ZhELTAYa_METODIChKA_OSTEOLOGIYa (1)

Таблица 3.14

Стенки крыловидно-небной ямки

Крыловидно-небная ямка имеет ряд сообщений с различными топографическими образованиями черепа. Следует отметить, что некоторые из этих отверстий отсутствуют на отдельных костях и формируются только при их соединении. Такими образованиями являются: клиновидно-

небное отверстие, foramen sphenopalatinum; большой небный канал, canalis palatinus major; ниж-

няя глазничная щель, fissura orbitalis inferior. Сообщения крыловидно-небной ямки с различными топографическими образованиями черепа представлены в таблице 3.15. В этих отверстиях проходят сосуды и нервы, которые описаны в таблице 3.16.

81

3.5. ФИЛО- И ОНТОГЕНЕЗ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

Основными причинами формообразовательных процессов черепа в филогенезе являются прогрессивное развитие головного мозга, органов чувств и перестройка жаберного аппарата, окружающего начальные отделы пищеварительной и дыхательной системы. Так, у ланцетника зачаточный головной мозг окружен соединительнотканной оболочкой (перепончатый череп), у круглоротых основание черепа хрящевое, а крыша соединительнотканная, у хрящевых рыб – хрящевой череп, у осетровых рыб хрящ частично замещается костной тканью. В процессе эволюции хрящевая ткань постепенно замещается костной тканью, в результате чего формируется костный череп. В висцеральном черепе определяется 7 пар жаберных дуг.

Прогрессируют в своем развитии органы чувств и жевательный аппарат, которые оказывают моделирующее действие на формирование черепа.

У наземных животных жабры редуцируются, замещаясь органами дыхания – легкими, а материал жаберных дуг идет на формирование висцерального черепа.

Таким образом, основание черепа в филогенезе проходит три последовательные стадии развития: соединительнотканную (перепончатую), хрящевую и костную; а свод (крыша) черепа проходит две стадии развития: перепончатую (соединительнотканную) и костную. Висцеральный череп и отдельные кости мозгового черепа развиваются на основе перепончатого, минуя хрящевую стадию. В филогенезе число костей черепа значительно уменьшается: одни исчезают полностью, другие срастаются между собой.

Кости лицевого и мозгового черепа развиваются из различных эмбриональных зачатков. Основание и крыша мозгового черепа также имеют различные источники развития.

Развитие мозгового черепа. Мозговой череп формируется одновременно с развитием головного мозга из склеротомов головных сомитов, закладывающихся вокруг краниального конца хорды.

На первом месяце эмбриогенеза развивается перепончатый череп. Он состоит исключительно из соединительной ткани, источником которой явилась мезенхима, охватывающая в виде футляра головной мозг. Из этих структур формируется крыша черепа (лобная, теменная кость, чешуя и барабанная часть височной кости, верхняя часть чешуи затылочной кости имеют соединительнотканное происхождение).

Вначале 2 месяца появляется хрящевое основание. Около головного конца хорды образуются парахордальные, а впереди от них прехордальные хрящевые пластинки.

Вконце 2 месяца образуется хрящевое основание черепа, и формируются хрящевые области: решетчатая, глазничная, лабиринтная и затылочная. Из решетчатой области формируются решетчатая кость и нижняя носовая раковина. Из глазничной области развивается большая часть клиновидной кости. Лабиринтная область является хрящевой основой для развития каменистой части и сосцевидного отростка височной кости. Из базилярной области развивается базилярная, латеральная части и нижний отдел чешуи затылочной кости.

Развитие лицевого черепа. Лицевой череп развивается из мезенхимы, прилежащей к краниальному отделу первичной кишки. В мезенхиме между жаберными карманами формируются жаберные дуги. Первая дуга называется нижнечелюстной, а вторая – подъязычной. Эти две дуги называются висцеральными, а остальные – жаберными.

Из первой висцеральной дуги развиваются две слуховые косточки: молоточек и наковальня, а также происходит закладка нижней челюсти.

Вторая висцеральная дуга в средней своей части редуцируется, превращаясь в шилоподъязычную связку.

