2.2. Рекомендации по совершенствованию системы оплаты труда персонала медицинского учреждения

В заграничном опыте, труд врачей компенсируется справедливо и значительно выше. Существует четыре основных способа оплаты труда врачей: гонорар (за услугу), оплата за случай (посещение), оплата за число больных (подушевая) и заработок по найму (отработка времени согласно контракту).²³

Наиболее предпочтительной в большинстве стран является гонорарная система оплаты труда врачей, для чего используется шкала относительных ценностей, показывая «вес» каждой процедуры. Базовая финансовая единица (фактор конверсии) умножается на «вес» каждой процедуры. Врач заполняет счет согласно утверждённой схеме вознаграждения, включая в него или код процедуры, или и то и другое. В нескольких странах, где схема изменяется ежегодно (Нидерланды, США), врач может пользоваться как кодом, так и стоимостью процедуры.²⁴

Интересной представляется система оплаты медицинских услуг в Японии. Шкала относительных ценностей, обязательна и утверждена для всех врачей страны, состоит из специальных пунктов. За каждый пункт выплачивается определенная сумма. Если в практике врача появляется новая методика, не включенная в шкалу гонораров, врач сам назначает стоимость процедуры.

Шкала относительных ценностей обычно остается неизменной, однако конверсионный фактор повышается ежегодно с учетом инфляции. Данная практика используется как в странах, где страховые фонды платят врачу непосредственно, так и в странах, где страховые организации возмещают расходы пациента после оплаты им услуг. Компенсация расходов самим пациентом позволяет сохранить приватный характер финансовых отношений врача с больным. Больной платит врачу и получает возмещение из страхового фонда.²⁵

Врачи предпочитают такой способ оплаты, поскольку он позволяет выставить счет согласно своей оценке выполненной работы. Одновременно создаются неудобства, связанные с отсутствием контроля за данным процессом. Врач может составить некорректный счет или объем помощи. Таким образом, прямая плата, долго считавшаяся мировой страховой практикой как лучший способ оплаты труда, начинает постепенно утрачивать свои позиции.

При подушевой оплате каждый застрахованный находится в списках врача общей практики. Страховой фонд платит врачу фиксированный ежегодный (поквартальный) счет за каждого подписчика, независимо от требуемой помощи (предоплата). Врач так же получает доплату за лиц старше 60 лет, за работу в ночное и внеурочное время, за работу в отдаленных и сельских районах. На заработную плату врача оказывает влияние также стаж работы, его квалификация. Кроме того, врачу общей практики выделяются дополнительные средства на аренду помещения, выплату налогов, содержание вспомогательного персонала, за оказание дополнительных медицинских услуг (например, прививки).²⁶

Такая система стимулирует врачей к профилактической работе, раннем выявлении заболеваний и внедрении новых методик диагностики и лечения заболеваний, она используется в Великобритании, Италии, Ирландии, для организаций поддержки здоровья, ассоциации независимых практиков запада США.

Так же достаточно широко распространена повременная оплата медицинских работников (система должностного оклада) - это выплата фиксированной суммы за отработанное время, в не зависимости от качества и количества выполненной работы. Достоинства такой системы, это доступность медицинской помощи, относительная дешевизна, фиксированная регламентация рабочего времени. Однако у такой системы есть и существенные недостатки:

• отсутствие заинтересованности врачей в качестве помощи;

• снижение профилактической работы;

• увеличивается время ожидания помощи, очереди на прием и госпитализацию;

Такая форма оплаты труда характерна для государственной и страховой моделей здравоохранения (Финляндия, Швеция, Россия).²⁷

В большинстве стран оплата труда больничных врачей осуществляется также, как и у нас, с помощью оклада. Так, в Англии действует пять категорий врачебного персонала. Наиболее квалифицированные специалисты-консультанты составляют высшую и самую высокооплачиваемую группу персонала и только им предоставляется право принимать частных пациентов. Старшие регистраторы получают в полтора раза меньше, регистраторы – уже в два и более раза меньше, рядовые сотрудники - примерно в 4 раза меньше.

