Виноградов - Внутренние болезни

иногда легкой формой. Выраженность болевых ощущений в груди1 при сухом плеврите может резко отличаться от одного случая к, другому.

В тяжелых случаях больные занимают вынужденное положение на больном боку или сидят в постели. Движения скованы, так как любое из них резко усиливает боли, которые чаще всего носят колющий характер. Дыхание поверхностное: малейшее углубление его резко усиливает боли.

Подвижность грудной клетки ограничена, особенно на больной стороне, которая заметно отстает при дыхании. При аускультащш выслушивается характерный шум трения плевры. Ослабление дыхательных движений легких часто сопровождается образованием дисковидных ателектазов. На пораженной стороне ограничивается^ подвижность диафрагмы.

Боли в груди появляются обычно за 2—5 дней до шума трения плевры. Температура тела при сухом плеврите часто остается нормальной. В тех случаях, когда имеется лихорадка, выраженность, и длительность ее определяется основным заболеванием. Если сухой плеврит является фазой экссудативного плеврита, шум трения плевры и боли в груди исчезают после появления экссудата.

Наиболее острые боли в груди отмечаются при плевродиншг [(эпидемической миалгии), которая вызывается вирусами из группы Коксаки. Боли в груди при этой болезни появляются за 3—7 дней до шума трения плевры и продолжаются в течение 1—2 нед. Боли обычно локализуются в нижней части грудной клетки по ходу диафрагмы. Эти диафрагмальные плевриты трудно диагностировать из-за полного отсутствия характерного шума трения плевры. Часто отмечается иррадиация болей в живот.

Боли в груди при периодической болезни (средиземноморской лихорадке) появляются за несколько дней до лихорадки, продолжаются в течение нескольких дней. При тщательном рентгенологическом контроле удается обнаружить появление небольшого экссудата в плевральной полости, который обычно располагается в одном из костодиафрагмальных синусов.

> Лихорадка держится в течение нескольких часов или дней. Приступы болей в груди при периодической болезни повторяются обычно через определенные промежутки времени. Течение их стереотипное. Отдельные приступы отличаются друг от друга только по интенсивности болей, их распространенности и продолжительности. Диагноз значительно облегчается знанием национальности больного и сочетанием болей в груди с другими проявлениями периодической болезни.

Сухой плеврит при синдроме Дресслера обычно оказывается только первой фазой экссудативного плеврита. Одновременное появление признаков сухого или экссудативного перикардита и пневмонии заметно облегчает диагноз. Сухой плеврит при системных заболеваниях и опухолях протекает без резких болей в груди. Он никогда не бывает ведущим признакам болезни.

Глава VI БОЛИ В ЖИВОТЕ

Принято различать три типа боли в животе: висцеральную, соматическую и отраженную. Каждому из этих типов присущи характерные черты, знание которых облегчает выяснение причин болевых ощущений.

Висцеральная боль возникает непосредственно в пораженном органе. Она носит тягостный характер и сопровождается обычно потоотделением, тошнотой, рвотой, резким побледнением кожи. Все попытки больного уменьшить эту боль, изменяя, например, положение тела в постели, оказываются безуспешными. В зависимости от пораженного органа эта боль, хотя и с трудом, но все же может быть локализована в эпигастрии, в околопупочной области или над симфизом.

Соматическая боль вызывается раздражением париетальной брюшины. Она отличается большой интенсивностью и может быть хорошо локализована больным. Например, при остром аппендиците боль может быть точно локализована в точке Мак-Бернея. Кашель и движения резко усиливают соматическую боль.

Отраженная боль впервые была изучена Г. А. Захарьиным и Head. Появляется она при очень интенсивном раздражении пораженного органа, передается по всему нейросегменту, а иногда иррадиирует даже на соседние сегменты. Отраженная боль в животе наблюдается при заболеваниях головного мозга, мозговых оболочек и многих внутренних органов. Умение отличать отраженную боль от соматической лежит в основе дифференциального диагноза между острым животом, который является показанием к неотложной лапаротомии, и болями в животе, при которых хирургическое вмешательство противопоказано.

Широкий диапазон болевых ощущений от вполне переносимого дискомфорта до невыносимых страданий, о которых мы судим по рассказу и поведению больного, при целенаправленном расспросе может дать весьма ценную диагностическую информацию. Поэтому жалобы на болевые ощущения в животе всегда должны быть детализированы. Прежде всего необходимо выяснить давность болей. Хронические боли, даже если они интенсивные, оставляют врачу достаточно времени для диагностического исследования.

