с взлётно-посадочной полосы; при дальнейшем движении по грунту самолёт, столкнувшись с препятствиями, получил значительные разрушения конструкции и частично сгорел. Примерно за секунду до полного разрушения конструкции самолёта экипаж привёл в действие систему аварийного покидания. Сброс фонарей кабин произошёл штатно, но из-за разрушения конструкций самолёта и, как следствие, нарушения кинематики приведения в действие средств спасения, не были обеспечены начальная скорость выхода и безопасная траектория движения кресла лётчика из 1-й кабины, что привело к его гибели. Система катапультирования 2-й кабины вовсе не сработала. В результате столкновения с препятствиями лётчик из второй кабины получил компрессионный перелом позвоночника.

Впоследствии лётчики примеривали ситуацию «на себя», часто ловили себя на мысли в процессе выполнения взлётов о возможности повторения подобного случая. При подобном «программировании» ситуации выводы для себя делали неутешительные. Задавались вопросом – почему лётчики не смогли отключить режим двигателей «полный форсаж» и впоследствии сами двигатели, что, несомненно, спасло бы жизнь. Эксперименты, сделанные по собственной инициативе лётчиками этого подразделения в реальных полётах на самолёте МиГ-25ПУ, показали, что отключить форсаж, действуя из обеих кабин одновременно, невозможно – так технически устроен узел рычага управления двигателем. А ведь ни в одной инструкции и руководстве по лётной эксплуатации этой причинно-следственной связи не описано!

Психотравмой было не только узнать о гибели сослуживца, которого приходилось видеть чуть ли не каждый день, но и сообщить его родным о трагедии. Одному командиру авиаэскадрильи пришлось 3 раза сообщать родственникам о гибели его подчинённых. Когда пришло время сообщить о таком в четвёртый раз, командир не смог, отказался от этого. Все смерти произошли за 5 лет.

К числу обстоятельств, которые ещё больше усугубляли атмосферу в гарнизоне после очередной смерти, относились приметы. В процессе прощальных мероприятий гроб с телом подполковника на самолёте Ан-26 необходимо было доставить к месту захоронения – в Подмосковье. В процессе выруливания Ан-26 задевает консолью фонарный столб, по причине чего вылет был отменён. Договорились о прибытии другого самолёта, так что рейс состоялся лишь через день. Местные жители относительно произошедшего сказали: «Ждите в течение 40 дней ещё гибель в гарнизоне».

После нового года стали планировать полёты, сначала так называемые «командирские» – летают только опытные лётчики из числа командно-лётного состава. Начинать полёты психологически тяжело, всё ещё идут разговоры о трагедии, происходит «примеривание ситуации на себя». 15 января 1997 года (не прошло и 40 дней) при наборе на МиГ-31 практического потолка в рамках процедуры облёта самолёта погибает экипаж в составе командира и штурмана. Самолёт набрал высоту 16 300 м на режиме двигателей «полный форсаж», выполнил некоординированное вращение и с большими углами тангажа на пикирование (60º) и скорости около 1750 км/ч на удалении 224 км от аэродрома столкнулся с землёй. Экипаж средствами спасения не воспользовался. Причина лётного происшествия по заключению комиссии по расследованию – потеря работоспособности членов экипажа, наиболее вероятно – в результате острого кислородного голодания. Доподлинную причину возникновения катастрофы установить не представлялось возможным вследствие сильного разрушения элементов конструкции самолёта при его столкновении с земной поверхностью. Поисково-спасательные работы производились частью, в которой служили погибшие. Место падения самолёта было обнаружено на второй день. Оно представляло собой воронку глубиной до 8 метров и диаметром 15–20 метров. От экипажа нашли общего биологического материала около 3 кг. Участвовали в поисках останков лётный и инженерно-технический состав части. На их долю выпала работа авиационных спасателей, но если в классическом варианте спасатели производят такого рода работы в отношении им незнакомых людей, то лица из числа лётного и инженерно-технического состава хорошо знали тех, останки которых искали. Это увеличивает травматичность ситуации. Как известно, сила психотравмы определяется степенью уменьшения вероятности удовлетворения важной потребности и степенью важности потребности (чем более значимая потребность блокируется, тем больше психотравма – тем больший очаг возбуждения возникнет в головном мозге).

