Виноградов - Внутренние болезни

сердечную. Связь боли с физической нагрузкой и заметное уменьшение ее интенсивности после приема нитроглицерина (Dixon, 1968) создают ложное впечатление об ее связи с состоянием коронарного кровообращения.

Описанный симптомокомплекс принято обозначать термином

синдром передней грудной стенки. Причины его развития неизвестны. Впервые он наблюдался у молодых солдат, перенесших значительную физическую нагрузку. Нам приходилось наблюдать его у больных, выздоравливающих от инфаркта миокарда.

Мягкие ткани плечевого пояса нередко поражаются фибромиозитом, который начинается обычно после травмы, простудного заболевания, изредка после инфаркта миокарда. Болезнь, как правило, односторонняя. Одновременно с мягкими тканями поражается bursa subacromialis. Мышечный спазм сопровождается болями и приводит к нарушению функции, а иногда п к полной иммобилизации плечевого сустава. После прекращения болей функция сустава иногда не восстанавливается, вероятно, вследствие развившихся сращений между сухожильной сумкой дельтовидной мышцы и окружающими ее тканями.

Фибромиозит иногда локализуется в межреберных мышцах обеих или только одной стороны грудной клетки. Одновременно с межреберными мышцами в воспалительный процесс вовлекаются передняя зубчатая, большая и малая грудные мышцы, окружающие их мышечные влагалища и фасции. Пальпация межреберий в подобных случаях выявляет иногда резко болезненные плотные узелки.

Общее состояние больных фибромиозитом остается удовлетворительным, но вследствие постоянных болей развивается раздражительность и повышенная утомляемость. Боли заметно усиливаются при движениях. В хронических случаях может развиться тугоподвижность ребер. Атрофия мышц при фибромиозитах не развивается. Боли заметно усиливаются при перемене погоды, эмоциональных напряжениях.

Диагноз фибромиозита может быть поставлен только после исключения всех болезней, протекающих с болями в мышцах. Особенно часто приходится убеждаться, что в основе длительных мышечных болей лежат артриты, спондилиты, опухоли. Фибромиозит плеча следует отличать от синдрома передней лестничной мышцы и плечевого плексита.

Синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром) развивается вследствие сдавления нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничной мышцей, между передней и лестничной мышцей и дополнительным шейным ребром или нормальным I ребром. Поражение может быть односторонним или двусторонним. Болезнь начинается обычно в среднем возрасте, остро или постепенно. Женщины болеют чаще мужчин.

Клиническая картина синдрома весьма многообразна. В одних случаях доминируют признаки, развивающиеся под влиянием

сдавления подключичной артерии и плечевого сплетения, в других случаях на первый план выступают неврозоподобные состояния с вегетативными кризами. Возникновение пароксизмальных состояний объясняется раздражением симпатических волокон, входящих в состав плечевого сплетения.

Главные жалобы больных сводятся к болям, которые локализуются в шее, надплечьях, плечевых суставах, верхних конечностях, на передней поверхности грудной клетки. Зонами иррадиации болей является наружная поверхность плечей и ульнарная поверхность предплечий. Иногда боли появляются вначале в пальцах или кистях рук и распространяются отсюда в проксимальные отделы конечностей, в надключичные, подлопаточные области и на переднюю поверхность грудной клетки. Боли возникают в виде приступов продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов.

Боли носят тупой, распирающий, жгучий, ноющий характер. Иногда, особенно при движении, они воспринимаются как удар электрическим током. Физическая нагрузка, как правило, усиливает боли. Наряду с болями часто обнаруживается расстройство чувствительности в виде онемения, ползания мурашек, покалывания в ульнарной зоне кистей и предплечий. Часто отмечается снижение мышечной силы или повышенная утомляемость в дистальных отделах конечностей, особенно в IV и V пальцах кистей. Характерна гипотония и гипотрофия мышц гипотенара, лопаточной области на стороне поражения. Активные движения в плечевом суставе оказываются обычно ограниченными. Сухожильные и надкостничные рефлексы на стороне поражения понижаются.

Кардиалгии наблюдаются при двустороннем или левостороннем синдроме передней лестничной мышцы. Больные обычно жалуются на пароксизмы сердцебиений, на ощущение остановки сердца, которые иногда сопровождаются головокружением, потемнением в глазах, а иногда и кратковременной потерей сознания. Боли в области сердца часто сопровождаются жгучими болями в верхних конечностях, которые иногда нелегко отличить от иррадиирующих болей при стенокардии. Иногда боли в кистях возникают раньше, чем боли в области сердца. Этот тип болей при левостороннем скаленус-синдроме часто оценивается как периферическая форма стенокардии.