Особое внимание должно быть обращено на недавно возникшие боли, так как они нередко оказываются предвестниками острого

213

живота. Интенсивность болей сама по себе не играет решающего диагностического значения и не указывает па ее опасность для жизни больного и на необходимость хирургического вмешательства. Особенно опасна непрерывная боль, возникающая обычно при раздражении брюшины. Боль в виде отдельных схваток (колика) характерна для заболеваний полых органов.

Необходимо выяснить также локализацию, иррадиацию и миграцию болей. Боли в плече, появившиеся одновременно с болями в животе, указывают на вовлечение в болезненный процесс диафрагмы. Боли при аппендиците нередко начинаются «под ложечкой» или вокруг пупка и только позднее перемещаются в правуюподвздошную область. Важное диагностическое значение имеют симптомы и признаки, сопутствующие боли: тошнота, рвота, диарея, желтуха, анурия, гематурия, замедление или учащение пульса. Общеизвестно большое диагностическое значение периодичности болей, их связи с приемом пищи или некоторых лекарств.

Интенсивность боли в животе и опасность вызвавшей ее причины для здоровья и жизни больного изменяются независимо друг от друга.

Нерезкие боли при прикрытой перфорации язвы двенадцатиперстной кишки являются показанием к срочному оперативному вмешательству, которое противопоказано даже при нестерпимых болях, сопровождающих, например, табетическнй криз или диабетический кетоацидоз. Учитывая ограниченное практическоезначение указанного признака, в ряде случаев целесообразно разделять боли в животе на разлитые и ограниченные. Первые охватывают весь живот, вторые ощущаются только в какой-либо одной его области.

Диффузный перитонит представляет собой классический пример разлитых болей в животе. В момент появления эти боли всегда сопровождаются признаками раздражения брюшины, т. е. тоническим напряжением мышц передней стенки живота и положительным симптомом Щеткина — Блюмберга. Разлитые боли в животе могут носить и схваткообразный характер. Эти боли вызываются не раздражением париетальной брюшины, а периодическими мощными сокращениями гладких мышц полых органов, расположенных в брюшной полости и в забрюшинном пространстве. Ограниченные боли, особенно если они протекают с явлениями раздражения брюшины, при неразумной тактике врача могут оказаться предтечами разлитого перитонита.

С первых же дней работы в многопрофильной городской больнице терапевт убеждается в необходимости твердого знания различий между отраженными болями в животе и болями при ограниченном и разлитом перитоните (приложение VI-1). Известнунс помощь в овладении этим искусством могут оказать изложенные ниже результаты их обсуждения в свете нашего многолетнего опыта.

214

БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Давно уже известно, что пневмония и плеврит могут протекать с синдромом острого живота. Опасной для жизни полостной операции в подобных случаях можно избежать, если сопоставить проявления болевого синдрома с возникающими одновременно с ними объективными признаками болезни. Следующие особенности болевого синдрома представляются нам полезными при обсуждении дифференциального диагноза между пневмонией и истинным (хирургическим) острым животом.

Острые боли в животе с явлениями раздражения брюшины наблюдаются только в начале пневмонии, причем эта пневмония может быть бактериальной, вирусной, долевой или мелкоочаговой. По нашим наблюдениям, признаки раздражения брюшины сопутствуют острым респираторным заболеваниям только при осложнении их пневмонией. Само собой разумеется, что пневмония присоединяется к острым респираторным заболеваниям не обязательно в первый день их существования. Больной разлитым перитонитом, даже когда он находится в тяжелом состоянии, все равно всегда помнит момент, когда у него возникли острые боли в животе. Они начинаются внезапно и сразу же охватывают весь живот. Больной пневмонией может отметить, что сильные боли в животе начались утром, после обеда, ночью, но он не помнит того момента, который отделяет период здоровья от начала тяжелой болезни.

Боли в животе появляются иногда раньше, чем физические и рентгенологические признаки пневмонии. Они всегда ощущаются [в одной и той же области и охватывают, как правило, только пра- \вую, реже только левую половину живота. Соответственно этому

брюшной полости мышечная защита чаще всего оказывается четко локализованной. Над пораженным органом (например, над червеобразным отростком) она выражена всегда значительно резче, чем в отдалении от него. Следует отметить, что у юношей и детей в самом начале аппендицита иногда развивается выраженная ригидность мышц всего живота, однако она держится недолго, всего 1—3 ч, после чего этот «расширенный» ответ сменяется обычной картиной локальной болезненности и ригидностью в правой подвздошной области. Зона ригидности при истинном перитоните никогда не уменьшается в размерах.