Опасность наличия сверхсильного очага возбуждения в головном мозге состоит в том, что повышенная электрическая активность в очаге создаёт условия для распространения этих нервных импульсов по нервам к тем или иным органам с последующим отклонением в их деятельности, что получило название психосоматических заболеваний. Радиус поражения неврозами велик: первый удар принимают родственники погибших или пострадавших – вследствие наличия очагов повышенной электрической активности из-за блокирования самых важных потребностей (видеть здоровыми и живыми своих родных и близких) отказывают отдельные органы и целые системы, приводя к инвалидности или смерти.

Если говорить о способах реабилитации, применяемых лётным составом в таких ситуациях, то они следующие (заметим, что эти способы выведены самими авиаспециалистами из практики борьбы с психотравмирующей атмосферой в гарнизоне).

Первое средство – это так называемая коллективная социальная справедливость – и лейтенант, и генерал сидят в одной кабине, и в случае внештатной ситуации их шансы погибнуть примерно равны, так что каждый стремится выполнять свою работу качественно. Не зря в авиационной среде существует выражение – в кабине нет званий и должностей, есть лётчик.

Второе средство борьбы с последствиями психотравм – алкоголь. С точки зрения физиологии, алкоголь изменяет работу мозга, так что на время устраняет эффект от наличия в мозге доминантного очага возбуждения, связанного с переработкой психотравмирующей ситуации. Этот очаг возбуждения будет сохраняться до тех пор, пока организм вольно или невольно не воспользуется одним из трёх способов работы с блокированной потребностью (трёх способов уничтожения очагов возбуждения): разблокирует блокированную потребность, заменит блокированную потребность на другую (способствующую адаптации) или уменьшит значимость блокированной потребности. Понятно, что действие алкоголя не сводится ни к одному из трёх данных от природы механизмов, он лишь нарушает работу мозга, не давая доминантному очагу возбуждения проявлять себя в течение определённого времени (своеобразная отсрочка для организма в решении проблемы тремя указанными способами). Об этом красноречиво говорят примеры употребления алкоголя после катастрофы. Так, после увиденного перерезанного конструкциями Ан-124 тела пилота находившиеся в самолёте авиаспециалисты употребляли алкоголь несколько дней, но пился он «как вода». Этот эпизод говорит о том, что доминантный очаг возбуждения вследствие мощной психотравмы может быть такой силы, что его не сможет перебить и алкоголь.

Третье средство борьбы с психотравмами – так называемый «чёрный юмор». Средство сильное, но с ним надо обращаться осторожно – могут неправильно понять.

На аэродроме Моршанска в 1979 году два молодых лейтенанта (два друга) производили полёты на самолёте Су-15. Один из них в сложных метеоусловиях выкатывается на скорости более 200 км/ч за пределы ВПП и чудом не сталкивается с препятствием. Комиссия по расследованию решает вопрос о причинах события и степени виновности лётчика. Правовое положение лейтенанта-лётчика тех лет – никчёмное, списать с лётной работы могли за любую мелочь. Лётчик нервничает, переживает, что могут списать, товарищи его успокаивают, но состояние только ухудшается. Его друг решил разрядить обстановку, сказав: «Всем прислушаться! Слышите стук?». Все прислушиваются. Друг продолжает: «Это виселицу строят». Всё разом как рукой сняло. Потом лётчик, переживавший за возможное своё отстранение, признался другу, что после этого стало легче, он поверил, что всё будет нормально, что и произошло.

По традиции, на могилах лётчиков вместо стандартных памятников ставили кили от самолётов или рулевые поверхности. 5 апреля 2002 года произошла очередная катастрофа в гарнизоне – погиб лётчик МиГ-31 в звании майора. Похоронные мероприятия прошли, опять стали летать. Первые лётные смены выполнялись очень тяжело. Каждый лётчик вольно или невольно примерял ситуацию на себя. В таких ситуациях возникает тревожность, «вера в судьбу, неотвратимость событий». И чем старше лётчик, тем сильнее это ощущение. Молодые переносят всё легче и быстрее. Лётчики в первый после катастрофы раз едут на полёты в автобусе. Проезжают мимо разукомплектованных самолётов, где уже брали кили для памятников. Командир авиаэскадрильи комментирует: «А килей-то мало осталось, на всех не хватит, надо себе застолбить». Настроение присутствующих в автобусе сразу изменилось, желание летать сегодня возникло.