Остальные кости лицевого черепа являются эндесмальными. Они развиваются из закладок

вмезенхиме, расположенной по бокам и впереди носовых капсул. Исключением является нижняя носовая раковина, которая развивается из остатков хряща в области носовой капсулы.

Следовательно, кости лицевого черепа, кроме подъязычной кости, нижней носовой раковины, венечного и мыщелкового отросков нижней челюсти являются первичными.

Обобщенные сведения о развитии костей черепа представлены в таблице 3.17.

82

3.6. ВОЗРАСТНЫЕ И ПОЛОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПА Череп новорожденного имеет ряд существенных особенностей по сравнению с черепом

взрослого человека, которые необходимо учитывать в клинической практике.

1.Самым характерным признаком черепа новорожденногго является наличие родничков (рис.3.30). Роднички, fonticuli, представляют собой участки соединительной ткани между костями свода черепа. Всего имеется 6 родничков. Самый большой родничок – передний (лобный, большой), fоnticulus anterior (frontalis, major) располагается между лобной и теменными костями, зарастает в начале 2 года жизни. Задний родничок (затылочный, малый), fonticulus posterior (occipitalis, minor), находится между затылочной и теменными костями; он полностью закрывается на 2 месяце жизни. Боковые роднички: клиновидный и сосцевидный – парные, при пальпации (прощупывании) не определяются, зарастают на 2 неделе после рождения. Клиновидный родничок, fonticulus sphenoidalis, расположен в области клиновидного угла теменной кости; сосцевидный родничок, fonticulus mastoideus , находится в области сосцевидного угла теменной кости.

2.Швы между костями свода черепа плоские, более широкие. На третьем году жизни начинается формировнание зубчатых швов, sutura serrata.

3.Мозговой отдел черепа по объему в 8 раз больше лицевого (у взрослого – в 4 раза)

4.Кости основания черепа соединены посредством широких хрящевых и соединительнотканных прослоек.

5.Вход в глазницу более широкий.

6.Norma verticalis имеет четырехугольную форму из-за более сильного развития теменных

илобных бугров.

7.Челюсть недоразвита, в силу чего лицевой череп имеет меньшую высоту.

8.На частях черепа не выражены места прикрепления мышц (линии, бугры, отростки и т.д.).

9.В костях черепа диплоическое вещество, diploe, практически отсутствует.

10.Рельеф мозговой поверхности костей слабо выражен (impressiones digitatae, juga cerebralia, sulci arteriosi).

11.Относительно короткая и меньшая по объему полость носа, что является одним из факторов нарушения носового дыхания у детей.

12.Наружный слуховой проход более широкий и короткий, его нижняя стенка (барабанная пластинка) имеет отверстия (дигесценции), что является одним из факторов возникновения отитов.

83

Рис. 3.30. Череп новорожденного (A – вид сбоку; Б – вид сверху).

1 – fonticulus sphenoidalis; 2 – tuber frontale; 3 – fonticulus major; 4 – tuber parietale; 5 – fonticulus mastoideus; 6 – porus acusticus externus; 7 – mandibula; 8 – fonticulus minor; 9 – sutura sagittalis.

Также существенные отличия имеют и отдельные кости черепа, которые представлены в таблице 3.18.

Таблица 3.18

Особенности строения костей черепа новорожденного и сроки синостозирования их частей

Половые отличия черепа у человека незначительны, поэтому отличить череп мужчины от женщины иногда довольно трудно. Необходимо отметить следующие, не всегда достаточно выраженные половые различия черепа:

84

1.В черепе мужчины рельеф наружной поверхности (гребни, линии, бугры) видны, как правило, лучше; более выражены надбровные дуги, сильнее развит наружный затылочный выступ.

2.В черепе женщины глазницы имеют относительно большую величину.

3.Пазухи воздухоносных костей черепа у мужчин больше по объему.

4.Кости черепа мужчины несколько толще, по сравнению с таковыми у женщин.

5.Нижняя челюсть у мужчин более «массивная».

6.Угол ветви нижней челюсти мужчин чаще прямой, у женщин – чаще тупой.

7.У мужчин относительно больше развит лицевой череп, у женщин больше развит мозговой череп.

