II. Задняя область голени, regio cruris posterior

Проекции. Большеберцовый сосудисто-нервный пучок проеци­руется по линии, проведенной от середины подколенной ямки вверху к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу.

Слои

Кожа тонкая, легко берется в складку.

В подкожной клетчатке задней облас­ти голени формируется ствол V. SAPHENA PARVA, которая, обогнув латеральную ло­дыжку, поднимается кверху и медиально.

Как и большая подкожная вена, v. saphena parva связана с глубокими венами через прободающие вены, vv. perforantes. Осо­бенно много их в нижней трети голени. На середине голени малая подкожная вена прободает фасцию и находится меж­ду ее листками (в канале Пирогова), затем уходит под фасцию, входит в промежу­ток между двумя головками икроножной мышцы и впадает в подколенную вену. Малую подкожную вену сопровождает п. cutaneus surae medialis.

С латеральной стороны в подкожной клетчатке проходит отходящий от общего малоберцового не­рва п. cutaneus surae lateralis. В дистальном отделе голени этот нерв вмес­те с п. cutaneus surae medialis образует п. suralis, иннервирующий кожу в области латеральной лодыжки.

N. saphenus (из бедренного нерва) раз­ветвляется на узком участке кожи задне­внутренней поверхности голени. На остальном протяжении задней области голени кожа иннервируется ветвями большеберцового и малоберцового нервов.

Фасция голени на задней поверхности образует ЗАДНЕЕ ФАСЦИ­АЛЬНОЕ ЛОЖЕ ГОЛЕНИ, compartimentum cruris posterius, с медиальной стороны прикрепляясь к медиальной поверхности tibia, а с лате­ральной образуя заднюю межмышечную перегородку, прикрепля­ющуюся к малоберцовой кости. Эта перегородка отделяет заднее ложе от латерального.

Своим глубоким листком фасция голени отделяет поверхнос­тные мышцы области от глубоких.

Поверхностную часть заднего фасциального ложа голени занимают две головки икроножной мышцы, m. gastrocnemius, и камбаловидная мышца, т. soleus. Вместе они образуют трехглавую мышцу голени, m. triceps surae. Между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухожилие подошвенной мышцы, ш. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное, или ахиллово (Achilles) сухожилие, прикрепляющееся к пяточно­му бугру.

Слой сгибателей занимает глубокое пространство ложа. Мышпы располагаются здесь в следующем порядке: m. tibialis posterior — посредине, m. flexor digitomm longus — медиально от нее, m. flexor hallucis longus — латерально, (На медиальную сторону, то есть к большому пальцу стопы, сухожилие этой мышцы выйдет только ниже, миновав медиальную позадилодыжечную область.)

Между поверхностной и глубокой группами мыши располагает­ся ГОЛЕНОПОДКОЛЕННЫЙ КАНАЛ, canalis cruropopliteus. 

Входное отверс­тие канала располагается между m. popliteus спереди и сухожиль­ной дугой камбаловидной мышцы, сзади.

У входного отверстия, на уровне сухожильной дуги, a. poplitea де­лится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, которые входят в голеноподколенный канал. Почти сразу a. tibialis anterior уходит в переднее фасциальное ложе голени через верхнее выход­ное отверстие канала. Оно расположено между шейкой малобер­цовой кости снаружи, m. popliteus сверху и начальным отделом m. tibialis posterior изнутри и снизу.

Задняя большеберцовая артерия, a. tibialis posterior, более круп­ная, является продолжением a. poplitea. 

Большеберцовый нерв, n. tibialis, лежит латерально от артерии. Сначала весь пучок распола­гается на задней поверхности m. tibialis posterior. Затем, по мере смещения этой мышцы и ее сухожилия кпереди, в нижней трети голени сосудисто-нервный пучок располагается уже на m. flexor digitomm longus.

На границе средней и нижней трети голени задний больше­берцовый сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижневнутреннего края камбаловидной мышцы (нижнее выходное отверстие голеноподколенного канала) и располагается кнутри от ахиллова сухожилия. Здесь он прикрыт лишь глубоким и поверхностным листками фасции голени.