/ Опасное сближение двух самолётов в условиях простой воздушной обстановки было допущено диспетчером, который находился в состоянии невроза, связанного со смертью его однокурсника. В этот момент времени он работал на секторе, подменяя другого диспетчера, которого руководитель полётов освободил от управления воздушным движением из-за неспособности выполнять работу (он находился в состоянии острого невроза из-за смерти его друга). Умерший был однокурсником первого (осуществлявшего УВД) и лучшим другом второго (освобождённого от УВД) диспетчера. В официальном отчёте об истинной причине опасного сближения упомянуто не было. Если в отношении освобождённого от своих обязанностей диспетчера руководителю полётов было очевидно, что в таком состоянии он не сможет справиться с управлением воздушным движением, то в отношении подменившего его диспетчера руководитель полётов информацией не владел (считал его состояние хотя и тревожным, но не столь выраженным, как у того, кого освободил от работы). В связи с опасным влиянием неврозов на качество управления воздушным движением необходимо либо детализировать нормативные документы в части полномочий руководителя полётов освобождать авиадиспетчеров от работы (уточнение должно касаться необходимости освобождения от работы в случае наличия сильной психической травмы у авиадиспетчера), либо более пристально контролировать работу диспетчера старшим диспетчером или руководителем полётов, понимая, что вероятность ошибочных действий во время невроза крайне повышена.

2. / 9 февраля 2008 г. произошло авиационное событие с самолетом Як-40 в Бугульме. Экипаж выполнял рейс по маршруту Казань-Бугульма. Из-за ошибок в пилотировании, экипаж приземлил самолет на основные опоры, после чего последовало жесткое ударное столкновение передней опоры. Это вызвало необходимость ухода на 2ой круг. Повторный заход был осуществлен благополучно. Бортмеханик после приземления делает в бортовом журнале запись: «Замечаний нет». Потом он вынужден будет зачеркнуть эту запись, поскольку авиатехник, осмотревший самолет и обнаруживший повреждения, отказывался принимать самолет с такой записью. При осмотре ниши передней опоры шасси были обнаружены гофры (волнообразное деформирование металла) высотой до 4 м на балках конструкции между 6,7 и 7,8 шпангоутами. Эти гофры были связаны с ударным столкновением передней опоры. Экипаж, несмотря на осмотр техником самолета, попытался договориться с другим авиатехником относительно сокрытия обстоятельств полета. Этим авиатехником был техник по АиРЭО. Согласно формулировке комиссии по расследованию и тех документов, которые поступили в суд, члены экипажа вступили в преступный сговор с авиатехником. По решению суда виновные обязаны были выплатить более 1 млн. рублей ущерба. В этой связи следует понимать, что в случае сообщения о перегрузке, это обернулось бы для экипажа направлением на обучение, на дополнительную тренировку, а если скрыть факт перегрузки, то это совсем другая мера ответственности. В процессе работы комиссии по расследованию, от нее был сделан запрос в КБ относительно того, какая же перегрузка была в том полете и какие же обстоятельства могли вызвать имевшиеся на самолете повреждения. Ответ КБ заключался в том, что они не могут сказать величину перегрузки, но определенно заключают, что она была сверхнормативной. Кроме того, исходя из повреждений самолёта, можно заключить, что было «козление» на переднюю опору, что, собственно, и подтвердилось. Экипаж вместе с техником по АиРЭО, чтобы скрыть обстоятельства события, не выключали МСРП на земле так, что он работал 119 минут, что определило то, что информация о полете была стёрта.

