I. Тыл кисти
Кожа тонкая, подвижная, имеет потовые, сальные железы и волосяной покров.
Подкожная клетчатка рыхлая, почти лишена жира, подвержена отекам. Она содержит ВЕНОЗНУЮ СЕТЬ кисти (rete venosum dorsale manus), вены лучше развиты, чем на ладонной поверхности, латерально содержит поверхностные ветви лучевого нерва, медиально тыльные ветви локтевого нерва. Широко представлены отводящие лимфатические сосуды с ладонной поверхности.
Под подкожным клетчаточным пространством располагается хорошо выраженная тыльная (СОБСТВЕННАЯ) фасция кисти (fascia dorsalis manus), которая крепится ко II и V пястным костям.
На тыле кисти имеются ДВА КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВА:
подкожное,
подапоневротическое.
Тыльное подапоневротическое клетчаточное пространство, в котором находятся широкие плоские сухожилия разгибателей пальцев. Данное клетчаточное пространство через тыльные каналы запястья сообщается с задним ложем предплечья.
В подкожном клетчаточном пространстве проходят:
1) на лучевой стороне истоки латеральной подкожной вены руки;
2) на локтевой – истоки медиальной подкожной вены руки.
Вены образуют тыльную венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus);
3) поверхностная ветвь лучевого нерва (r.superficialis n.radialis);
4) тыльная ветвь локтевого нерва (r.dorsalis n.ulnaris).
Нервы формируют десять тыльных пальцевых нервов: пять из лучевого нерва и пять из локтевого.
Лучевой нерв обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевую сторону III пальца.
Локтевой нерв IV V и локтевую сторону III пальца.
Под сухожилиями разгибателей расположены тыльные пястные артерии (a.a.metacarpeae dorsales), которые у основания пальцев разделяются на тыльные пальцевые артерии (a.a.digitales dorsales).
II. Ладонная поверхность
Слои
Кожа толстая, малоподвижная, имеет большое количество потовых, но не имеет сальных желез и волос.
Подкожная жировая клетчатка пронизана соединительнотканными перемычками, которые идут от ладонного апоневроза к коже.
СОБСТВЕННАЯ фасция ладони тонкая в области thenar и hypothenar и УТОЛЩАЕТСЯ В СРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ, образуя ЛАДОННЫЙ АПОНЕВРОЗ.
Апоневроз состоит из продольных и поперечных волокон. Поперечные волокна в области межпальцевых складок образуют ТРИ КОМИССУРЫ, ограничивающие округлой формы комиссуральные отверстия.
Вершина ладонного апоневроза проксимально соединяется с дистальным краем удерживателя сгибателей, в него вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы.
Основание обращено в сторону пальцев. На уровне пястно-фаланговых сочленений ладонный апоневроз разделяется на 4 тяжа, которые направляются на пальцы.
От ладонного апоневроза к костям отходят две перегородки. Одна из них (латеральная) идет к III, а вторая (медиальная) к V пястным костям.
Латеральная перегородка состоит из двух частей: вертикальной и горизонтальной.
Перегородки соединяются с глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы, формируются 3 фасциальных ложа латеральное, среднее и медиальное.
В каждом фасциальном ложе ладони находится СВОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО:
в ложе мышц thenara – латеральное пространство (щель тенара),
в ложе мышц hypothenara – медиальное (щель гипотенара),
в среднем ложе – среднее, состоит из двух щелей, поверхностная (подапоневротическая), глубокая (подсухожильная).
Наиболее важными являются – латеральное и среднее.
ЛАТЕРАЛЬНОЕ фасциальное ложе (thenar) тянется от III пястной кости до первой межпальцевой перепонки.
Пространство расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от клетчаточного пространства и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой.
Латеральное ложе ограничено:
спереди и снаружи – собственной фасцией ладони;
сзади – глубокой фасцией и I пястной костью;
медиально – латеральной межмышечной перегородкой, которая прикрепляется к III пястной кости.
В латеральном ложе располагаются:
короткая мышца, отводящая I палец (m.abductor pollicis brevis);
мышца, противопоставляющая I палец (m.opponens pollicis);
короткий сгибатель I пальца (m.flexor pollicis brevis);
сухожилие длинного сгибателя I пальца, окруженное лучевым синовиальным мешком.