Вегетативно-сосудистые расстройства при скаленус-синдроме склонны к диффузному распространению. Они проявляются вегетативными кризами, во время которых наблюдаются общий озноб, затрудненное дыхание, приступы общей слабости с резким побледнением кожных покровов. Иногда появляется чувство сжатия за грудиной. Головные боли появляются одновременно с кризом и продолжаются в течение нескольких часов после его окончания. Объясняются они кратковременным повышением артериального давления.

162

Синдром Рейно является одним из частых осложнений скале- нус-синдрома. Пароксизмальное похолодание одной или обеих кистей с их побледнением, а иногда и посинением может продолжаться от нескольких минут до 1—2 ч. Указанные вегетативнососудистые расстройства возникают обычно после физической нагрузки на плечевой пояс, под влиянием холода или эмоционального напряжения. Кожа кистей, а иногда и предплечий становится атрофичной, подкожная клетчатка — пастозной или даже отечной. Некрозы концевых фаланг кистей развиваются очень редко и обычно только у больных с тромбозами подключичной артерии.

Диагноз в случаях выраженного синдрома передней лестничной мышцы не представляет трудностей. В случае менее яркой картины синдрома его приходится отличать от других болезней и в первую очередь от шейного остеохондроза, артериита аорты и ее ветвей, ишемической болезни сердца, опухоли спинного мозга, сирпнгомиелии, поражений локтевого и срединного нервов.

Боли при шейном остеохондрозе возникают вследствие раздражения V—VII корешков спинного мозга, т. е. они распространяются не по внутренней, а по наружной поверхности верхней конечности. Боли,иногда вызываются резкими поворотами головы. Вазомоторные нарушения в верхних конечностях при шейном остеохондрозе не встречаются, как не встречаются при нем и тромбозы подключичной артерии, о которых судят по ослаблению или исчезновению пульса на пораженной стороне. При синдроме передней лестничной мышцы нет характерных для остеохондроза изменений в шейном отделе позвоночника.

Боли в области сердца с иррадиацией в шею и вдоль внутренней поверхности левой руки при левостороннем синдроме передней лестничной мышцы иногда принимаются за стенокардию. Истинную причину болей нередко значительно легче выявить не по анализу электрокардиографических или других лабораторных признаков атеросклероза венечных артерий, а посредством тщательного клинического анализа сопутствующих симптомов, сопровождающих эти боли. Весьма разнообразный набор трофических и вегетативно-сосудистых нарушений в пораженной конечности часто обнаруживается при синдроме передней лестничной мышцы и никогда не встречается при стенокардии, осложняющей течение атеросклероза венечных артерий. Консультация с невропатологом может оказать значительную помощь в выяснении причин трофических нарушений и болей в конечностях, вызванных сирингомиелпеп, поражением срединного и локтевого нервов.

Рефлекторная дистрофия верхней конечности (синдром пле-

чо — кисть) встречается приблизительно с одинаковой частотой при инфаркте миокарда, шейном остеохондрозе и спондилите. Значительно реже она развивается после травмы, гемиплегии, опоясывающего лишая, у больных раком бронха. Болезнь появляется обычно только у лиц старше 50 лет. В группе больных инфарктом миокарда чаще поражаются мужчины. Во всех остальных группах

заметно преобладают женщины. В 75% случаев отмечается одностороннее и в 25% — двустороннее поражение.

Рефлекторная нервно-сосудистая дистрофия у наблюдавшихся нами больных развивалась после инфаркта миокарда, гемиплегии и рака левого бронха. Начало болезни во всех случаях было постепенным. Другие авторы сообщают об остром начале болезни. Плечо и кисть поражаются обычно в неодинаковой степени. В одг них случаях отмечается нарушение функции главным образом плеча, а в других — кисти.

Раньше всего появляются боли в плече, обычно умеренные. Вскоре плечевой сустав становится тугоподвижным из-за болей, объем движений в нем ограничивается. Рука становится чувствительной при пальпации и слегка увеличивается в размере из-за отека подкожной клетчатки. Отек резче всего выражен на тыльной поверхности кисти. Кожа этой области становится тонкой и блестящей. Постепенно развивается сгибательная контрактура пальцев и атрофия подкожной клетчатки и межкостных мышц. Изредка встречаются более легкие случаи, когда наступает самопроизвольное выздоровление.

