74.Стадии стеноза

В течение острого стеноза можно выделить 4 стадии: I — компенсации; И — субкомпенсации; III — декомпенсации; IV — асфиксии.

В стадии компенсации наблюдается урежение и углубление дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и вы­дохом, уменьшение числа пульсовых ударов. Ширина голосо­вой щели в пределах 6—7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе — одышка.

В стадии субкомпенсации в покое появляется инспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц; при этом отмечаются втяжение межреберных про­межутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок, в покое заметен стридор (дыхательный шум); бледность кожи, беспокойное состояние больного. Пульс учащен, напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное. Ширина голосовой щели в пределах 4—5 мм.

В стадии декомпенсации дыхание становится поверхност­ным, частым, резко выражен свистящий стридор, больной за­нимает вынужденное полусидячее положение, руками старает­ся держаться за спинку кровати или другой предмет (это фик­сирует грудную клетку и улучшает работу дыхательной муску­латуры). Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, нитевидным, артериальное давление снижено, шири­на голосовой щели 2—3 мм.

В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание становится прерывистым или прекращается совсем. Ширина голосовой щели в пределах 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий. В короткое время (1—3 мин) на­ступают потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное моче­испускание, дефекация и быстрая остановка сердца. Важно отметить, что быстрое стенозирование усугубляет тяжесть общего состояния, так как не успевают развиться компенса­торные механизмы.

75. Доброкачественные опухоли гортани

Фиброма (фиброзный полип) обычно возникает у свобод­ного края голосовой складки на границе между передней и средней третями, растет очень медленно и чаще не достигает больших размеров. Имеет округлую форму, основание может быть широким или в виде ножки. Гистологическая структура фибромы представлена волок­нистой соединительной тканью, поэтому к истинной опухоли ее не относят, а считают гиперпластическим узелком. В зави­симости от плотности волокон различают плотные и мягкие формы фибром. Поверхность фибромы покрыта плос­ким эпителием. Основными симптомами заболевания являются ох­риплость и, возможно, кашель. Голос может меняться, если фиброма имеет длинную ножку и легко смещается.

Папиллома — доброкачественная фиброэпителиальная опухоль, представляет собой одиночные или чаще множест­венные сосочховые выросты. В последнем случае говорят о папилломатозе. Этиологическим фактором является вирус па­пилломы человека — представитель семейства папилломови-русов. К настоящему времени определено более 70 типов этого вируса, однако при папилломатозе гортани чаще обнару­живают типы 6, 11 или их сочетание. Папилломы обычно имеют широкое основание и лишь из­редка небольшую ножку. В последнем случае возможно балло­тирование папиллом- По форме и виду поверхность папиллом напоминает тутовую ягоду, цветную капусту или петушиный гребень. Папнломы имеют бледно-розовый цвет, иногда с се­роватым оттенком и различную консистенцию — от очень мягкой до плотной. Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. Распространению папиллом на тра­хею и даже бронхи способствует трахеальное канюленосительство. Папилломы гортани могут возникать в любом возрасте, но чаще всего на 2—5-м году жизни. Гистологически папилломы состоят из соединительноткан­ной стромы с различной степенью коллагенизации и многослойно­го плоского эпителия. Основными симптомами заболевания являются охрип­лость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение ды­хания, которое может перейти в удушье в результате обтура-ции гортани опухолью.

Кисты встречаются в гортани нечасто; обычно они лока­лизуются на гортанной поверхности надгортанника, по его краю, в гортанном желудочке, в области валлекул. В гортан­ных желудочках в редких случаях возникают так называемые воздушные кисты, которые могут надуваться и спадать. Как правило, кисты развиваются в результате закупорки слизис­тых желез, увеличиваются медленно, больших размеров не достигают. Показана прямая ларингоскопия, рентгено- и томография, а иногда и ларингофиссура.

Ангиомы гортани берут свое начало из расширенных крове­носных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) со­судов. Они могут локализоваться на голосовых, иногда на же­лудочковых или черпалонадгортанных складках. Растут мед­ленно, обычно бывают небольших размеров, редко множест­венными. Иногда опухоль достигает больших размеров и сви­сает в просвет гортани, нарушая дыхание. Цвет гемангиом си­нюшный или красный; лимфангиомы имеют бледно-желтую окраску. Ангиомы небольших размеров беспокоят только в случае локализации на голосовой складке — при этом возни­кает охриплость.