Кнутри от сгибателей под латеральной межмышечной перегородкой расположена мышца, приводящая I палец (m.adductor pollicis), она, как и межкостные мышцы, относится к слоям, расположенным в глубине среднего отдела ладони.
Медиальный отдел латерального ложа занимает латеральное клетчаточное пространство – щель тенара, ограничена:
медиально – латеральной межмышечной перегородкой и III пястная кость, горизонтальная часть перегородки покрывает щель тенора спереди
латерально – синовиальным влагалищем сухожилия длинного сгибателя I пальца;
сзади – передняя поверхность поперечной головки приводящей мышцей большого пальца.
В дистальном направлении щель сообщается с подкожной клетчаткой кистей. В ложе thenar проходят ветви срединного нерва и ветви лучевой артерии.
СРЕДНЕЕ фасциальное ложе с боков ограничено межмышечными перегородками, спереди ладонным апоневрозом, сзади глубокой ладонной фасцией.
Это пространство состоит из 2-х щелей:
поверхностная (подапоневротическая) находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев;
глубокая (подсухожильная) – между сухожилиями и глубокой фасцией ладони.
Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность III, IV и V пальцев по каналам червеобразных мышц. По этим каналам гной из среднего клетчатого пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони может сообщаться по запястному каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова и через комиссуральные пространства с подапоневротическим пространством.
В среднем фасциальном ложе располагаются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.
Сухожилия сгибателей II-V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей. Проксимальный его конец поднимается на 3-4 см. выше retinaculum flexorum и располагается в пространстве Пирогова, а дистально по ходу сухожилий II-V пальцев достигает середины пястных костей.
В клетчатке подапоневротической щели поверхностно располагаются:
поверхностная ладонная дуга и ее ветви (arcus palmaris superficialis);
под поверхностной артериальной дугой находятся ветви срединного нерва и поверхностные ветви локтевого нерва (общих пальцевые нервы – три из них из n.medianus и один – из n.ulnaris).
В клетчатке подсухожильной щели находится три червеобразные мышцы (lumbricalis).
Под глубокой ладонной фасцией располагаются:
мышца приводящая I палец (m. adductor pollicis);
глубокие межкостные мышцы;
глубокая ветвь локтевого нерва (n.ulnaris);
глубокая ладонная артериальная дуга с ее ветвями (arcus palmaris profundus).
МЕДИАЛЬНОЕ фасциальное ложе (hypothenar)
Ограничено:
спереди и медиально собственной фасцией;
латерально медиальной межмышечной перегородкой;
сзади V пястная кость и собственная фасция, которая прикрепляется к V пястной кости.
В медиальном фасциальном ложе располагаются:
мышца, отводящая мизинец (m.abductor digiti minimi);
мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi);
короткий сгибатель мизинца (m.flexor digiti minimi brevis).
Клетчаточная щель hypothenar прилежит к медиальной межмышечной перегородке, она замкнутая.
В медиальном фасциальном ложе располагаются ветви локтевых артерий и локтевого нерва, которые направляются к локтевому краю V пальца
Особенности локализации и распространения гнойных затеков при флегмонах кисти и разрезы при них
Флегмона тыла кисти:
➢ Глубокая флегмона (подапоневротическая)
➢ Поверхностная флегмона (подкожная)
Флегмона ладони:
➢ Поверхностная флегмона:
▪ Кожный абсцесс
▪ Ладонная флегмона надапоневротическая
▪ Межфаланговая флегмона (комиссуральная)
➢ Глубокая флегмона:
▪ Флегмона тенара
▪ Флегмона подапоневротическая среднего ложа ладони
▪ Флегмона гипотенара
«Кисть обезьяны» – характерный вид кисти при поражении СРЕДИННОГО нерва. «Рука акушера» (рука проповедника) – характерный вид кисти при поражении СРЕДИННОГО нерва при попытке сгибания пальцев в кулак.
«Когтистая лапа» – характерный вид кисти при поражении ЛОКТЕВОГО нерва. «Птичья лапа» – характерный вид кисти при поражении ЛОКТЕВОГО нерва при попытке согнуть в кулак.