3.7. РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЧЕРЕПА

Для изучения костей черепа применяют традиционные проекции: прямую, боковую, а также аксиальные (косые) и специальные укладки (рис. 3.31 и 3.32). Для определения формы черепа на рентгенограммах измеряют фронтальный, сагиттальный и вертикальный размеры.

Фронтальный размер (ширина черепа) – это расстояние между наиболее удаленными точками теменных костей (измеряется на прямой проекции).

Сагиттальный размер (длина черепа) – это расстояние между наиболее удаленными точками чешуи лобной и затылочной костей.

Вертикальный размер (высота черепа) определяется по перпендикуляру, проведенному от наружного слухового прохода до внутренней пластинки теменной кости. Сагиттальный и вертикальный размеры измеряются на рентгенограммах, выполненных в боковой проекции.

По соотношению фронтального и сагиттального размеров определяют форму черепа (долихо-, мезо-, брахикранный). У долихокранов (длинноголовых) преобладает сагиттальный размер, у брахикранов (широкоголовых) – фронтальный, у мезокранов (среднеголовых) они практически равны.

С учетом высоты черепа выделяют высокие – гипсицефалические черепа, низкие - платицефалические и средние – ортоцефалические черепа.

На рентгенограмме черепа в прямой проекции прежде всего необходимо обратить внимание на структуры, формирующие глазницы, полость носа, анатомические образования в области верхней челюсти, оцениваются форма, размеры и характер лобной и верхнечелюстной пазух, а также большое затылочное отверстие. На рентгенограмме в боковой проекции можно оценить черепные ямки, толщину и рельеф костей мозгового черепа. Особое внимание необходимо обра-

тить на размеры и форму турецкого седла, клиновидной и лобной пазух. Оценка формы и раз-

меров турецкого седла позволяет судить о его содержимом – гипофизе.

Рис. 3.31. Рентгенограмма черепа взрослого человека; передняя проекция.

1 – margo supraorbitalis; 2 – cavum nasi; 3 – sinus maxillaris; 4 – дно полости носа; 5 – protuberantia mentalis; 6 – angulus mandibulae; 7 – r. mandibulae; 8 – дно верхнечелюстной пазухи; 9 – processus mastoideus; 10 – facies externa basis cranii; 11 – ala major ossis sphenoidalis; 12 – fissura orbitalis superior.

85

Рис. 3.32. Рентгенограмма черепа взрослого человека; боковая проекция.

1 – os frontale; 2 – sut. coronalis; 3 – protuberantia occipitalis externa; 4 – sut. Lambdoidea; 5 – processus mastoideus; 6 – condylus occipitalis; 7 – fossa pterygopalatina; 8 – angulus mandibulae; 9 – protuberantia mentalis; 10 – processus zygomaticus maxillae; 11 – labyrinthus ossis ethmoidalis; 12 – sinus sphenoidalis; 13 – sinus frontalis.

3.8.ВАРИАНТЫ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЧЕРЕПА

1.Аномалии и пороки развития костей черепа. Существуют аномалии черепа, не вызы-

вающие патологических изменений головного мозга, и аномалии, сочетающиеся с пороками развития головного мозга и его дериватов или создающие условия для развития патологии ЦНС.

К первой группе относятся: наличие непостоянных (вставочных, вормиевых) костей швов, костей родничков, островковых костей, непостоянных швов (метопического, внутритеменного, швов, разделяющих затылочную чешую), больших теменных отверстий, истончение теменной кости или теменное вдавление в виде локального отсутствия наружной костной пластинки, дырчатый череп и др. Как правило, эти аномалии клинически не проявляются, обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании и не требуют лечения.

Аномалии и пороки развития, выделяемые во вторую группу, могут быть связаны с нарушением развития головного мозга. В случае незакрытия переднего отдела нервной трубки в эмбриональном периоде головной мозг и череп остаются открытыми с дорсальной стороны — краниосхиз. Это состояние сопровождается недоразвитием головного мозга вплоть до полного его отсутствия (анэнцефалия), а также приводит к образованию грыж головного мозга.