Отдельное внимание уделим существующей оплате труда психиатров, зубных врачей и фармацевтов. Многие годы психиатры оплачивались по системе окладов, получая деньги за страховые услуги из бюджета больницы. Во всех странах многие психиатры находятся на окладе и сейчас. Например, общества взаимопомощи учителей во Франции имеют свои психиатрические лечебницы и центры здоровья, где психиатры получают жалованье только от страхового общества. Психиатры, работающие в частных психиатрических клиниках, часто получают оклад по такой же схеме. В связи с тем, что психиатрическая помощь оплачивается хуже, чем многие другие специальности, психиатры больниц вынуждены вести частный прием в своем офисе. Только в нескольких странах (Франция, Нидерланды) психиатр постепенно занимает равноправное положение в тарифных комитетах медицинских ассоциаций и на переговорах со страховщиками.²⁸

Интересной представляется ситуация в Германии при оплате зубоврачебной помощи, где участие пациента составляет всего 12,9%, тогда как в других странах с регулируемым страхованием здоровья - от 25 до 70%. На оказание зубоврачебной помощи Германия затрачивает 1,06% ВНП, тогда как ее соседи – менее 0,73%. Заработная плата немецких частнопрактикующих стоматологов нередко превышает таковую у врачей общей практики.

В большинстве развитых стран фармацевт – это, прежде всего, владелец аптеки или аптечного магазина. Большинство лекарств приобретается им у производителей в готовом виде и лишь 5-10% приготавливается самостоятельно. Его зарплата выражается в надбавке за труд в процентах к стоимости лекарств или в определенной сумме. Ее величина согласовывается страховыми фондами и ассоциацией фармацевтов. Но следует отметить, что фармацевты, работающие в больницах и центрах здоровья, находятся на должностном окладе, как и весь больничный персонал. В Нидерландах фармацевты оплачиваются, как и врачи общей практики, по подушевой системе. Доход частнопрактикующих фармацевтов в США в основном зависит от деловых связей с фармацевтическими компаниями. Фармацевты, работающие в больницах, так же находятся на окладе.

Таким образом, во всех странах - и в развитых, и в развивающихся – труд медицинских работников и, в первую очередь, врачей ценится высоко и оплачивается значительно выше средней заработной платы. Исключение составляет Россия, где многие десятилетия зарплата врачей была ниже средней заработной платы в народном хозяйстве. В отличие от многих стран, где финансирование здравоохранения составляет в среднем 6-10% Валового Национального Продукта, здравоохранение РФ финансируется всего на 3% ВНП.²⁹

Основным направлением совершенствования организации оплаты труда в сфере здравоохранения является внедрение отраслевой системы оплаты труда медицинских работников. Данная система оплаты труда предполагает обеспечение заинтересованности работников в конечных результатах труда, совершенствования управления финансовыми, материальными и кадровыми ресурсами учреждений.

Новые системы оплаты труда работников учреждений рекомендуется устанавливать коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами, как это предусмотрено в Трудовом кодексе Российской Федерации:

• обеспечение зависимости величины заработной платы от квалификации специалистов, сложности выполняемых работ, количества и качества затраченного труда без ограничения её максимальными размерами;

• систематизация выплат за выполнение работы в особых условиях и условиях, отклоняющихся от нормальных, обеспечение единых подходов к их применению в учреждениях;

• использование различных видов стимулирующих выплат за высокие результаты и качество выполнения работы, преимущественно за счет применения коэффициентов стимулирующего характера, устанавливаемых к базовым окладам (базовым должностным окладам), должностным окладам;

• сохранение единого порядка аттестации и квалификационного категорирования работников, установленного для соответствующих профессионально-квалификационных групп;

• тарификация работ и работников с учетом применения Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих (ЕКС). Оплата труда специалистов должна устанавливаться по результатам тарификации;

Отраслевая система оплаты труда предполагает:

– должностной оклад руководителя, заместителей руководителя, главного бухгалтера в размере средней месячной заработной платы основных работников учреждения за календарный год, предшествующий году установления должностного оклада руководителя;

– базовый оклад (базовый должностной оклад) медицинских и фармацевтических работников;

– выплаты компенсационного характера с применением повышающих коэффициентов;

– выплаты стимулирующего характера.

К выплатам компенсационного характера относятся выплаты с применением коэффициентов:

1. коэффициент специфики - отражающий вредные и (или) опасные для здоровья и особо тяжелые условия труда. Коэффициенты специфики работы для различных категорий работников рекомендуется устанавливать в размере 0,15, 0,25, 0,3, 0,6 и так далее, в зависимости от конкретной должности.

2. Коэффициент режима работы– учитывает работу специалистов в условиях, отклоняющихся от нормальных (при выполнении работ различной квалификации, совмещении профессий (должностей), работе в ночное время, в выходные и праздничные дни).

Медицинскому персоналу, занятому оказанием экстренной, скорой и неотложной медицинской помощи, выездному персоналу и работникам связи станций (отделений) скорой медицинской помощи оплата за работу в ночное время производится в размере 1,0 часового базового оклада за каждый час работы в ночное время.

