Виноградов - Внутренние болезни

поражении дистального отдела толстой кишки локализуются в левом нижнем квадранте живота или в крестце. Они заметно уменьшаются после дефекации или отхождения газов.

В некоторых случаях отмечается чередование диареи с запорами. С особенным постоянством это наблюдается при раке1 толстой кишки, дивертикулите толстой кишки, функциональной неврогенной диарее, при умеренном стенозе толстой кишки, при диабете, тиреотоксикозе, спиной сухотке, злоупотреблении слабительными. В настоящем разделе описываются только болезни, в клинической картине которых диарея является единственным или доминирующим синдромом.

Значительную помощь в дифференциальном диагнозе диареи оказывают осмотр и исследование кала. Микроскопия теплого кала позволяет обнаружить в нем вегетативные формы дизентерийной амебы или других простейших. Посевы кала могут выделить культуру возбудителей дизентерии. Осмотр кала дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, после которого приступают к рентгенологическому исследованию желудочно-кишечного тракта.

Обзорный снимок живота позволяет выявить признаки илеуса и острой дилатации ободочной кишки. После этого производят рентгенологическое исследование толстой кишки, а вслед за ним — исследование пищевода, желудка и тонкой кишки. Данные рентгенологического исследования дополняются результатами ректороманоскопии и колоноскопии с прицельной биопсией 2—3 участков слизистой оболочки. Во многих случаях большую диагностическуюпомощь оказывают результаты аспирационной биопсии тонкой кишки и подробное изучение характера наблюдающихся нарушений переваривания и всасывания пищевых веществ.

ГАСТРИНОМА

В прошлом было принято различать опухоли по месту их происхождения и по гистологическому строению. В настоящее время опухоли все чаще подразделяют на функциональной, а пе на анатомической основе. Эндокринные опухоли классифицируют по их способности секретировать тот или иной гормон. Гастриномой, например, называют опухоль, секретирующую гастрин. Она может быть расположена в желудке, двенадцатиперстной кишке или в поджелудочной железе (Polak et al., 1972).

Клиническая картина гастриномы весьма многообразна. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается у 84— 92%, а диарея — у 40—83% таких больных. Диарея в большинстве случаев встречается одновременно с язвой желудка. В 18—40% случаев она оказывается первым признаком болезни. Язва желудка у этих больных развивается позднее, иногда через несколько лет после начала болезни. Гастринома может проявляться в виде простой или водной диареи. Диагноз гастриномы следует предполагать

не только в случаях сочетания диареи с язвой двенадцатиперстной кишки, как это отмечали Zollinger, Ellison, но и в случаях сочетания диареи с гиперсекрецией соляной кислоты и желудочного сока. Возможно, что нерезко выраженная гастриномаз некоторых случаях может проявляться только полуоформленным или жидким калом с большим содержанием жира (Bonfils, Bernades, 1974).

Диарея при гастриноме находится в прямой связи с гиперсекрецией соляной кислоты. После тотальной гастрэктомии она исчезает. Отсасывание соляной кислоты через желудочный зонд тоже приводит к временному прекращению диареи. Роль гастрина в патогенезе диареи выяснили методом его внутривенных вливаний человеку и животным. После внутривенного вливания пентагастрина отмечается выраженное уменьшение всасывания натрия и воды из тонкой кишки. Вероятно, влияние гастрина на моторную и абсорбционную функции желудка осуществляется не прямо, а через секрецию соляной кислоты. Это подтверждается исчезновением диареи сразу же после коррекции высокой кислотности желудочного сока даже при сохранившейся еще опухоли.

Язвы при гастриноме располагаются чаще всего в двенадцатиперстной кишке. Второй по частоте локализацией является желудок. Изредка язва располагается в тощей кишке. Течение язвы может быть весьма разнообразным. В одйих случаях язва при гастриноме мало чем отличается от обыкновенной язвенной болезни, в других случаях отмечается упорство болевого синдрома и наклонность к преобладанию деструктивных процессов с быстрым развитием таких грозных осложнений, как перфорация и кровотечение. Характерно сочетание язвы с резко выраженной гиперсекрецией желудочного сока и с диареей, которая в одних случаях предшествует развитию язвы, в других присоединяется к ней.