3./ Итак, рассмотрим ещё на одном примере, как мешает работе в экипаже «перенос выполнения действий во времени». Днём 8 февраля 2008 года в аэропорту Ташкента произошёл серьёзный инцидент с самолётом Ил-62, принадлежавшим авиакомпании Казахстана «D.E.T.A. Air». Заход на посадку выполнялся в директорном режиме по системе ILS. Перед началом снижения экипаж выключил автопилот, и дальнейшее пилотирование командир осуществлял в ручном режиме. Согласно руководству по лётной эксплуатации, выпуск шасси производится на удалении 35–30 км, выпуск закрылков на 15° – на удалении 30–25 км, выпуск закрылков в посадочное положение 30° должен быть завершён на удалении 6–5 км до точки входа в глиссаду. Вразрез РЛЭ, командир планировал выпустить механизацию в посадочное положение, а затем (в процессе снижения по глиссаде) выпустить шасси.

Согласно объяснительным членов экипажа, раздел «После выпуска шасси» карты контрольных проверок не выполнялся, так как указания командира на выпуск шасси не было, а другие члены экипажа не предупредили его о необходимости выпуска шасси. После выпуска закрылков в посадочное положение 30° скорость полёта по глиссаде составляла от 333 до 313 км/ч на режиме работы двигателей близком к малому газу, что должно было насторожить экипаж, так как стандартная скорость полёта по глиссаде – 280 км/ч (в болтанку – 290 км/ч).

На удалении около 6 км от торца полосы штурман сообщил диспетчеру: «DET 9009 в глиссаде, шасси выпущено, к посадке готов». В объяснительной штурман указал, что фраза «Шасси выпущено» произнесена автоматически, так как соответствует типовой фразеологии радиообмена. В ответ на доклад штурмана диспетчер сообщил: «DET 9009, удаление 6, видимость на ВПП 1400 м, ветер 180°, 3 м/с, посадку разрешаю, 08 левая». На высоте 246 м начинается срабатывание сигнализации ССОС (при продолжении захода на посадку с невыпущенным шасси срабатывание сигнализации происходит в диапазоне истинных высот 250–50 м). Рельеф местности по курсу захода на посадку в аэропорту Ташкента не вызывает срабатывания ССОС, а вертикальная скорость снижения не превышала значений, необходимых для срабатывания указанной сигнализации. Это говорит о том, что причиной срабатывания ССОС и загорания табло «Опасно, земля» на приборных досках пилотов было продолжение захода с невыпущенным шасси. Экипаж не определил истинной причины срабатывания ССОС и не ушёл на второй круг, как того требовало РЛЭ. На высоте 50 м срабатывание сигнализации прекратилось.

На высоте около 2 метров, когда все двигатели находились на режиме «Малый газ», на скорости 294 км/ч произошла перекладка створок реверсивных устройств двух двигателей, а через 4 с эти двигатели вышли на режим обратной тяги. Преждевременного касания самолёта о полосу не произошло из-за влияния эффекта «воздушной подушки», обусловленного небольшой высотой (~ 2 м), наличием достаточной поступательной скорости, большой площадью крыла с выпущенными закрылками. Через 3 с диспетчер обнаружил, что шасси у самолёта не выпущено, о чём предупредил экипаж: «DET 9009, у вас шасси не выпущено».

Сразу после получения от диспетчера информации о невыпущенном шасси командир взял штурвал на себя практически полностью, руль высоты при этом отклонился «вверх» на 23.8° (полное отклонение руля высоты при отклонённом стабилизаторе составляет 25°50′). Одновременно с этим командир отдал указание: «Уходим. Взлётный режим». Через 1 с штурвал отклонён от себя, при этом руль высоты переместился в положение 8.6° «вверх», скорость полёта упала до 267 км/ч. Далее командир повторно взял штурвал на себя; руль высоты отклонился на 23.8°. Скорость продолжала падать и стала равной 258 км/ч. Створки реверса оставались переложенными на обратную тягу, режим работы двигателей «Малый газ» не изменялся. Как указал бортинженер, установить взлётный режим сразу после указания командира он не смог, так как кратковременная перегрузка, вызванная резким взятием штурвала на себя, не позволила ему довести рычаги управления двигателями (РУД) до заданного режима.

Далее угол тангажа увеличился до 7.8°, что в сочетании с продолжающим работу реверсом тяги 1-го и 4-го двигателей, положением руля высоты «вверх» на 14.4° и всё ещё не вышедшими на заданный режим двигателями № 2 и 3 привело к тому, что поступательная скорость достигла своего минимального значения 226 км/ч (скорость сваливания для фактического полётного веса и данной конфигурации самолёта составляла 210 км/ч).

