46. Носовое кровотечение

Кровотечение из носа (epistaxis) является симптомом мест­ного повреждения носа или общего заболевания, поэтому причи­ны носовых кровотечений делят на местные и общие; такому делению обычно соответствуют и принципы лечения. Источник носовых геморрагии может находиться в разных отделах носа, однако наиболее часто кровоточащим участком является передненижний отдел перегородки носа (зона Киссельбаха). Кровотечения из этого участка в большинстве слу­чаев необильные, обычно не угрожают жизни больного.

Клиническая картина. Выделение крови из носа у одних больных начинается неожиданно, другие указывают на продромальные явления — головную боль, шум в ушах, го­ловокружение, зуд или щекотание в носу. Нужно иметь в виду, что кровь в нос может затекать из других отделов верхних ды­хательных путей — глотки, гортани, трахеи, легких, в редких случаях — даже из среднего уха через слуховую трубу

Лечение. Остановка носового кровотечения с помо­щью соответствующих методов, при необходимости — воспол­нение объема циркулирующей крови, эритроцитов, наводне­ние организма, восстановление белкового и электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Наиболее простым методом остановки незначительного носового кровотечения яв­ляется введение на-15—20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты или марли, смоченных 3 % раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крыло носа таким образом, чтобы вата была прижата к носо­вой перегородке. Больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом или смоченное холодной водой полотенце и т.д. При незначительных повторных кровотечениях из перед­них отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий учас­ток 1 % раствором новокаина либо точечно прижечь крепким раствором трихлоруксусной кислоты, ляписом или хромовой кис­лотой. Прижигание можно выполнить и гальванокаутером: нако­нечник разогревают до красного каления; при этом он не от­рывает струп и обеспечивает хороший кровоостанавливающий эффект.

47.Физиология носа

Различают верхние и нижние дыхательные пути. Нос и око­лоносовые пазухи, глотка с полостью рта и гортань относятся к верхним дыхательным путям, трахея, бронхи с бронхиолами и альвеолы — к нижним.

Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную (представлена механиз­мами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям при вдохе) резонаторную(околоносовых пазух принимает активное участие в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса) и обо­нятельную функции, а также участвует в регуляции глубины ды­хания и слезоотделения, гемодинамике головного мозга.

48. Вазомоторный ринит

Различают две формы вазомоторного ринита: аллергичес­кую и нейровегетативную

В этиологии аллергической формы решающую роль играет аллерген — вещество, к которому имеется повышен­ная чувствительность (сенсибилизация) организма. Нейровегетативная форма вазомоторного ринита имеет в своей основе нарушение нервных механизмов, обусловливаю­щих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа.

Клиническая картина. Основными симптомами вазомоторного ринита являются пароксизмальное чиханье, со­провождающееся носовой гидрореей и затруднением носового дыхания. Эта триада симптомов в той или иной мере выраже­на всегда. Чиханье обычно связано с появлением зуда в носу, а иногда и в Полости рта и глотки; отделяемое из носа (гидро-рея) бывает обильным, водянистым или слизистым, затруднение носового дыхания обусловлено набуханием слизистой оболочки, в основном нижних и средних носовых раковин. Риноскопическими признаками вазомоторного ринита служат отечность и бледность слизистой оболочки, сизые (синюш­ные) или белые пятна на ней. Нередко аллергический ринит сопровождается образованием полипов, обычно в области ре­шетчатого лабиринта. Для аллергической формы заболевания характерно увеличение количества эозинофилов в крови (больше 5—6 в поле зрения) и появление их в носовой слизи, хотя выраженность этих признаков вариабельна. Общее состо­яние больного при вазомоторном рините существенно не страдает, однако в большей или меньшей степени выраженное отделяемое из носа, постоянное затруднение носового дыха­ния, часто понижение обоняния (гипосмия) довольно тягост­ны, ухудшают самочувствие, снижают трудоспособность.

Лечение. При аллергической форме вазомоторного ри­нита следует начинать с разработки индивидуальных мер за­шиты больного от попадания в его организм аллергена. Лечение комплексное: специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация(включают антигистаминные препараты (димед­рол, тавегил, диазолин, фенкорол, задитен и др.), гормональ­ные средства (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), гистаминовую гипосенсибилизацию гипосенсибилизация). Внутриносовую блокаду проводят 1 или 2 % раствором но­вокаина, который инъецируют по 2 мл в слизистую оболочку передних концов нижних носовых раковин. Предварительно с целью анестезии место вкола смазывают 1 % раствором дикаина или 10 % раствором лидокаина. Блокады делают 1 раз в 3 дня: всего 10 блокад на курс лечения.

49. Острый насморк (острый ринит) представляет собой острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости но­са. Это заболевание относится к наиболее частым как у детей, так и у взрослых. В клинике различают: острый катаральный ринит; острый катаральный ринофарингит, обычно в детском возрасте; острый травматический ринит. В этиологии острого катарального насморка основ­ное значение имеют понижение местной и обшей реактивнос­ти организма и активация микрофлоры в полости носа.