В большинстве случаев гастриномы отмечается либо необычная локализация язвы, либо множественность язв. Одиночные язвы при гастриноме располагаются нередко дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки или даже в тощей кишке. Bonfils [(1974) сообщил результаты обследования 13 больных с необычной локализацией язвы, у 11 из которых оказалась опухоль и только у одного — обычная язвенная болезнь. Из 12 больных с множественными язвами у 9 обнаружена опухоль и только у 3 — обыкновенная язвенная болезнь.

Прежде считали, что определение кислотности желудочного сока заметно облегчает дифференциальный диагноз гастриномы от диарей и язв желудка другого происхождения. По мере накопления материала выяснилось, что и величина базальной секреции соляной кислоты, и величина ее секреции в ответ на применение гистамина, пентагастрина не^могут рассматриваться как надежные дифференциально-диагностические критерии. Секреция желудочного сока и дебит свободной соляной кислоты при гастриноме и обычной язве^двёнадцатиперстной кишки часто не отлича-

242

ются друг от друга. Следует все же иметь в виду, что величина* дебита свободной соляной кислоты, превышающая нормальные величины его в 4—10 раз, встречается только при гастриноме.

Диагностика гастриномы заметно облегчается посредством определения концентрации гастрина в крови. Наиболее удобным и точным оказался радиоиммунный метод. Цифровые величины зависят от методики. Концентрация гастрина в кровяной сыворотке здоровых людей и концентрация его у больных обычной язвой двенадцатиперстной кишки не отличаются друг от друга. У больных гастриномой эта концентрация приблизительно в 10 раз выше нормальной. Все же этот метод дифференциального диагноза имеет

двенадцатиперстной кишки с гиперсекрецией может мало отличаться от концентрации его при небольшой гастриноме.

Попытки разрешить указанную трудность привели к разработке диагностических тестов, направленных на выявление максимальной способности испытуемого секретировать гастрин в ответ на назначение пробного завтрака, на внутривенное вливание кальция, секретина. После внутривенного вливания кальция концентрация гастрина в крови больных гастриномой увеличивается во многораз больше, чем у больных простой язвой двенадцатиперстной кишки (Isenberg et al., 1972). Определение концентрации гастрина во взятой натощак крови оказалось все же полезным для диагностики гастриномы у больных язвенной болезнью с гиперсекрецией и у больных с пептической язвой анастомоза.

Гастринома встречается в любом возрасте, несколько чаще у мужчин, чем у женщин. Ее приходится отличать от болезней, протекающих с гипергастринемией, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и диареей. Содержание гастрина в крови, как известно, постоянно повышено при атрофическом гастрите. Его нетрудно отличить от гастриномы посредством определения кислотности желудочного сока. Ахлоргидрия относится к числу характерных признаков атрофического гастрита и никогда не наблюдается при гастриноме. Клинические картины сравниваемых болезней совершенно не похожи друг на друга.

Труднее всего отличить гастриному от обычной язвенной болезни. Приблизительно 75% язв при гастриноме располагаются в тонкой кишке, остальные — в желудке. Гастриному следует предполагать в каждом случае язвепной болезни с локализацией язвы дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки. Это предположение становится особенно вероятный, если в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки или в тощей кишке обнаруживается добавочная язва и если у больного отмечается стеаторея или диарея.

Для подтверждения диагноза гастриномы в подобных случаях необходимо исследовать базальную кислотность желудочного сока, степень ее изменений под влиянием гистамина или пентагастри-

на, оценить особенности течения язвенной болезни. Особенно важпо выяснить связь ее обострений с нарушениями диеты, а также изучить характер суточных, а иногда и сезонных болевых ритмов в периоде обострения.

Обычная язвенная болезнь характеризуется длительным волнообразным течением со сменой периодов обострения более или менее длительными ремиссиями. Болевой синдром при язве, осложняющей гастриному, отличается чрезвычайным упорством. Диетическое лечение оказывается обычно неэффективным или приводит только к кратковременной ремисси. Болевой синдром возвращаетсл вскоре после прекращения терапии, сразу же после восстановления гиперсекреции кислого желудочного сока.

Склонность к запорам считается характерным признаком обычной язвенной болезни с повышенной секрецией желудочного сока. Несмотря на высокую кислотность желудочного сока, у большинства больных гастриномой отмечается стеаторея или даже диарея. Водная диарея никогда не наблюдается при обычной язвенной болезни и нередко встречается при гастриноме.