В процессе ухода на второй круг трижды произошло касание самолёта поверхности полосы. Касания происходили на скоростях, близких к скорости сваливания при прекращении влияния эффекта «воздушной подушки». При выполнении ухода на второй круг экипаж, находясь в состоянии эмоциональной напряжённости, убрал закрылки в развороте, не выдержал заданные диспетчером высоты и забыл установить на высоте перехода стандартное давление 760 мм рт. ст. Следуя указаниям, данным диспетчером, экипаж занял эшелон 1800 м и направился в зону ожидания. Диспетчер порекомендовал экипажу выполнить проход над полосой для определения положения шасси. Выполнив проход над полосой на высоте 50 м с выпущенным шасси, экипаж ушёл на второй круг, а далее – произвёл благополучную посадку.

Отсутствие установки давления на высоте перехода определяется закономерностью, сформулированной нами следующим образом: если во время реализации той или иной последовательности действий возникает что-то необычное (аффективное), то какое-то действие в этот момент или некоторое время спустя с большей вероятностью будет пропущено.

Билет 4

  1. Ан-2 Советский

  2. Челенджер 604

  3. Ан-24 Сабетта, Ан-24 Чебоксары

1./ Рассмотрим следующую причину несработанности – нахождение сознания членов экипажа вне кабины. Обстоятельства авиапроисшествия с самолётом Ан-2, приведённые ниже, иллюстрируют феномен нахождения сознания членов экипажа вне кабины – в этот день было запланировано два рейса, и в сознании пилотов они должны быть выполнены. В погоне за выполнением плана, содержащегося в психике и относящегося ко всему рабочему дню, они находились вне реального времени – всё поставлено на то, чтобы успеть выполнить запланированные на день рейсы. В процессе этого возникает эмоциональная напряжённость, обусловленная спешкой и вызванным ею изменением стандартных операций.

Итак, авиационное происшествие без человеческих жертв с самолётом Ан-2 произошло 6 ноября 2002 года. На борту самолёта находился пилот-инструктор, командир-стажёр и 13 пассажиров. Непосредственно перед вылетом работа экипажа проходила в условиях жёсткого дефицита времени. Вылет первоначально планировался на 4 ч 30 мин, но по причине неприбытия пассажиров в аэропорт Советский дважды откладывался. Перенос вылета в третий раз, как указано в объяснительной пилота-инструктора, был крайне нежелателен из-за необходимости в течение светлого времени этого дня выполнить два полёта: по заявке заказчика – по маршруту «Советский – Светлый – Советский», а затем – «Советский – Серов» для замены экипажа.

Когда члены экипажа заняли рабочие места в кабине в 5 ч 6 мин, пилот-инструктор обратил внимание командира-стажёра на дефицит времени. На запуск и прогрев двигателя экипаж затратил около 6–7 минут. В условиях дефицита времени экипаж принял решение не проводить апробирование двигателя на стоянке самолёта, как это предусмотрено «Инструкцией по взаимодействию и технологией работы экипажа Ан-2», а выполнить эту операцию непосредственно перед взлётом на исполнительном старте. Оставшийся у экипажа резерв времени на руление и взлёт в пределах разрешённого времени (до 5 ч 30 мин) на данном этапе составлял около 13 минут. В 5 ч 16 мин экипаж приступил к рулению на предварительный старт.

В процессе руления экипаж столкнулся с трудностями, связанными с тем, что поверхность стоянки самолётов и рулёжных дорожек имела участки с низким коэффициентом сцепления из-за находившихся на ней снега и льда. Пилоту-инструктору пришлось несколько раз покидать рабочее место и выходить из самолёта для обеспечения его разворотов. На всё это было затрачено около 8 минут, в результате чего резерв времени, оставшийся для выполнения взлёта в разрешённые сроки, составил на предварительном старте менее 5 минут. В 5 ч 25 мин экипаж доложил диспетчеру ДПС: «Партнёр, 70140 на предварительном, разрешите исполнительный». Разрешение было дано, и в 5 ч 25 мин экипаж сообщил: «140, занимаю исполнительный».