Клиническая картина. Сухая стадия раздражения обычно продолжается не­сколько часов, редко длится в течение 1—2 сут, начинается с ощущения сухости, напряжения, жжения, царапа­нья, щекотания в носу, часто в глотке и гортани, беспо­коит чиханье. Одновременно появляются недомогание, познабливание, тяжесть и боль в голове, чаще в области лба, температура тела может повыситься до субфебрильных цифр, реже до фебрильных. В этой стадии слизистая оболочка гиперемирована, сухая; она постепенно набу­хает, а носовые ходы суживаются. Дыхание через нос по­степенно нарушается, ухудшается обоняние (респира­торная гипосмия), понижается вкус, появляется закры­тая гнусавость.

В раннем детском возрасте воспалительный процесс при остром катаральном рините обычно распространяется и на глотку, развивается острый ринофарингит. Нередко у детей воспалительный процесс распространяется и на гортань, тра­хею, бронхи, т.е. имеет характер острой респираторной инфек­ции. Для острого рннофарингита в раннем детском возрасте характерен ряд особенностей, которые могут отягощать тече­ние заболевания. К ним относится узость носовых ходов, что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа, которая не позволяет ребенку нормально сосать грудь. У новорожденного понижена приспособляемость к дыханию через рот, носовое отделяемое он не может активно удалять. После нескольких глотков молока ребенок бросает грудь, чтобы вдохнуть воздух, поэтому быстро утомляется и перестает со­сать, недоедает, худеет, плохо спит. Возможны признаки нару­шения функции желудочно-кишечного тракта (рвота, метео­ризм, аэрофагия, понос). В связи с тем что дышать ртом при заложенном носе легче с откинутой назад головой, появляется ложный опистотонус с напряжением родничков. В детском возрасте острый ринофарингит часто осложняется острым средним отитом, чему способствуют распространение воспа­ления из носоглотки на слуховую трубу и возрастная анатоми­ческая особенность — короткая и широкая слуховая труба.

Лечение Взрослым назначают препараты местного симптоматического действия — адреналин, эфедрин, но лучше отривин, санорин и др. — во всех стадиях острого насморка. Более длительно дей­ствует отривин — после вливания по 5 капель препарата в каждую половину носа сосудосуживающий эффект сохраняет­ся около 4—6 ч; вливание капель повторяют 2—3 раза в сутки. Адреналин и эфедрин действуют кратковременно — 20— 30 мин.

50.Синус-тромбоз. Причиной является гнойное (кариозное) воспаление (обычно с холестеатомой) среднего уха, особенно распростра­няющееся на сосцевидный отросток. Кариес каменистой части височной кости и другие воспалительные заболевания костей черепа в редких случаях могут вызывать синус-тромбоз.

Клиническая картина. Наиболее часто наблю­дается тромбоз сигмовидного и поперечного синусов. Местные симптомы выражены особенно четко при инфицированном тромбе. Наблюдаются гиперемия и отек мягких тканей над со­сцевидным отростком, боли в этой области и болезненность при пальпации, расширение поверхностных вен у заднего края сосцевидного отростка. В более поздней стадии вена прощупывается как твердый тяж, что свидетельствует о ее тромбозе. Увеличение лимфати­ческих узлов по ходу сосудистого пучка бывает при распро­странении тромба на луковицу или саму яремную вену.Подъем температуры тела при синус-тромбозе вначале от­мечается более чем в половине случаев, затем, в первые часы и дни заболевания, у подавляющего большинства больных раз­вивается картина сепсиса и температурная кривая становится гектической с несколькими перепадами на 1,5—2 °С в течение I сут, что свидетельствует о развитии септикопиемии. Темпе­ратура колеблется от субфебрильной до высокофебрильной (37,5—39,5 °С). Характерным для тромбоза поперечного синуса считается парез VI пары черепных нервов, обусловленный, возможно, отеком твердой мозговой оболочки на основании мозга. При синус-тромбозе, осложненном ограниченным менингитом, возможны парезы и других глазных мышц.

Лечение. Хирургическое лечение при отогенном тромбо­зе сигмовидного синуса и сепсисе, как и при других внутриче­репных отогенных осложнениях, проводят безотлагательно. Сразу по установлении диагноза хронического или острого воспаления уха и наличия симптомов синус-тромбоза и сепси­са производят расширенную (т.е. с хирургическим обнажени­ем твердой мозговой оболочки в области средней и задней че­репной ямок) санирующую операцию на среднем ухе, пункти­руют верхнее и нижнее колена сигмовидного синуса, назначают также антикоагулянты, нистатин, витами­ны, гемодез, глюкозу, анальгетики, дезинтоксикационную и дегидратационную терапию и др.