Малоберцовая артерия, a. fibularis (peronea), отходит от боль­шеберцовой артерии на границе между верхней и средней третью голени и лежит, как и a. tibialis posterior, на задней поверхности задней большеберцовой мышцы. Затем она направляется косо вниз и латерально и входит в НИЖНИЙ МЫШЕЧНО-МАЛОБЕРЦОВЫЙ КАНАЛ, саnalis musculofibularis (musculoperoneus) inferior.

Передней стенкой этого канала является m. tibialis posterior, 

латеральной — fibula, 

задней — m. flexor hallucis longus.

На границе средней и нижней трети голени малоберцовая артерия выходит из канала у нижненаружного края длинного сгибателя большого пальца и идет вдоль латерального края кости, прикрытая глубоким и поверхностным листками фасции голени.

В нижней трети голени a. fibularis отдает две важные для развития коллатерального кровообращения ветви:

• r. communicans – анастомозирует с за­дней большеберцовой артерией$

• r. perforans – с передней большебер­цовой артерией

Наряду с ветвями к малоберцовым мышцам a. fibularis отдает латеральные лодыжковые и пяточные ветви, rr. malleolares laterales и rr. calcanei, которые участвуют в образовании артериальных се­тей латеральной лодыжки и пяточной области, rete malleolare laterale и rete calcanei.

Связь клетчатки задней области голени с соседними областями

Клетчатка глубокого фасциального пространства голени связа­на по ходу сосудов:

1. внизу — с медиальным лодыжковым каналом, а через него — с клетчаткой стопы;

2. вверху, по ходу передней большеберцовой артерии, — с клет­чаткой переднего фасциального ложа голени;

3. по ходу задней большеберцовой артерии — с клетчаткой под­коленной ямки.

Обнажение передней большеберцовой артерии

Показания: нарушения целостности сосуда в результате травмы. В зависимости от места повреждения перевязка может быть произведена в любом отделе.

Проекция соответствует линии, проведенной от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae к середине расстояния между лодыжками.

Конечность сгибают в колен­ном суставе и устанавливают подошвой на стол.

Перевязка в верхней половине голени:

1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 7-8 см проводят строго по проекционной линии.

2. Собственную фасцию голени (апоневроз) рассекают по желобоватому зонду, руководствуясь проекционной линией.

3. После вскрытия апоневроза определяют межмышечный промежуток между m. digitorum longus и m. tibialis anterior. Названные мышцы раздвигают тупым путем.

4. Крючками Фарабефа расширяют рану, при этом в глубине становится видимой артерия, сопровождающие ее вены и n. peroneus profundus, лежащие на межкостной перепонке.

5. Артерию перевязывают вместе с сопутствующими венами (нерв изолировать!). Лигатура подводится на игле Купера.

Перевязка в нижней половине голени:

1. Первый и второй моменты те же, что и при перевязке в верхней половине, только при рассечении собственной фасции следует из­бегать повреждения lig. transversi cruris.

2. После вскрытия собственной фасции отыскивают промежуток между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus и тупым путем раздвигают мышцы.

3. Тупыми крючками отодвигают и на межкостной перепонке отыскивают артерию.

4. Артерию вместе с венами перевязывают лигатурой, проведенной на игле Купера.

Коллатеральное кровообращение при перевязке a. tibialis ant. восстанавливается за счет ветвей a. tibialis posterioris (aa. plantares, a. peronea и др.)

Обнажение задней большеберцовой артерии

Артерию можно в зависимости от уровня повреждения перевязывать на любом месте.

Проекция: линия, проведенная из точки, отстоящей на один поперечный палец кнутри от медиального края tibiae (вверху), до середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием (внизу).

Положение конечности: нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах и ротируется кнаружи.

Перевязка в верхней трети голени:

1. Разрез кожи длиной 7-8 см проводят строго по проекционной линии. Послойно рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Встречаемые иногда в клетчатке ветви v. saphenae magnae отодвигают в стороны.

2. По желобоватому зонду разрезают собственную фасцию голени. Отыскивают край m. gastrocnemii и отодвигают его кзади. После этого на дне раны видна m. soleus.

3. М. soleus рассекают ножом, причем острие должно быть направлено на кость (tibia). После того как передний апоневроз m. solei, имеющий желтоватый цвет, будет рассечен, тупым крючком оттягивают мышцу кзади и в глубине становится видимым глубокий листок собственной фасции голени, через который просвечивает сосудисто-нервный пучок.