Относительно часто встречающийся порок развития черепа — краниостеноз, являющийся следствием преждевременного синостозирования отдельных или всех швов черепа, если синостоз произошел в период внутриутробного развития. При краниостенозе наблюдаются различные изменения конфигурации черепа (башенный, ладьевидный, клиновидный, скошенный и др.). К разновидностям краниостеноза относят черепно-лицевой дизостоз, или синдром Крузона, при котором краниостеноз сочетается с недоразвитием костей лица, коротким носом, имеющим форму крючка («клюв попугая»), укорочением верхней челюсти, экзофтальмом, косоглазием, гипертелоризмом. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Болезнь, или синдром, Апера характеризуется преждевременным синостозом венечного (реже ламбдовидного) шва, дисморфией лицевого черепа (гипертелоризм, экзофтальм, плоские глазницы, арковидное небо с расщелинами), сочетающихся с синдактилией, карликовым ростом, отставанием в умственном развитии.

Изменение размеров черепа наблюдается при микроцефалии, характеризующейся уменьшением размеров мозгового черепа и головного мозга при нормально развитом лицевом скелете. Различают истинную микроцефалию, имеющую наследственный характер и лучевую микроцефалию, являющуюся следствием воздействия ионизирующего излучения в период внутриутробного развития. Резкое увеличение размеров мозгового черепа при нормальном лицевом обычно указывает на гидроцефалию. Увеличение размеров черепа возможно за счет избыточного развития ве-

86

щества головного мозга без признаков гидроцефалии (мегалоцефалия, макроцефалия). Врожденная гемиатрофия головного мозга сочетается с местным утолщением склерозированных костей свода черепа, увеличением околоносовых пазух и деформацией соответствующих отделов желудочковой системы мозга.

Аномалии лицевого черепа чаще связаны с нарушением развития зубов, неба и челюстей, а также выражаются в его асимметрии, проявляющейся неодинаковым размером глазниц, лобных и верхнечелюстных пазух, косым расположением носа, искривлением его перегородки. В некоторых случаях выявляется межчелюстная, или резцовая, кость.

2.Аномалии глазницы. Аномалии глазницы встречаются крайне редко и исключительно при комбинированных пороках развития типа краниостозов (преждевременные синостозы швов черепа), «башенного» черепа, черепно-лицевого дизостоза (синдром Крузона), когда изменяются конфигурация и размеры глазницы. Значительные изменения костных стенок глазницы наблюдаются при мандибулофасциальном дизостозе, гидроцефалии и микроцефалии, мозговых орбитальных грыжах, болезни Марфана и др.

3.Пороки развития мозгового черепа. В области головы отмечаются пороки развития черепа, приводящие к образованию мозговых грыж, которые представляют собой выпячивания, покрытые кожей, располагающиеся спереди или сзади по средней линии и через дефекты развития черепных костей сообщающиеся с полостью черепа. Наиболее часто встречаются: а) передняя мозговая грыжа при расположении «грыжевых ворот» спереди в области перенсья (рис. 3.33); б) задняя мозговая грыжа при дефекте в костях затылочной области(рис. 3.34). Задние грыжи делятся на верхние – при дефекте в кости выше затылочного бугра и нижние – при дефекте ниже бугра. У таких детей нередко наблюдаются и другие пороки развития. В зависимости от содержимого в грыжевом выпячивании выделяют: а) энцефалоцеле, encephalocele, когда содержимым являются только плотные ткани; б) минигоцеле, meningocele, когда выпячивания представляет собой мозговые оболочки, наполненные жидкостью; в) энцефалоцистоцеле, encephalocystocele – наличие в грыже мозговой ткани и спинномозговой жидкости. Клиническое распознавание отдельных видов мозговых грыж представляет значительные трудности.

Отверстие в костях черепа обычно бывает круглое, с гладкими краями. Оно всегда значительно меньше основания выпячивания. Выпячивания иногда достигают размеров 12x10x12 см и более; как правило, бывают круглые, с плоским основанием, эластической консистенции, иногда с флюктуацией или ощущением наличия в ней плотных частей. При осторожном давлении часто уменьшается в размере; нередко отмечается пульсация выпячивания.

4. Варианты и аномалии развития отдельных костей черепа. Варианты и аномалии развития костей черепа встречаются довольно часто. Некоторые сведения вариантов и аномалий развития костей мозгового и лицевого черепа приводим ниже.