Во всех случаях, когда указанные различия в клинической картине болезни и в ее течении выражены недостаточно отчетливо и когда необходимо поставить точный диагноз, чтобы решить вопрос о размерах резекции желудка, необходимо определить содержание гастрина в крови натощак и после применения нагрузок кальцием или секретином. Результаты этих тестов в сочетании с особенностями течения болезни позволяют отличить гастриному от язвенной болезни.

Во всех случаях гастриномы необходимо иметь в виду ее частое сочетание с поражением других эндокринных желез. Особенно часто отмечается сочетание с опухолью околощитовидных желез

ис гиперплазией островков Лангерганса.

Втечепие многих лет, а иногда и в течение всей жизни диарея может быть единственным проявлением гастриномы. В подобных случаях гастриному приходится отличать от других болезней, протекающих с диареей, и в первую очередь от целиакии спру, диффузной ретикулосаркомы тонкой кишки, панкреатической холеры и карциноидного синдрома.

Диарея при целиакии спру, напоминая диарею при гастриноме, протекает без болей в животе. Она исчезает вскоре после начала терапии аглютеновой диетой. Ни дглютеновая диета, ни другие лечебные мероприятия не оказывают заметного влияния на течение диареи при гастриноме. Не менее важным дифференциальнодиагностическим признакомявляется и кислотность желудочного сока. Часовое напряжение секреции желудочного сока и дебит свободной солянрвГ кислоты при целиакии спру понижены или нормальны. Нерезкое повышение этих показателей было отмечено только в одном из наблюдавшихся нами случаев целиакии-спру. Гиперсекреция желудочного сока относится к числу кардинальных признаков гастриномы. Сочетание диареи с высокой базальной

244

кислотностью и высоким дебитом свободной соляной кислоты является признаком, который надежно отличает гастриному от целиакии спру.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеют и данные анамнеза. Целиакия спру у взрослых чаще всего оказывается рецидивом болезни, которая наблюдалась у больного в детстве. Прослеживая течение целиакии спру на протяжении обозримого отрезка жизни, можно выявить смену периодов обострения болезни ремиссиями. Диарея, подобно другим признакам гастриномы, протекает без ремиссий. Выявление язвы желудка или двенадцатиперстной кишки всегда следует оценивать как весьма серьезное указание в пользу гастриномы. У больных целиакией язва желудка обычно не развивается.

Диарея при первичной диффузной опухоли тонкой кишки (лимфосаркома, ретикулосаркома, лимфогранулематоз), как и диарея при гастриноме, протекает с болями в животе и практически резистентна к диетической и обычной медикаментозной терапии. Кислотность желудочного сока при указанных опухолях тонкой кишки у всех наших больных была пониженной или нормальной. Гиперсекреция желудочного сока и высокие цифры его кислотности характерны для гастриномы и не встречаются при опухолях тонкой кишки.

•Язва двенадцатиперстной кишки иногда бывает самым ранним проявлением изолированного поражения ее лимфогранулематозом, поэтому выявление язвы тонкой кишки не исключает диагноза ее опухоли. Диффузная опухоль тонкой кишки и гастринома заметно отличаются друг от друга по течению, и это заметно облегчает задачу дифференциального диагноза между ними. В клинически малоубедительных случаях диагностическая задача может быть решена посредством определения уровня гастринемии натощак и после нагрузочных тестов.

Если гастринома расположена в поджелудочной железе, для выявления ее прибегают к ангиографии. Положительный результат ангиографии поджелудочной железы подтверждает диагноз гастриномы, а отрицательный не исключает диагноза первичной опухоли тонкой кишки.

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ХОЛЕРА

В 1958 г. и повторно в 1974 г. Verner и Morrison описали водную диарею, обусловленную опухолью, исходящей из островков поджелудочной железы. В клинической картине болезни доминирует диарея, которая вначале возникает пароксизмально. Позднее ремиссии полностью исчезают, и диарея становится постоянной. Стул по внешнему виду напоминает разведенный чай, объем его в большинстве случаев составляет 4—6 л за сутки. Вместе с жидкостью организм теряет большое количество электролитов.