4. По желобоватому зонду медиально от нерва вскрывают canalis cruropopliteus, артерию изолируют и перевязывают лигатурой, подведенной игле Купера.

Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей a.tibialis anterioris.

Перевязка в области медиальной лодыжки:

1. Разрез кожи длиной 6 см проводят слегка дугообразно, соответственно окружности внутренней лодыжки. Послойно рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию и обнажают lig. laciniatum.

2. Lig. laciniatum и апоневроз голени рассекают по желобоватому зонду.

3. Тупыми крючками расширяют рану и отыскивают сосудисто-нервный пучок. При этом следует иметь в виду, что артерия с сопутствующими венами и находящийся кзади от нее нерв лежат между сухожилиями. Так, кпереди от сосудисто-нервного пучка в фиброзном влагалище проходит сухожилие m.flexoris digitorum longi, а – кзади – сухожилие m. flexoris hallucis longi.

4. Артерию изолируют. Лигатуру на игле Дешана подводят со стороны нерва.

Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей a. tibialis anterioris и a. peroneae.

Хирургическое лечение варикозной болезни

Операции при варикозном расширении вен выполняются при варикозе с тенденцией к рецидивирующему тромбозу и тромбофлебиту. Цель операции — устранение венозного застоя и восстановление нарушенной трофики тканей.

Методы сафенэктомии (правильно говорить САФЕНэкотмии, а не венэктомии):

• Маделунга — тотальное удаление расширенных венозных сосудов бедра и вен голени из разреза на протяжении всей конечности.

• Нарата — отсечение вен частями из отдельных разрезов.

• Караванова — удаление венозных сосудов из небольшого разреза благодаря накручиванию на зажим.

• Бэбкока — подкожное вытягивание вен при помощи зонда.

Методы облитерации:

• Шеде-Кохера — чрескожное лигирование расширенных вен и венозных узлов.

• Клаппа-Соколова — подкожное лигирование вен и узлов.

Методы устранения патологического сброса:

• Троянова-Тренделенбурга — перевязывание и резекция большой подкожной вены в районе ее впадения в бедренную вену .

• Коккета-Линтона — надапоневротическое и подапоневротическое перевязывание прободающих вен.

Методы перемещения:

• Аскара-Зеленина-Ратнера — перемещение венозных сосудов под собственную фасцию

• Чекка-Катценштейна — перемещение венозных сосудов в толщу мышц.

Методы клапанообразования и экстравазальная коррекция клапанов:

• Жиано — моделирование клапанов благодаря инвагинации собственной стенки сосуда.

• Бранзеу-Руссо — клапанообразование благодаря инвагинации перевязанных ветвей в просвет вены.

• Веденского — экстравазальная коррекция клапана с помощью спирали.

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) – это хроническая и тяжело излечимая венозная патология, которая вызывается тромбозом глубоких вен нижних конечностей.

Этиология: основной причиной развития ПТФС является тромб, который образовывается в глубоких венах. В большинстве случаев тромбоз любых вен заканчивается частичным или полным лизисом тромба, но в тяжелых случаях сосуд полностью облитерируется и наступает полная венозная непроходимость.

Начиная со 2-3 недели образования тромба происходит процесс его рассасывания. В результате его лизиса и воспалительного процесса в сосуде на венозной стенке появляется соединительная ткань. В дальнейшем вена утрачивает клапанный аппарат и становится похожа на склерозированную трубку.

Вокруг такого деформированного сосуда формируется фиброз, который сдавливает вену и приводит к повышению внутривенозного давления, рефлюксу крови из глубоких вен в поверхностные и тяжелым нарушениям венозного кровообращения в нижних конечностях. Эти необратимые изменения в 90 % случаев оказывают свое негативное влияние на лимфатическую систему и уже через 3-6 лет приводят к посттромбофлебитическому синдрому.

30. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СТОПЫ. Слои, мышечно-фасциальные ложа тыла и подошвы стопы, сосудисто-нервные пучки и их проекция, клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков при флегмонах стопы. Понятия о «конской, варусной, эквино-варусной и пяточной стопах». Разрезы при флегмонах стопы.

Ответ.