87

Лобная кость. Примерно в 10% случаев лобная кость состоит из двух частей, между ними сохраняется лобный шов. Изменчива величина лобной пазухи.

Клиновидная кость. Несращение передней и задней половин тела клиновидной кости приводит к образованию в центре турецкого седла черепно-глоточного кармана.

Затылочная кость. Полное или частичное слияние затылочных мыщелков с первым шейным позвонком. Возле затылочной кости нередко имеются добавочные кости (кости швов, ossa suturalia). Иногда наружный затылочный выступ достигает значительных размеров.

Решетчатая кость. Форма и размеры ячеек кости очень вариабельны. Нередко встречается наивысшая носовая раковина.

Теменная кость. Точки окостенения не сливаются, каждая теменная кость может состоять из верхней и нижней половины.

Височная кость. Яремная вырезка височной кости может быть разделена межяремным отростком на две части. Шиловидный отросток может отсутствовать.

Верхняя челюсть. Наблюдается различное число и форма зубных альвеол, и нередко непарная резцовая кость. Самым тяжелым пороком развития верхней челюсти является расщелина твердого неба – «волчья пасть», точнее несращение небных отростков верхнечелюстных костей и горизонтальных пластинок небных костей.

Скуловая кость. Горизонтальный шов может делить кость напополам.

Носовая кость. Иногда кость отсутствует, замещаясь лобным отростком верхней челюсти. Слезная кость. Величина и форма этой кости непостоянны.

Нижняя носовая раковина. Кость обладает значительной вариабельностью по форме и величине, особенно ее отростки.

Сошник. Может быть искривлен вправо и влево.

Нижняя челюсть. Правая и левая половины тела нередко асимметричны. Встречается удвоение подбородочного отверстия и отверстия нижней челюсти, также канала нижней челюсти.

Подъязычная кость. Величина тела подъязычной кости, больших и малых рогов непосто-

янны.

88

IV. АРТРОСИНДЕСМОЛОГИЯ, ARTHROSYNDESMOLOGIA

ОБЩАЯ АРТРОСИНДЕСМОЛОГИЯ

Термин артросиндесмология означает учение о суставах и связках (от греч.: arthros – сустав, desmos – связка, logos – учение). В системе органов опоры и движения соединения костей выполняют роль связующего звена между костями и мышцами. Обладая такими физиологическими свойствами как подвижность, прочность, упругость, они обеспечивают объединение отдельных костей в скелете, перемещение тела в пространстве и его частей относительно друг друга, перемещение тела в пространстве, сохранение определенного положения тела и его устойчивость, предупреждение преждевременного изнашивания опорных структур, амортизирующее (рессорное) воздействие при движениях.

4.1 РАЗВИТИЕ СОЕДИНЕНИЙ КОСТЕЙ

Соединения скелета развиваются в тесной взаимосвязи с развитием самих костей, которые в процессе филогенеза проходят три стадии развития: соединительнотканную, хрящевую и костную. Исключение составляют кости свода и лицевого черепа, которые проходят две стадии развития – соединительнотканную и костную. Отражая филогенетический процесс, соединения костей проходят эти три стадии развития (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Скелет плода 4-х месяцев; показаны стадии развития костей и их соединений.

1 – соединительнотканная; 2 – хрящевая; 3 – костная.

На 1-2 месяце внутриутробного развития зачатки скелета соединены между собой прослойками мезенхимы. В дальнейшем эта мезенхимная прослойка превращается либо в хрящ, либо в фиброзную ткань. Уже на втором месяце внутриутробной жизни наблюдается уплотнение мезенхимы в хрящевых закладках костей – это стадия предхрящевой концентрации мезенхимы. Затем следует стадия формирования хрящевых диафизов в трубчатых костях, эпифизы остаются мезенхимальными, а в области будущего сустава образуется суставная щель, суставная капсула и внутрисуставные связки сустава.

Во второй половине эмбрионального периода диафизы костей окостеневают, а эпифизы становятся хрящевыми. Внутри сустава образуются внутрисуставные компоненты: диски, мениски,

89