Локальный перитонит в случаях его прогрессирования захватывает обычно либо верхнюю (выше линии прикрепления большого сальника к поперечной ободочной кишке), либо нижнюю половину живота. Воспалительный процесс из верхней половины живота распространяется позади восходящей части ободочной кишки в правую подвздошную область, а из нижней половины живота (например, из малого таза) — вдоль брыжейки сигмовидной

215

кишки в левую подвздошную область. Вследствие этого мышечное напряжение в правой подвздошной области может быть обусловлено не только аппендицитом, но и воспалительными процессами в верхней половине живота: холециститом, перфорацией поперечной ободочной кишки, перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки, а ригидность в левой подвздошной области — воспалительными процессами в малом тазу или аппендицитом, когда верхушка отростка расположена около сигмовидной кишки. При разлитом перитоните ригидной становится вся передняя брюшная стенка.

Мышечная защита при перитоните отличается постоянством. Рефлекторная мышечная защита со временем изменяется в выраженности. Если отвлечь внимание больного, то при отраженных болях в животе нередко удается преодолеть ригидность брюшной стенки и проникнуть пальпирующей рукой в глубь брюшной полости. Ригидность брюшной стенки при перитоните остается постоянной, а при пневмониях она оказывается непостоянной. При повторных обследованиях больного часто удается заметить, что она то усиливается, то ослабевает. А. П. Подоненко-Богданова (1968) предполагает, что это связано с динамикой воспалительного процесса в легких. Другими словами, боли в животе и мышечная защита при перитоните в течение нескольких часов держатся без изменений и никогда не встречаются раздельно друг от друга, чего зачастую не наблюдается при пневмониях.

Дифференциальный диагноз значительно облегчается анализом других признаков сравниваемых болезней. Пневмония начинается с лихорадки, которая нередко сопровождается однократным или повторными ознобами. Температура тела при прободной язве желудка в первое время остается нормальной, при аппендиците она иногда умеренно повышается. Герпетическая сыпь на лице и гиперемия лица нередко встречаются при пневмониях и не наблюдаются при перитонитах. Тахикардия не может считаться надежным дифференциально-диагностическим признаком, так как бактериальные пневмонии протекают обычно с тахикардией, а при вирусных пневмониях иногда отмечается относительное замедление пульса. Для перитонита характерно нарастание тахикардии по ходу заболевания. Нам никогда не удавалось использовать одышку в качестве надежного критерия в дифференциальном диагнозе между пневмонией и аппендицитом, хотя другие авторы указывают на большое дифференциально-диагностическое значение этого признака. Расхождение мнений объясняется скорее всего различиями контингента больных по возрасту.

Пневмония, как и лихорадки другой этиологии, обычно сопровождается запором. В начале перитонита нередко наблюдаются рвота и диарея, последняя из которых позднее сменяется запором. Доскообразный живот при перитоните не участвует в акте дыхания, а брюшные рефлексы у этих больных не вызываются. При прободениях полых органов в брюшную полость поступает газ, скопление которого под диафрагмой приводит к исчезновению пе-

216

ченочной тупости. Скопление свободного газа в брюшной полости определяется рентгенологически или перкуссией. Несомненно, более важное дифференциально-диагностическое значение имеют результаты аускультации живота. Перистальтические шумы в животе здорового человека возникают через каждые 4—5 с, при перитонитах они исчезают или резко ослабевают. При отраженных болях в животе их слышимость не изменяется.

Больные перитонитом стараются не шевелиться в постели, так как каждое сокращение мышц живота сопровождается у них болью. Колени нередко подтянуты к животу. Язык сухой и обложен. Живот через 5—6 ч после начала болезни постепенно вздувается, одновременно с этим появляется характерное выражение лица (лицо Гиппократа). В начале перитонита часто возникает рвота, которая позднее исчезает и вновь появляется при превращении локализованного перитонита в разлитой. Больной пневмонией с отраженными болями в животе может свободно двигаться в постели, брюшная стенка у него со временем перестает быть напряженной. Болезненность при ректальном исследовании является характерным признаком перитонита. Ректальное исследование при пневмонии безболезненно.