245

Суточные потери калия со стулом могут достигать 300 мэкв* Следствием этого является гипокалиемия, под влиянием которой развивается вакуольная дегенерация канальцевого эпителия. Больные умирают обычно от почечной недостаточности и азотемии, возникших в связи с дегидратацией и гипокалиемией. Характерна также гипокалиемическая мышечная слабость, выраженная особенно резко в проксимальных мышцах конечностей. Содержание кальция в крови в половине случаев оказывается повышенным.

Приблизительно у 75% больных отмечается ахлоргидрия. Секреция кислого желудочного сока у остальных 25% больных не изменяется. Язва желудка не была обнаружена ни у одного из больных панкреатической холерой. Примерно у половины больных обнаружено понижение толерантности к глюкозе, а иногда выявлялись и клинические признаки сахарного диабета. Терапия преднизолоном в суточной дозе не менее 20 мг у подавляющего большинства больных сопровождается уменьшением объема стула и даже может привести к временной ремиссии диареи.

В доступной литературе нам удалось собрать сведения о 64 больных панкреатической холерой. Около '/з их умерли от почечной недостаточности. Предположительный диагноз болезни* ставят на основании водной диареи, гипокалиемии и гипохлоргидрии или ахлоргидрии желудочного сока, окончательный дианоз —• наосновании результатов пробной терапии, а именно на основании ремиссии, которая наступав после хирургического удаления любой опухоли, найденной^ поджелудочной железе, или после удаления дийтальной части поджелудочной железы. У 35% оперированных больных опухоль оказалась злокачественной.

Панкреатическую холеру приходится дифференцировать от гастриномы и карциноидного синдрома. Водная диарея встречается более чем в половине случаев гастриномы. Дифференциальный диагноз легче всего проводить, используя результаты определения кислотности желудочного сока и результаты ренгенологического исследования желудка. Гастринома часто встречается в сочетании с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, тогда как при панкреатической холере язвы не бывает. Объем желудочного сока при гастриноме всегда увеличен, а его кислотность повышена. Соответствующие показатели при панкреатической холере либо ниже нормальных, либо нормальные.

Диарея при панкреатической холере всегда только водная, тогда как при гастриноме она бывает водной лишь временами. Временное исчезновение диареи на короткий срок при гастриноме достигается посредством аспирации желудочного сока или назначения больших доз антихолинергических средств, а при панкреатической холере — посредством назначения больших доз кортикостероидов.

Не менее важное диффернциально-диагностическое значение имеет объем стула за сутки. Объем суточного стула при гастриноме у 75% больных не превышает 1 л, и только у 25% больных он составляет 1 — 3 л. Суточное выделение жидкости в легких слу-

246

чаях панкреатической холеры колеблется от 1 до 3 л, а в подавляющем большинстве случаев (83,3 %) превышает З л и достигает 5—6 л. Азотемия встречается только при панкреатической диарее, а желудочно-кишечное кровотечение и перфорация язвы — только при гастриноме.

КАРЦИНОИДНЫЙ СИНДРОМ

Карциноидные опухоли могут возникать во всех отделах же- лудочно-кишечного тракта, кроме пищевода. Чаще всего они обнаруживаются в червеобразном отростке и в подвздошной кишке. Карциноидный синдром чаще всего развивается при опухолях, исходящих из подвздошной кишки, и реже всего при опухолях, исходящих из червеобразного отростка.

Карциноидные опухоли подвздошной кишки часто бывают множественными. Первичная опухоль имеет обычно небольшие размеры и оказывается асимптоматической. Клинические признаки синдрома развиваются, как правило, только у больных с метастазами опухоли в печень (Grahame-Smith, 1974). Карциноидные опухоли бронхов, желудка и поджелудочной железы склонны к метастазированию значительно раньше, чем опухоли других органов.

По мере роста опухоли у больного появляются боли в животе, сужение просвета кишки, кровотечение из сосудов изъязвленной слизистой оболочки. Стеноз кишки может осложниться илеусом. С увеличением метастазов развивается кахексия. Указанные осложнения относятся к числу неспецифических. Они встречаются довольно редко и ничем не отличаются от осложнений, развивающихся при других опухолях желудочно-кишечного тракта. К числу специфических признаков, направляющих внимание врача именно на карциноидную опухоль, относятся характерные приливы и диарея.