Согласно объяснительным пилотов, после занятия исполнительного старта командир-стажёр приступил к проведению апробирования двигателя. Однако уже при выводе двигателя с режима «Малый газ» на номинальный произошло смещение самолёта юзом по взлётно-посадочной полосе. Для прекращения движения самолёта командир-стажёр установил режим «Малый газ». Далее командир-стажёр перемещением РУД установил частоту вращения вала двигателя 2 000 об/мин и проверил работу магнето и свечей. После этого командир-стажёр проверил механизм управления воздушным винтом, для чего установил частоту вращения вала двигателя 1 900 об/мин и, не меняя положения РУД, рычагом управления винтом перевёл воздушный винт с малого шага на большой. В тот момент, когда частота вращения снизилась до 1 500 об/мин (то есть воздушный винт перешёл на большой шаг), произошло повторное смещение самолёта юзом по полосе. Для прекращения смещения самолёта командир-стажёр перевёл РУД в положение «Малый газ», а после прекращения смещения перевёл рычаг управления винтом вперёд. При этом ни пилот-инструктор, ни командир-стажёр после этих операций частоту вращения вала двигателя и величину наддува не проконтролировали. От дальнейшего апробирования двигателя экипаж отказался и принял решение приступить к выполнению взлёта.

Экипажем был выбран взлёт без применения закрылков, с использованием взлётной мощности двигателя и включённым обогревом воздуха на входе в карбюратор. Такой выбор, по словам пилотов, был обусловлен наличием бокового ветра 4 м/с, достаточной длиной взлётно-посадочной полосы в направлении разбега (около 1 200 м) и фактической температурой наружного воздуха.

В 5 ч 27 мин экипаж доложил диспетчеру ДПС: «Партнёр, 70140 готов к взлёту». Таким образом, от момента занятия исполнительного старта до момента запроса разрешения на взлёт прошло около полутора минут, в связи с чем можно утверждать, что обязательные операции, которые экипаж должен был выполнить на исполнительном старте, так же как и дополнительные операции, связанные с апробированием двигателя, выполнялись в условиях спешки, что подтверждают и объяснительные пилотов.

Получив в 5 ч 27 мин разрешение на взлёт, командир-стажёр отпустил тормоза и с началом движения самолёта перевёл РУД до упора вперёд. В самом начале разбега самолёт начал самопроизвольно разворачиваться влево (на ветер), что заставило командира-стажёра и пилота-инструктора сосредоточиться на парировании разворота самолёта и отвлекло их внимание от контроля за параметрами работы двигателя. Пилот-инструктор, согласно объяснительной, также переключил всё своё внимание на разбег самолёта и находился в режиме готовности оказать помощь командиру-стажёру в случае, если последний не справится с боковым ветром. В связи с этим, в нарушение требований «Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа Ан-2», за параметрами работы двигателя он не следил.

В процессе разбега и командир-стажёр, и пилот-инструктор обратили внимание на очень слабое нарастание скорости. Однако эту особенность разбега пилоты восприняли как следствие взлёта с максимальной взлётной массой. Из-за необычно длительного разбега самолёта у пилота-инструктора, по его словам, возникло желание прекратить взлёт, однако в это время произошёл подъём хвостового колеса. Оценив достаточность оставшейся длины полосы для выполнения взлёта, пилот-инструктор решил взлёт не прекращать. Через некоторое время самолёт отошёл от взлётно-посадочной полосы, после чего командир-стажёр перевёл его на выдерживание, а затем – в набор высоты.

За взлётом самолёта с вышки КДП наблюдали диспетчер КДП и руководитель полётов. Согласно их объяснительным, в процессе разбега самолёт прошёл дистанцию около 800 м, после отрыва набрал высоту 3–5 м и продолжил полёт без дальнейшего набора высоты. В процессе полёта наблюдались необычные эволюции самолёта – заметные колебания относительно продольной и поперечной осей. После пролёта торца (на удалении 200–300 м) произошла просадка самолёта, сопровождающаяся левым креном. При просадке самолёт снизился практически до земли, о чём свидетельствовал снежный вихрь, поднятый при просадке. В момент просадки самолёта диспетчер КДП объявил сигнал «Тревога».