^Локальный и разлитой перитониты протекают обычно с лейкоцитозом порядка 10* 103—15 • 103 в 1 мкл и ускоренным оседанием эритроцитов. Лейкоцитоз в некоторых случаях пневмонии достигает 20 • 103—40 • 103 в 1 мкл, а в некоторых случаях отсутствует. Результаты физических и рентгенологических методов исследования грудной клетки нередко выявляют характерные признаки пневмонии, которые при перитоните отсутствуют.

Сравнительно несложно отличить пневмонию с отраженными болями в животе от разлитого перитонита, но значительно труднее отличить ее от аппендицита, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с ретроцекальной локализацией отростка. Перитонеальные явления в подобных случаях аппендицита выражены нерезко или даже полностью отсутствуют. Ректальное исследование может оказаться бесполезным, так как отросток расположен забрюшинно и вдали от малого таза. Окончательный диагноз в подобных случаях устанавливается по результатам повторного исследования больного.

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Боли в животе в некоторых случаях инфаркта миокарда достигают значительной интенсивности и являются ведущим синдромом. В начале приступа больной беспокоен. Пытаясь уменьшить боль, он часто меняет положение в постели. Позднее к болевому синдрому присоединяется ощущение резкой слабости и упадка

217

сил. Боли в животе и нарушение функции желудочно-кишечного тракта при инфаркте миокарда встречаются сравнительно нечасто, но в большинстве случаев они имеют весьма серьезное прогностическое значение.

Многолетний клинический опыт не позволяет нам согласиться

стеми авторами, которые считают эти боли отраженными. Наряду

среперкуссионными болями при инфаркте миокарда наблюдаются более тяжелые и длительные боли, возникающие в связи с острым увеличением печени, нарушением функции поджелудочной железы, ишемией кишечника, острыми эрозиями и язвами желудочнокишечного тракта, а иногда и эмболией брыжеечных артерий.

Деструктивные изменения в желудочно-кишечном тракте возникают обычно в первые дни инфаркта. Значительно реже они развиваются в более поздние сроки. Единичные или множественные эрозии и язвы чаще всего наблюдаются в желудке, но иногда их обнаруживают в нижнем отделе пищевода, в тощей, подвздошной и даже в ободочной кишке. Они наблюдаются также в терминальной стадии хронической сердечной недостаточности, при ожогах и некоторых других болезнях. Возникновение их связано с нарушением трофической функции центральной нервной системы и с нарушением гомеостатической регуляции кровообращения (Виноградов А. В., 1971). Вовлечение в патологический процесс всех органов брюшной полости объясняет многообразие возникающих при этом клинических синдромов, которые нередко приходится отличать от калькулезвого холецистита, перфорации, острого панкреатита, кишечной непроходимости и других случаев острого живота.

П е ч е н о ч н а я к о л и к а и о с т р ы й х о л е ц и с т и т . Инфаркт миокарда с резкими болями в животе чаще всего приходится отличать от острого холецистита или приступа печеночной колики. Дифференциальный диагноз особенно труден у больных,, страдающих калькулезным холециститом с приступами печеночной колики. Детально собранный анамнез во многих подобных случаях помогает поставить диагноз основной болезни.

Боль при печеночной колике достигает кульминации в течение нескольких минут, тогда как при инфаркте миокарда в большинстве случаев боль нарастает как бы волнообразно, становясь наиболее сильной спустя приблизительно полчаса — час после ее появления. Печеночная колика почти всегда сопровождается тошнотой, которая обусловлена повышением давления в желчных путях. Тошнота может наблюдаться и в остром периоде инфаркта миокарда, особенно после применения морфина. Отсутствие тошноты на высоте болевого приступа является косвенным свидетельством в пользу инфаркта миокарда.

Определенное диагностическое значение имеют и результаты пальпации правого подреберья. В начале болевого приступа болезненность в области желчного пузыря может отсутствовать при обоих заболеваниях. Спустя несколько часов после начала присту-

218

па у больного с печеночной коликой желчный пузырь становится болезненным при пальпации. Боли усиливаются во время глубокого вдоха. Нередко появляются признаки раздражения брюшины. Печень при желчнокаменной болезни и остром холецистите если и болезненна, то обычно только в области желчного пузыря, тогда как при инфаркте миокарда вследствие острого набухания болезненными оказываются и правая, и левая доли печени.