В ранних стадиях болезни кожа пораженной кисти теплее, чем кожа здоровой, из-за гиперемии. В поздних стадиях гиперемия исчезает, кисть становится холодной, бледной и весьма чувствительной к понижению температуры окружающей среды. Постепенно формируется клиническая картина синдрома Рейно. Рентгенологические исследования выявляют обычно остеопороз плеча и кисти, который в ранних стадиях болезни всегда очаговый, в поздних — диффузный.

Диагноз страдания обычно не вызывает затруднений только в тех случаях, когда дистрофия плеча и кисти присоединяется к упомянутым выше заболеваниям. Во всех остальных случаях дистрофии ощущается необходимость в консультации с невропатологом для исключения атрофии Зудека, нейрогенной артропатии и ряда других заболеваний со сходной клинической картиной.

БОЛЕЗНИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Болевые ощущения в грудной стенке часто вызываются патологическими процессами в ребрах, грудине и прилежащих к ним хрящах. Чувствительные нервные окончания особенно в большом количестве содержатся в надкостнице, поэтому поражение ее всегда протекает с интенсивными и четко локализованными болями. Раздражение внутренней поверхности костей сопровождается только умеренными, плохо локализованными болями.

Болезни костного мозга, метастазы опухолей в костный мозг протекают безболезненно до тех пор, пока не раздражаются афферентные волокна внутренней поверхности кости. Этим объясняется

164

появление тупых плохо локализованных болей в грудине при миеломе или в поздних стадиях лейкозов и часто полное отсутствие болевых ощущений при метастазах злокачественных опухолей в костный мозг, выявленных, например, исследованием стернального пунктата.

Раздражение надкостницы при травмах и переломах костей, при остеомиелитах сопровождается хорошо локализованной болью. Место поражения легко обнаруживается при осмотре, пальпации и рентгенологическом исследовании. Боли при поднадкостничных гематомах часто бывают кратковременными, боли при остеомиелите могут продолжаться весьма длительное время.

Хронические воспалительные процессы в костях при туберкулезе, сифилисе, актиномикозе диагностируются по анамнезу и признакам, которые сопутствуют болевому синдрому. Диффузное поражение костей при остеомаляции, остеопорозе, незавершенном остеогенезе легко выявляется рентгенологическим методом исследования.

Первичные опухоли ребер вызывают, как правило, локальное припухание, тогда как метастатические опухоли часто не обнаруживаются ни осмотром, ни пальпацией. Даже рентгенологическое исследование иногда не может выявить мелких метастазов рака или множественной миеломы в ребрах. Переломы ребер, наступающие спонтанно или после совершенно неадекватной травмы, могут оказаться первыми объективными признаками этих метастазов.

Атеросклеротические и сифилитические аневризмы аорты в большинстве случаев протекают бессимптомно и обнаруживаются обычно при рентгенологическом исследовании больного по поводу других заболеваний. Боли в костях при этом обнаруживаются приблизительно в 15% случаев. Пульсирующее давление аневризмы на грудину, ребра, позвоночник сопровождается хорошо локализованной болью. При сдавлении задних корешков спинного мозга возникают боли, которые иррадиируют в соответствующие дерматомы.

Терапевт особенно часто сталкивается с болями в грудной клетке, возникающими в связи с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Прогрессирующее сужение межпозвоночных дисков с образованием остеофитов, а иногда и грыж межпозвоночных дисков может привести к сдавлению одного или нескольких нервных корешков.

Болеют обычно люди среднего и пожилого возраста. Болезнь начинается остро или незаметно. Вначале появляются кратковременные боли в шее. Образование грыжи сопровождается острой болью, которую связывают либо с какой-либо незначительной травмой, либо с неловким движением шеи. Характерным считается усиление этих болей при движениях головой. Боль иррадиирует обычно вдоль внутренней поверхности плеча и предплечья до пальцев кисти. Одновременно с болями часто появляется чувство оне-

165

мения и покалывания в коже и нерезко выраженная атрофия мышц пораженного сегмента.

Постепенное начало болезни встречается чаще, чем острое. Пребывание в постели, как правило, усиливает боли. Этим обстоятельством и объясняются частые боли по ночам, которые иногда ошибочно принимаются за ночные приступы стенокардии. Характерные боли могут быть воспроизведены посредством надавливания на голову при ее наклоне вперед и полуповороте в сторону пораженной конечности (симптом Спурлинга) или посредством серии быстро выполненных сгибаний и разгибаний шеи (симптом Лермита). Сухожильные рефлексы на пораженной стороне обычно слегка понижены.

Сдавление передних корешков спинного мозга сопровождается уменьшением силы, а в более выраженном случае и атрофией иннервируемых ими мышц. Локализация этих нарушений определяется уровнем сдавления корешков. В более поздних стадиях болезни развиваются запоры и нарушение функции сфинктеров мочевого пузыря.