Приливы наблюдались в 95% карциноидных опухолей, требовавших врачебного вмешательства. Прилив проявляется диффузной эритемой, которая захватывает обычно кожу лица, шеи и передней поверхности верхней части грудной клетки. Изредка развивается эритема кожных покровов всего туловища. Эритема может быть почти незаметной или резко выраженной. Иногда она продолжается всего лишь 2—5 мин и исчезает бесследно. Если эритема держится более длительное время, кожные покровы приобретают фиолетовый оттенок, а иногда становятся даже цианотичными.

В более тяжелых случаях карциноидного синдрома эритема держится в течение нескольких часов, а иногда и дней. Одновременно с эритемой отмечаются отек периорбитальной клетчатки, конъюнктив, профузное потоотделение, отек лица, тахикардия, гипотония, диарея. Этот тип приливов характерен для карциноид-

247

ной опухоли бронхов. Ярко-красная окраска кожных покровов, диффузная или в виде отдельных пятен, особенно часто встречается при карциноидной опухоли желудка.

Происхождение приливов первоначально связывали с действием серотонина. Позднее выяснили, что во время прилива и! в промежутках между приливами содержание его в крови остается неизменным. В настоящее время считается, что карциноидная опухоль постоянно секретирует калликреин. Периодически поступая в кровь, калликреин взаимодействует с кининогеном, который содержится в альфа-2-фракции глобулинов. Результатом этого взаимодействия является лизил-брадикинин (декапептид), который превращается в брадикинин (нонапептид), потребляемый тканями или разрушаемый кининазой кровяной плазмы. Лежащая в основе приливов вазодилатация развивается под влиянием обоих указанных выше пептидов. Роль гистамина, простагландинов и серотонина в генезе вазодилатации остается еще недостаточно выясненной.

Диарея встречается в 72,5—85% случаев карциноидной опухоли. По данным Rambaund, Matuchansky (1974), она в 32% случаев появляется задолго до приливов, в 27% случаев — одновременно с ними и в 16% случаев присоединяется к ним. Диарея без сопутствующих ей приливов наблюдается у 25% больных карциноидной опухолью. Тяжесть диареи значительно варьирует от одного случая болезни к другому. Даже у одного и того же больного частота и объем стула со временем заметно изменяются. Диарея встречается как при карциноидных опухолях желудочно-кишеч- ного тракта, так и при опухолях бронхов. Удаление опухоли, расположенной вне желудочно-кишечного тракта, приводит к исчеа- ^новению диареи (Waldenstrom, 1968).

Отсутствие закономерных отношений между диареей и приливами указывает, по-видимому, на неодинаковые механизмы их развития. Диарею в настоящее время склонны связывать с повышением моторики тонкой кишки под влиянием серотонина, а приливы — с сосудорасширяющим действием главным образом кининов и гистамина.

Водная диарея встречается в 91 % случаев. Частота стула может значительно варьировать, объем его обычно не превышает 1 л и лишь в редких случаях достигает 3 л за сутки. Частота стула при стеаторее значительно реже, чем при водной диарее.

Боли в животе встречаются при диарее почти постоянно. Возникновение их связывают с изъязвлением слизистой оболочки же- лудочно-кишечного тракта, стенозированием кишки самой опухолью или рубцеванием соединительной ткани, разрастающейся обычно вокруг первичной опухоли. Боли в области печени связывают с образованием субкапсулярных некрозов.

Дифференциальный диагноз карциноидной опухоли весьма труден. Первичная опухоль может быть расположена в любом отделе желудочно-кишечного тракта и поэтому часто принимается!

248

аа полипы или обычные опухоли желудка, тонкой или ободочной кишки. В этом периоде болезни не удается обнаружить какихлибо клинических признаков, позволяющих отличить ее от других опухолей желудочно-кишечного тракта. Карциноидная опухоль растет очень медленно. Характерные клинические признаки ее появляются только после возникновения обычно уже обширных метастазов. В этом позднем периоде болезни в кровь поступают значительные количества продуцируемых опухолью гормонов, фивиологическим действием которых определяется спектр клинической симптоматики злокачественной опухоли.