Инфаркт миокарда часто сопровождается развитием общей слабости и ощущением упадка сил, которые появляются в начале болезни в сочетании с испариной. В начальном периоде болевого приступа при желчнокаменной болезни не наблюдается ни ощущения упадка сил, ни слабости. В клинической картине преобладает боль, а не слабость. Можно даже считать, что тяжесть состояния при остром холецистите соответствует выраженности воспалительных явлений в области желчного пузыря, т. е. интенсивности болей, выраженности мышечной защиты, лихорадки, лейкоцитоза. Больной же инфарктом миокарда, несмотря на отсутствие признаков мышечной защиты, производит обычно более тяжелое впечатление.

Неоценимое значение имеют данные об особенностях иррадиации боли. Повторное обследование, иногда спустя полчаса или час, нередко позволяет установить, что, кроме болей в подреберье, у больного инфарктом миокарда появились боли в груди, шее, плечах или левой руке. Иногда за это время изменяется сила первого тона сердца, нарушается сердечный ритм или резко падает артериальное давление.

Нестерпимые боли в животе встречаются обычно при обширных инфарктах миокарда, которые протекают, как правило, с характерными изменениями ЭКГ и с повышением активности специфических энзимов сыворотки крови. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда появляются обычно спустя несколько часов после начала болевого синдрома. На повторно снятых ЗКГ обычно удается проследить за последовательностью изменений отрезка ST—Т, характерных для инфаркта миокарда. Активность креатинфосфокиназы в сыворотке крови начинает повышаться обычно спустя 4—6 ч после начала болей и достигает максимума в течение первых суток болезни. Активность аспартатаминотрансферазы повышается несколько позднее. Повторное снятие ЭКГ и повторное определение активности энзимов, особенно фракции MB креатинфосфокиназы, содержащейся только в миокарде, значительно облегчают дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда и калькулезным холециститом.

П е р ф о р а ц и я полог о о р г а н а . Боли в животе при инфаркте миокарда иногда сочетаются с выраженным напряжением мышц брюшной стенки. Резкое падение артериального давления и появляющиеся одновременно периферические признаки шока могут быть ошибочно интерпретированы как следствие острого живота, возникающего при перфорации язвы желудка или другого

219

полого органа Ошибки подобного рода встречаются крайне редко, но их можно полностью избежать, если принять во внимание, что живот при инфаркте миокарда нередко вздут, тогда как для перфорации язвы характерна втянутость живота. Напряжение брюшной стенки у больного инфарктом обычно непостоянное: отвлекая внимание больного, удается заметить, что оно уменьшается или даже полностью исчезает. Отвлечение внимания больного с перфоративной язвой не влияет на выраженность мышечной защиты. Больной перитонитом с самого начала лежит спокойно, так как каждое движение усиливает боль в животе. У больного инфарктом миокарда от перемены положения в постели боли в животе не изменяют своей интенсивности.

Появление загрудинных болей или распространение болей на грудную клетку и верхние конечности, тахикардия и выраженные нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярная блокада) в начальном периоде болезни или типичные изменения ЭКГ свидетельствуют ^~ пользу инфаркта миокарда. Исчезновение печеночной тупости, появление воздуха в брюшной полости позволяют диагностировать прободение язвы.

картину острого панкреатита. Объясняется это как сходством основных клинических проявлений обеих болезней, так и возможностью их одновременного возникновения у одного и того же больного.

Некроз поджелудочной железы приводит к поступлению в кровь протеолитических ферментов, под влиянием которых могут возникнуть очаговые некрозы в миокарде, а иногда развивается острый перикардит, вызывающий болевые ощущения в области сердца и, вероятно, нарушения проводимости и сердечного ритма.

Болевой синдром и шок могут быть одинаково выражены при обоих заболеваниях. Страх смерти и общее беспокойство являются частыми признаками острого панкреатита. Эти же симптомы характерны и для инфаркта миокарда. Боль в верхней части живота с иррадиацией в левую руку, в левое плечо, левую лопатку или в межлопаточную область считается характерной для острого панкреатита. Такая же локализация болей встречается приблизительно у 5% больных инфарктом миокарда. Характерные для инфаркта загрудинные боли встречаются иногда и при панкреатите. Если к этому добавить нередкое совпадение лабораторных признаков обеих болезней, то станет очевидным, что дифференциальная диагностика между ними основывается главным образом на умении врача оценивать оттенки одних и тех же симптомов.

Боль при панкреатите начинается остро и является постоянной. Для инфаркта миокарда характерно волнообразное усиление боли. При панкреатите боль в эпигастральной области сохраняется длительно. При неосложненном инфаркте миокарда боль дер-

220