Большое диагностическое значение имеют признаки, возникающие в связи с нарушением кровотока по вертебральной артерии, которая проходит через поперечные отростки шейных позвонков. При резких поворотах шеи эта артерия сдавливается иногда до полного закрытия ее просвета. Временное прекращение кровотока через вертебральную артерию у здорового человека компенсируется кровотоком через хорошо развитые коллатерали виллизиева круга. При атеросклерозе сонных и вертебральных артерий и при сдавлении вертебральных артерий остеофитами шейных позвонков кровоснабжение мозга по коллатералям оказывается недостаточным, вследствие чего резкие повороты головы нередко приводят к головокружениям и даже кратковременной потере сознания.

Остеофиты и сужение межпозвоночных щелей относятся к числу нормальных процессов старения и часто встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, не предъявляющих никаких жалоб. Поэтому нарушение чувтвительности и мышечная атрофия у больного с рентгенологическими признаками остеохондроза могут быть вызваны совершенно другим заболеванием, например опухолью спинного мозга.

Таким образом, клиническая картина шейного остеохондроза складывается из синдромов сдавления задних и передних корешков спинного мозга в сочетании с синдромом недостаточности вертебральной артерии. Шейный остеохондроз с преобладанием болей в левом плече и левой верхней конечности иногда принимают за стенокардию. Тщательный расспрос больного позволяет без особого труда предупредить эту ошибку. Трудности возникают только при сочетании у одного и того же больного шейного остеохондроза и атеросклероза венечных артерий.

Значительно труднее отличить корешковые боли при остеохондрозе от корешковых болей, развивающихся при поражении позво-

166

ночника туберкулезом, сифилисом, метастазами злокачественных опухолей. Туберкулезные и сифилитические поражения позвоночного столба в наше время встречаются очень редко. Вероятно, еще реже встречается остеомиелит позвонков после фурункулов и карбупкулов шеи и первичные их опухоли. Значительно чаще приходится видеть метастазы в позвоночник опухолей, которые исходят из легких, почек, предстательной, щитовидной и молочной желез. Рентгенологические исследования в подобных случаях позволяют обнаружить костные метастазы опухоли. Выявить первичную опухоль часто бывает очень трудно даже в поздних стадиях болезни.

Боли в шее с иррадиацией в плечо и руку часто встречаются при опухолях шейного отдела спинного мозга. Обычно в этом случае одновременно с болями обнаруживаются уменьшение силы, атрофия мышц верхних конечностей и признаки поражения пирамидных путей. Прогрессирующее нарастание этих признаков, одновременное поражение нескольких корешков позволяют отличить шейный остеохондроз от опухоли шейного отдела спинного мозга.

Резкие корешковые боли в руке вызываются иногда опоясывающим лишаем. Молниеносные стреляющие боли в верхних конечностях появляются иногда при спинной сухотке. От болей при шейном остеохондрозе они отличаются не только кратковременностью, но и отсутствием связи с движением. Наличие локомоторной атаксии и других признаков сифилиса центральной нервной системы облегчает выяснение истинной причины этих болей.

•Нам приходилось наблюдать больных, у которых упорные боли

вгрудной клетке корешкового типа были начальными проявлениями туберкулеза позвоночника. Деструктивные изменения в позвонках удалось выявить на рентгенограммах только спустя несколько месяцев после начала корешковых болей.

Кчислу редких причин болевых ощущений в передней стенке грудной клетки относятся синдром Титце, манубрио-стернальный синдром и ксифоидалгия (синдром ксифоидии). Причины этих синдромов полностью не изучены, возможно, в связи с их малой распространенностью.

Синдром Титце начинается обычно с незначительных болей, которые, нарастая в интенсивности, заставляют прибегать к врачебной помощи. Возникновению болей иногда предшествует кратковременное лихорадочное заболевание, которое обычно принимается за острую респираторную инфекцию. Наступающие после этого боли иногда рассматривают как «вторую болезнь», как аллергическую реакцию на перенесенную инфекцию. Максимум болей локализуется около грудины у места ее соединения с хрящами II—IV ребер. Боли заметно усиливаются при физических нагрузках и особенно при движениях, требующих сокращения межреберных и грудных мышц. Даже в покое они могут резко усиливаться при кашле, чиханье, глубоком вдохе.