Перечень подразделений (должностей), в которых может производиться оплата за работу в ночное время в размере 1,0 часового базового оклада за каждый час ночной работы, утверждается руководителем учреждения по согласованию с профсоюзным органом, если иной порядок не предусмотрен коллективным договором или другими соответствующими документами. Оплата за работу в ночное время, в выходные и нерабочие праздничные дни производится в соответствии с требованиями Трудового кодекса Российской Федерации и с учетом коэффициентов: специфики, сложности, квалификации.³⁰

3. Коэффициент сложности– применяется при исчислении к базовому окладу (базовому должностному окладу) в зависимости от профессиональных квалификационных групп и квалификационных уровней должностей медицинских и фармацевтических работников и дифференцируется в пределах от 0,185 до 0,97.

4. Коэффициент за работу специалистов в сельской местности.

Специалистам, работающим в такой местности устанавливается коэффициент 0,25 от базового оклада (базового должностного оклада). Выплата с учетом коэффициента за работу специалистов в сельской местности не образует новый оклад (должностной оклад).

К выплатам стимулирующего характера относятся выплаты с применением:

1. коэффициент квалификации – применяется при исчислении к базовому окладу (базовому должностному окладу) медицинских и фармацевтических работников и учитывается при работе медицинских и фармацевтических работников по специальности, по которой им присвоена квалификационная категория, а также применяется при исчислении к базовому окладу (базовому должностному окладу) врачам-руководителям структурных подразделений и учитывается, когда специальность врачей-руководителей структурных подразделений, соответствует профилю возглавляемого подразделения. Выплата надбавки по коэффициенту квалификации осуществляется с учетом выполнения критериев (индикаторов) качества медицинской помощи и оценки деятельности сотрудника. Коэффициент квалификации устанавливается на 5 лет со дня издания приказа органа (учреждения) здравоохранения о присвоении квалификационной категории.

2. Коэффициент стажа - стимулирующая надбавка за выслугу лет устанавливается в процентах от базового оклада медицинским и фармацевтическим работникам в зависимости от общего количества лет, проработанных на должностях медицинских и фармацевтических работников:

• стаж работы от 3 до 5 лет – 0,1;

• стаж работы от 5 лет и более – 0,2.

Применяется при исчислении к базовому окладу (базовому должностному окладу) с учетом выполнения критериев (индикаторов) качества медицинской помощи и оценки деятельности сотрудника.

3. Коэффициент качества– применяется с учетом результатов деятельности учреждений, определенных на основании критериев оценки деятельности учреждений и критериев (индикаторов) качества медицинской помощи, разработанных и утвержденных учреждениями.

4. Коэффициент ученой степени и почетного звания - применяется при исчислении к базовому окладу (базовому должностному окладу) лиц, занимающих врачебные и провизорские должности в учреждениях, должностным окладам руководителя учреждения, заместителей руководителя, главной медицинской сестре (акушерки, фельдшера), имеющих ученую степень, лицам, имеющим государственные награды, а также лицам, которым присвоены почетные звания Самарской области, Российской Федерации или СССР, при условии их соответствия занимаемой должности.

Долгое время система оплаты труда в учреждениях здравоохранения обладала рядом недостатков, главный из которых состоял в том, что заработная плата не была связана с конечными результатами труда. Оплата труда работников здравоохранения осуществлялась на основе единой тарифной сетки, которая не обладает стимулирующей функцией и не всегда обеспечивает воспроизводственную функцию заработной платы. У медицинских работников она не зависела от конечных результатов, а определялась фактически отработанным временем. Поэтому появилась необходимость изменить систему оплаты труда и создать заинтересованность медицинских работников в конечных результатах работы.

Начиная с 1 декабря 2008 года в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации №583 от 5 августа 2008 года «О введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных, автономных и казенных учреждений и федеральных государственных органов», оплата труда в настоящее время осуществляется на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреждений», началось внедрение системы дифференцированной оплаты труда в зависимости от объема и качества медицинской помощи.

Благодаря переходу к новой системе оплаты труда медицинских работников произошло повышение производительности труда и эффективности использования средств, улучшение качества медицинского обслуживания населения, увеличение заработной платы врачей и медицинских сестер, что в свою очередь создало предпосылки для привлечения в сферу здравоохранения молодых специалистов, что очень важно, ведь они стремятся в негосударственные учреждения в основном из-за более достойной заработной платы.