Диарея иногда оказывается самым ранним, а потому и единственным проявлением карциноидного синдрома. Если она носит характер водной диареи, ее необходимо отличать от диареи при гастриноме и от панкреатической холеры; если она проявляется жидким стулом со стеатореей, ее следует отличать от диареи при целиакии спру и при диффузных опухолях тонкой кишки. Проведение дифференциального диагноза между перечисленными болезнями в значительной мере облегчается некишечными проявлениями карциноидного синдрома.

Как уже указывалось, карциноидная опухоль выделяет в кровь много фармакологически активных веществ, среди которых самым активным является серотонин. Продукты его окисления выделяются с мочой в виде 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Суточная экскреция этой кислоты при карциноидном синдроме определяется величиной опухоли. Почти всегда превышая 30 мг, она иногда достигает 1000 мг. При интерпретации результатов этого исследования необходимо исключить влияние некоторых лекарств (производных фенотиазина), пищевых веществ, содержащих серотонин (бананы, ананасы, орехи, сыр). Повышенная экскреция 5-гидроксииндолуксусной кислоты наблюдается иногда при целиашга спру.

Карциноидная опухоль иногда выделяет меланоцитостимулирующий гормон, под влиянием которого происходит гиперпигментация кожных покровов. При карциноиднои опухоли бронха может наблюдаться избыточная секреция адренокортикотропного гормона с развитием синдрома Иценко — Кушинга. Избыточная секреция инсулина с клиническим синдромом гипогликемии встречается иногда при карциноиднои опухоли поджелудочной железы. Поражение сердца при карциноиднои опухоли приводит иногда к развитию картины правожелудочковой недостаточности кровообращения.

Большое дифференциально-диагностическое значение придается также методам искусственного воспроизведения характерной вазодилатации. Прием внутрь 25—50 мл водки приводит к развитию через 3—5 мин характерной клинической картины прилива. Учитывая результаты этого теста, приходится принимать во внимание, что повторный прием алкоголя не сопровождается характерной вазодилатацией. Длительность «ареактивности» больного

249

к повторному приему алкоголя точно еще не определена. Наиболее постоянные результаты наблюдаются после внутривенного применения адреналина в дозе 1—5 мкг.

Указанные внекишечные проявления карциноидного синдрома позволяют отличить его от диарей другого происхождения./Если диарея при карциноиднои опухоли протекает без этих признаков, она может быть отдифференцирована от диареи при диффузной ретикулосаркоме и от других диарей по результатам изучения биоптата тонкой кишки. Слизистая оболочка тощей кишки при карциноидном синдроме сохраняет нормальное строение. Изменения его при целиакии спру и диффузной гематосаркоме описаны в соответствующих разделах. Аглютеновая диета при карциноидном синдроме неэффективна. Характерный анамнез иногда позволяет отличить целиакию спру от карциноидного синдрома.

Водная диарея при карциноидном синдроме отличается от водной диареи при гастриноме более легким течением, меньшей выраженностью болевого синдрома, отсутствием сопутствующей язвы в желудке, в двенадцатиперстной или тонкой кишке. Кислотность желудочного сока при карциноидном синдроме понижена,, а при гастриноме всегда высокая. Панкреатическая холера отличается от водной диареи при карциноидном синдроме большим объемом суточного стула, быстрым развитием признаков обезвоживания организма, постоянным развитием клинической картины гипокалиемии.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнью Крона называется хроническое гранулематозное воспаление, которое чаще всего встречается в тонкой кишке, но мо- -жет Поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта от пищевода до прямой кишки. Воспаление охватывает все слои кишечной стенки, распространяется на брыжейку и регионарные лимфатические узлы. Характерно чередование пораженных участков кишки со здоровыми.

Первоначально Crohn назвал болезнь терминальным илеитом. В соответствии с положениями международного конгресса гастроэнтерологов в Праге (1968) мы опишем дифференциальный диагноз диареи при сегментарном энтерите (болезнь Крона, протекающая с поражением тонкой кишки) и при гранулематозном колите (болезнь Крона, протекающая с поражением ободочной кишки).

Болезнь Крона характеризуется прогрессирующим течением с периодической сменой обострений и ремиссий. В легких случаях больной может в течение многих лет вести нормальный образ: жизни, в более тяжелых случаях он через несколько лет стано-

около 1'/г—3 лет прежде чем будет поставлен правильный диаг-

250