Лечение. Хирургическое гортанными щипца­ми или лазерным лучом.

77. Хрящевой скелет, или остов, гортани по форме напоминает усечен­ную пирамиду; он состоит из хрящей со­единенных связками. Среди хрящей три непарных: надгортанный, щитовидный, перстневидный, и три парных: черпаловидные, рожковидные, клиновидные.Основой скелета гортани служит перстневидный хрящ. Переднюю, более узкую, его часть называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную, — пе­чаткой, или пластинкой (lamina). На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются небольшие возвышения ок­руглой формы с гладкой площадкой — суставные поверхнос­ти, место сочленения с щитовидным хрящом. Щитовидный хрящ получил такое название не толь­ко из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он иг­рает в защите внутренней части органа. Щитовидный хряш со­стоит из двух пластинок неправильной четырех­угольной формы, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. По наруж­ной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом на­правлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия, к которой прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная , щитоподъязычная и нижняя мышца, сжимающая глотку, начинаюшаяся от задней части косой линии частью своих волокон. Надгортанный по форме напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и «стебель» (peiiolus) — широкую и узкую части. При помощи связки «стебель» надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток» надгортанника свободно вы­стоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Черпаловидные хрящи расположены симмет­рично над пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму непра­вильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex) обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis) располагается на суставной поверхности (facies articu-laris aryiaenoidea) перстневидного хряща.

Клиновидные (врисберговы) хрящи рас­полагаются в толще черпалонадгортанной складки. Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их варьируют. Рожковидные (санториниевы) хрящ и маленькие, конической формы, располагаются над вер­хушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. С е-самовидные хрящи— разные по форме, величине и положению, маленькие, часто залегают между верхушкой чер­паловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпало-видными хрящами или в переднем отделе голосовых складок.

78. Клиническая картинарака гортани. Наиболее раннее проявление рака гортани — охриплость, которая обусловлена вовлечением в процесс голо­совых складок. Самая минимальная опухоль на голосовых складках вызывает непроходящую охриплость, что заставляет больного обращаться к врачу. Ранними симптомами могут быть кашель, першение, за­пах изо рта, неприятные ощущения при глотании, кровь в мокроте. Ранним и патогномоничным комплексом симптомов при раке гортани являются нарастающие элементы дисфонии — усталость голоса, изменение тембра, падение силы звучности и чистоты, дополнительные усилия при разговоре и позже — афония; наступившие изменения постоянны, они нарастают. Таким же образом необходимо прослеживать син­дромы дисфагии и диспноэ. В более позднем периоде прилокализации опухоли в области верхнего кольца гортани по­являются и постепенно увеличиваются симптомы нарушения глотания — ощущения комка в горле, слюнотечение, затруд­нение при проглатывании пищи и глотании. Боль при глота­нии обычно возникает или усиливается в связи с присоеди­нением воспалительного процесса; иногда больной жалуется на стреляющую боль в ушах. При изъязвлении опухоли появ­ляются кровянистая примесь в слюне и гнилостный запах изо рта. Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в область голосовых складок, однако большие опухоли вести­булярного отдела гортани в области вестибулярных складок, черпаловидных хрящей, надгортанника и т.д. также могут обу­словить стеноз гортани. Нередко опухоль нарушает двигатель­ную иннервацию, что вызывает паралич соответствующей по­ловины гортани, а при наличии опухоли в ее просвете он ведет к стенозу гортани. В поздних стадиях заболевания (III и IV) у многих больных появляется апатия, ухудшается аппетит, они худеют.Основным ларингоскопическим признаком рака является наличие на стенках гортани опухоли (часто говорят — «плюс ткань»). Величина и местоположение опухоли могут быть раз­личны. Характерна бугристая поверхность, однако при эндо-фитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неиз­мененной, лишь инъецированность ее сосудами иногда указывает на злокачественный процесс. В более позднем периоде на по­верхности опухоли могут быть видны блюдцеобразные углуб­ления, иногда покрытые белесоватым налетом — это распад опухоли в виде изъязвлений. При фонации могут определяться ограничение движений или полная неподвижность поражен­ной половины гортани (в III—IV стадиях) или ограничение подвижности голосовой складки.Наружные изменения гортани зависят от распространен­ности ракового процесса. Болевые ощущения при пальпации возникают в связи с перихондритом хрящей гортани. Может исчезнуть определяемый в норме хруст хрящей гортани при смещении ее в стороны. Увеличение и подвижность регионар­ных лимфатических узлов (шейные, подбородочные, надклю­чичные) выявляются пальпаторно.