Данные мероприятия сделали расходы на оказание медицинской помощи более предсказуемыми, позволили обеспечить большую экономическую самостоятельность и стабилизировать финансовое состояние лечебно-профилактического учреждения и на сегодняшний момент отмечается уверенная тенденция к росту заработной платы медицинских работников. Данные об уровне средней заработной платы работников по категориям персонала в организациях государственной и муниципальной форм собственности по отношению к средней заработной плате в Самарской области за январь-сентябрь 2014 года представлены в таблице 10

Таблица 10

Уровень средней заработной платы работников по категориям персонала в организациях государственной и муниципальной форм собственности по отношению к средней заработной плате в Самарской области за январь-сентябрь 2014 года

Категории работников	Средняя заработная плата работников соответствующей категории, руб.				Отношение средней заработной платы работников соответствующей категории к средней заработной плате по субъекту, %
	всего	в том числе по формам собственности организаций			всего	в том числе по формам собственности организаций
		феде-ральная	субъектов РФ	муници-пальная		феде-ральная	субъектов РФ	муници-пальная
Врачи и работники медицинских организаций, имеющие высшее медицинское или иное высшее образование	35692	33266	36069	28691	142,0	132,3	143,5	114,1
Средний медицинский (фармацевтический) персонал	21013	19309	21266	16335	83,6	76,8	84,6	65,0
Младший медицинский персонал	12931	12586	12970	10992	51,4	50,1	51,6	43,7

Как видно из таблицы 10, категория «Врачи и работники медицинских организаций, имеющие высшее медицинское или иное высшее образование» единственная, чья средняя заработная плата превышает среднюю заработную плату по Самарской области.

В целях дальнейшего совершенствования системы оплаты, труда и материального стимулирования работников здравоохранения необходимо усиление зависимости размеров оплаты их труда от степени сложности и напряженности выполняемой работы, качества оказываемой медицинской помощи, а также создания стимулов для непрерывного повышения профессионального уровня и квалификации медицинских работников. Но важно отметить, что в соответствии с программой совершенствования оплаты труда повышение заработной платы в основном произойдет за счет увеличения стимулирующей части фонда оплаты труда. Но, мы не можем не брать во внимание, что у нас невысокие должностные оклады и самим министерством, и федеральным центром сейчас должен прорабатываться вопрос повышения окладной части. Если вырастет твердая составляющая - базовый оклад, за ним сразу увеличатся компенсационные и обязательные стимулирующие надбавки, ведь они начисляются в процентном соотношении к окладу. Повышение окладов, к сожалению, зависит только от политики государства в этом вопросе. Здесь мы не можем не упомянуть о реализации проекта «Здоровье».

С 1 января 2006 года стартовал проект «Здоровье», который уже успел получить название «национального приоритетного проекта» и был разработан для реализации предложений Президента РФ Путина В.В. по совершенствованию медицинской помощи в Российской Федерации. Основная задача проекта - улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей модернизации. В долгосрочном периоде через национальные проекты (в области образования, здравоохранения, жилья) планируется решать демографические проблемы.

В рамках программы предусмотрены следующие мероприятия:

- подготовка и переподготовка врачей общей практики;

- повышение размера оплаты труда медицинских работников первичного звена медицины;

- укрепление материально-технической базы скорой медицинской помощи;

- повышение качества и объема оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

- строительство новых медицинских центров и подготовка для них кадров.

Только за первый год действия проекта в Самарскую область в рамках нацпроекта "Здоровье" поступило 103 единицы оборудования на сумму 127,8 млн рублей. Диагностическое оборудование в амбулаторно-поликлиническом звене обновлено на 46,9%. Благодаря этому ожидание очереди на проведение исследований в поликлиниках сократилось с 10 до 7 дней.

На 1 декабря 2013 года в Самарской области  по программе приоритетного проекта «Здоровье» повысили свою квалификацию  831 специалист системы образования. В реализации национального проекта  приняло участие 276 общеобразовательных учреждений, 3 учреждения начального профессионального образования, 40 учреждений среднего профессионального образования, 2 Центра психолого-педагогической и медико-социальной помощи детям, 2 учреждения  системы дополнительного образования Самарской области.³¹ Безусловно, реализация проекта повысила показатели средней заработной платы работников здравоохранения, но стоит отметить, что далеко не все категории работников получили какие либо надбавки, в основном они коснулись терапевтов, участковый врачей и врачей общей практики, а так же среднего медицинского персонала. Это сразу повлияло на количество специалистов данного профиля, многие врачи в рамках программы проходили соответствующую переквалификацию. В первый же год действия проекта, количество врачей участковых терапевтов, участковых педиатров, врачей общей практики и медсестер существенно увеличилось.

Таблица 11