167

Спустя 3-4 дня после начала болей с одной, а иногда и с обеих сторон грудины появляется резко болезненная припухлость твердой консистенции. Пальпацией удается установить утолщение реберных хрящей. Поражаются преимущественно хрящи слева. Иногда поражается грудино-ключичное сочленение. На рентгенограммах изредка отмечаются очаги остеопороза в прилежащих участках ребра или грудины. Болезнь оканчивается самопроизвольно. Вначале исчезает припухлость, позднее — боли.

Манубрио-стернальный синдром проявляется приступами острых болей над верхней частью грудины или рядом с нею. Иногда отмечаются припухлость манубрио-стернального сочленения и его болезненность при пальпации. Боль усиливается при физических напряжениях. Боль при манубрио-стерпальном синдроме (как и при синдроме Титце) усиливается при кашле, чиханье, глубоком

• вдохе, при наклонах, поворотах и разгибаниях туловища. Манубрио-стернальный синдром часто встречается при ревма-

тоидном артрите. Когда он оказывается единственным страданием, то эти боли иногда воспринимаются больным и оцениваются врачом как характерные для стенокардии.

Боли в области нижней Уз грудины и мечевидного отростка в равной мере могут быть отнесены к передней стенке грудной клетки и к эпигастральной области. Боли указанной локализации принято обозначать термином ксифоидалгия, или синдром ксифоидии. Боли носят тупой характер, усиливаются при любом движении туловища, иногда сопровождаются тошнотой и чувством сдавления в горле. При физической нагрузке они усиливаются и могут иррадиировать в шею, плечи и руки; такие боли иногда принимают за стенокардические. Давление на мечевидный отросток может привести к возникновению как местной боли, так и боли с указанной иррадиацией.

Источником этих болей может служить поражение диафрагмы, сочленения грудины с мечевидным отростком и лимфатических узлов, расположенных за мечевидным отростком. Ксифоидалгия, как и боли в эпигастральной области, особенно часто наблюдается при воспалительных заболеваниях желчного пузыря, при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, при перигастрите и перидуодените.

ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ

Афферентные волокна молочной железы вступают в спинной мозг в составе II-VI межреберных нервов. Некоторые волокна этих нервов имеют связь с плечевым сплетением и III шейным нервом. Благодаря указанным анастомозам возникающие в грудной железе болевые ощущения могут распространяться в подмышечную область и вдоль внутренней поверхности верхней конечности до пальцев ипсалатеральной кисти. В других случаях, распространяясь по межреберным нервам, они могут охватывать половину

168

в груди чаще всего оказываются следствием коронарной недостаточности. Их выраженность колеблется в различных случаях от простого ощущения «неловкости» в предсердечной области до ангинозного состояния.

В настоящей главе разбираются только те болезни, которые протекают обычно с невыносимыми болями (приложение V—2). Часто эти болезни пытаются отличить друг от друга только по выраженности симтомов и признаков, сопутствующих болевому синдрому. Не отрицая ценности этого методического приема, мы хотели бы обратить внимание на большое дифференциально-диаг- ностическое значение клинического анализа самих болей. Правильная оценка этого субъективного ощущения, его локализации, выраженности, особенностей нарастания дается не с первого дня врачебной практики; поэтому есть основания надеяться, что результаты предлагаемых наблюдений могут оказаться полезными для молодых врачей, вырабатывающих собственные пути в области дифференциального диагноза внутренних болезней.

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда в 43% случаев возникает внезапно, в остальных случаях его развитию предшествует более или менее длительный период стенокардии. По данным произведенного нами анализа болевой синдром наблюдается не менее чем у 70% больных. При повторном инфаркте он отмечается приблизительно так же часто, как и при инфаркте первичном. Жестокие боли могут начаться в любое время суток, но чаще всего они возникают в ранние утренние часы.

Боль появляется обычно среди относительно благополучного состояния и вскоре начинает доминировать в клинической картине болезни. Появление болей часто сопровождается страхом приближения смерти. Мужчины обычно стараются скрыть это чувство страха. В начале болезни это им иногда удается. Пытаясь уменьшить боли, они часто меняют положение в постели или ходят по комнате и безуспешно пробуют снять любыми способами нарастающее чувство сдавления груди. На высоте не очень тяжелого приступа больной обычно лежит в постели, нетерпеливо меняя положение, и жалуется на боль. Возбуждение продолжается иногда несколько часов и заканчивается появлением чувства резкой слабости и упадка сил.

Боли при инфаркте чаще всего носят характер давящих или сжимающих. В редких случаях нам встречались разрывающие и режущие боли. В самом начале болезни они в большинстве случаев не отличаются большой интенсивностью. После одноминутного приступа обычно наступает кратковременное облегчение, за

170