В процессе просадки пилот-инструктор взял управление на себя, о чём проинформировал командира-стажёра. Показания приборов при этом пилотом-инструктором не контролировались, так как просадку самолёта он связывал с возможными ошибочными действиями командира-стажёра. Чтобы сохранить скорость, пилот-инструктор отдал штурвал от себя и перевёл самолёт на выдерживание. В процессе выдерживания пилоту-инструктору пришлось совершать отвороты влево, чтобы избежать столкновения с отдельными высокорастущими деревьями. При приближении лесного массива пилот-инструктор перевёл самолёт в набор высоты.

Как только самолёт вновь появился в поле зрения руководителя полётов, сигнал «Тревога» был отменён. После набора высоты  20 метров самолёт с левым креном вновь пошёл на снижение и скрылся из виду в мелколесье за границей аэродрома, после чего диспетчер КДП вновь объявил сигнал «Тревога».

Согласно сообщению пилота-инструктора, после набора высоты 15–20 м произошла повторная просадка самолёта. Как свидетельствуют пилоты, обеим просадкам предшествовали вибрации элементов конструкции самолёта. Вибрации конструкции самолёта передавались на органы управления самолётом и детали капота двигателя, которые пилоты ложно приняли за проявление тряски двигателя. При отдаче штурвала от себя (по мере нарастания скорости) вибрации прекратились.

В связи с приближением высоких деревьев пилот-инструктор принял решение на выполнение вынужденной посадки на мелколесье, о чём проинформировал командира-стажёра. Самолёт приземлился на участке, заросшем смешанным мелколесьем. Экипаж и пассажиры не пострадали. Самолёт получил значительные повреждения.

Результаты осмотра самолёта и его воздушного винта после авиапроисшествия, оценка технического состояния двигателя, анализ объяснительных, экспериментальная проверка работы системы управления воздушным винтом при выключении двигателя, а также специальные полёты, выполненные на базе «Второго Свердловского авиапредприятия» позволили комиссии по расследованию утверждать, что взлёт самолёта выполнялся с положением лопастей воздушного винта, близким к большому шагу. Указанное положение лопастей привело к существенному снижению тяги воздушного винта и, как следствие, к потере скорости и просадке самолёта при переводе его в набор высоты на взлёте. Взлёт самолёта с воздушным винтом, установленным на увеличенный шаг, очевидно, стал следствием спешки, сопровождавшей выполнение экипажем всех операций на исполнительном старте. В условиях спешки, после экстренного прекращения проверки механизма управления воздушным винтом, обусловленного самопроизвольным смещением самолёта на взлётно-посадочной полосе, операция по возвращению рычага управления винтом из положения «Большой шаг» в положение «Малый шаг», вероятно, была пропущена командиром-стажёром.

2. / 4 января 2002 года произошла катастрофа самолета Челленджер 604 в Берменгеме. Данная катастрофа произошла из-за нескольких причин: несовершенство нормативных документов, утомление, вызванное десинхронозом (сбоем биологических ритмов). Перед полетом (за день до этого) экипаж осуществил перелет через Атлантический океан, а потому, совершенно естественно возник десинхроноз, по причине чего пилоты не могли заснуть. К следующему полету они были не восстановлены, было лишь желание быстрее взлететь, а потом уже будет и отдых. Из-за своего состояния, они не критично подошли к обледенению, которое они наблюдали перед взлетом. Этому же способствовало то обстоятельство, что в нормативных документах был пункт, что можно осуществлять взлет с обледенением, если оно носит отполированный характер. Чтобы заснуть, пилоты использовали снотворные препараты, которые были обнаружены в телах погибших. Перед тем как взлететь, командир помог второму пилоту запрограммировать систему управления полетом, поскольку у того возникли сложности. Далее командир заметил оледенение на крыле, указал это второму пилоту, но без каких-либо комментариев. Сразу после отрыва от полосы левое полукрыло задевает ВПП, самолет «кувыркается» по полосе и сгорает. Погибли все 5 человек, которые были на борту. Комитет по расследованию авиационных событий Великобритании сделал следующее заключение:

  1. Учитывать факт десинхроноза в отношении отдыха;

  2. Не использовать бесконтрольно снотворные препараты (без назначения врача);

  3. Изъять из авиационных правил пункт, касающийся возможности взлета с обледенением;