79. Лечение рака гортани.

Основными методами лечения рака гортани являются хирургическийt лучевой и химиотерапевтический. Хи­рургический и лучевой методы могут излечивать заболевание и применяться самостоятельно, химиотерапия — лишь в каче­стве вспомогательного. Выбор метода зависит в основном от стадии заболевания, гистологического строения раковой опу­холи и в определенной мере от ее локализации. В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндола-рингеальное удаление, а затем лучевое воздействие кажутся более надежными; во II — может быть применен хирургичес­кий или лучевой, но более рационально сочетание этих мето­дов: удаляют опухоль хирургическим путем в пределах здоро­вой ткани и применяют лучевое воздействие (радиотерапия) на пути лимфооттока. В III стадии заболевания предпочтите­лен комбинированный метод: сначала целесообразно провести хирургическое лечение, а затем лучевое.

Применение комбинированного метода в III стадии забо­левания обосновывается тем, что при лучевом воздействии по­ражаются отдельные раковые клетки и их небольшие скопле­ния, в то время как крупные раковые образования обычно не подвергаются резорбции под влиянием актинотерапии. Следу­ет иметь в виду, что после удаления ракового конгломерата в пределах здоровой ткани в регионарных лимфатических сосу­дах и лимфатических узлах могут быть раковые клетки, на ко­торые и необходимо направить лучевое воздействие.Следует различать 3 основных вида операций при раке гор­тани: 1 — полное удаление (ларингэктомия); 2 — резекции (орган сохраняется, удаляется его часть); 3 — реконструктив­ные вмешательства (при объемной резекции производится пластика гортани).После полного удаления гортани больной дышит через трахеостому, поэтому его обучают говорить с помощью глотки (или пищевода) в фонопедическом кабинете.

80. Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудиноподъяэычная; грудинощитовидная; щитоподъязычная. Эти мышцы расположены на передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной (m.omohyoideus), шилоподъязычной (m.stytohyoideus) и двубрюшной (m.digasticus).

Внутренние мышцы гортани, их восемь, в зави­симости от выполняемой ими функции могут быть разделены на следующие группы. Парная задняя перстнечерпаловидная. Это единст­венная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гор­тани. Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обес­печивают голосовую функцию. Самая сильная из них — боковая перстнечерпаловидная начинается на боковой поверх­ности перстневидного хряща и прикрепляется на мы­шечном отростке черпаловидного. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловид­ных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смы­каются в передних двух третях. Непарная п о п е р е чная черпаловидная мышца располагается между черпаловидными хрящами. При сокращении этой мышцы сближаются черпаловидные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная косая черпаловидная мышца (m.arytenoidcus obliquus). Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на вер­хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно. Две мышцы натягивают голосовые складки. Щ и т о ч е рпаловидная (m.thyroarytenoideus) состоит из двух частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus extenus) плоская, четырехугольной формы, располагается в боко­вых отделах гортани. Функция этой мышцы — осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и враще­ние его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть — парная щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца (m.thyroarytenoideus internus, s.m.vocalis). При сокращении этой мышцы го­лосовые складки («голосовые связки» по старой номен­клатуре) утолщаются и укорачиваются. Перстнсщитовидная. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ накло­няется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель. Опускание надгортанника и наклон его кзади осущест­вляют две мышцы. Парная черпалонадгортанная (m.aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника. Парная шитонад гортанная мышца (m.thyroepiglotticus) в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натяну­та между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.