«Свисающая кисть» – характерный вид кисти при поражении ЛУЧЕВОГО нерва
ШОВ СУХОЖИЛИЯ
Показания:
- свежие ранения, при свежих резаных повреждениях и при колотых ранах с повреждением сухожилия показано наложение первичного шва сухожилия независимо от локализации повреждений;
- применение отсроченного шва для восстановления сгибателей или разгибателей.
Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц-сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны.
!!Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками:
- располагаются сравнительно поверхностно;
- на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ;
- концы после пересечения далеко не расходятся;
- поперечное сечение уплощенное.
!!Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия:
- располагаются относительно глубоко;
- покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костно-фиброзных тоннелях;
- их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние;
- поперечное сечение круглой или овальной формы.
Требования:
- необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия;
- при открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану;
- при закрытых травмах следует применять окольный доступ;
- для предупреждения повреждения синовиально-апоневротического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия;
- при затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности;
- экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий;
- шов должен быть простым и технически легко выполнимым;
- шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия;
- при наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей;
- шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.
Хирургические инструменты: общехирургические - иглодержатели, атравматические иглы, скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки.
Шовный материал: сухожилия могут быть ушиты кетгутом или шелком, нерассасывающимися нитями (биосин, полисорб, имаксон, ДС, викрил), рассасывающимися мононитями (максон, полидиоксанон).
Техника: швы на сухожилия мышц-разгибателей отличаются технической простотой и могут быть наложены даже в условиях травматологического пункта врачом средней квалификации.
Швы на сухожилия мьшц-сгибателей требуют большого опыта, соответствующего оборудования и должны накладываться только в условиях стационара высококвалифицированным хирургом.
Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением, поэтому нужно особенно бережно обращаться с брыжейкой сухожилия, так как через нее проходят основные артерии, питающие сухожилие.
Классификация швов сухожилий
В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.
- узловые циркулярные швы (рис.19);
- лигатурные швы (используемые в качестве опоры);
- П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.20);
- крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис.21,22);
- петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис.23,24,25,26).
Рис.19. Узловой циркулярный шов Роттера.
Рис.20. П-образный шов Ланге с прямым ходом нити: 1 – многостежковый, 2 – простой с проведением нити на поверхности сухожилия.
Рис.21. Шов с крестообразным ходом нити: шов Блоха.
Рис.22. Шов с крестообразным ходом нити: шов Масона.
Рис.23. Петлевидный шов: упрощенный шов Розова.
Рис.24. Петлевидный шов Вильмса.
Рис.25. Шов Казакова.
Рис.26. Шов Казакова-Розова.
Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следующие группы:
- швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия (рис.27, 28);
- внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (рис.29);
- внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (рис.30,31);
- прочие швы.
Рис.27. Швы с узлами: узлы снаружи на одной стороне.
Рис.28. Швы с узлами: узлы снаружи на разных сторонах.
Рис.29. Внутриствольные швы:
1 - шов Малевича;
2 - шов Николадони
Рис.30. Внутриствольный шов Дройера
Рис.31. Внутриствольный шов Кюнео
Сравнительная оценка швов на сухожилия
«Идеального» шва сухожилий не существует. Каждый из многочисленных вариантов швов сухожилий имеет свои преимущества и недостатки.
При прочих равных условиях для соединения плоских концов поврежденного сухожилия мышцы-разгибателя предпочтение следует отдавать шву Розова.
Преимущества шва Розова:
- чрезвычайная простота наложения;
- прочность соединения концов сухожилия;
- незначительный разволокняющиий эффект
Недостатки шва Розова:
- сдавление части кровеносных сосудов в толще сухожилия;
- возможность соскальзывания с конца сухожилия.
Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения нередко применяют шов Кюнео.
Преимущества шва Кюнео:
- прочность соединения концов сухожилия;
- отсутствие тенденции к соскальзыванию.
Относительные недостатки шва Кюнео:
- возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия;
- вероятность разволокнения.
Наложение швов от времени получения травмы:
- первичный шов сухожилия, накладываемый в первые 4-6 часов после повреждения;
- ранний вторичный шов. Операцию предпринимают в течение 4-6 нед. после повреждения;
- поздний вторичный шов, накладываемый через 6 нед. и более после повреждения.
Вторичный шов сухожилия накладывают после заживления раны. В тех случаях, когда заживление произошло первичным натяжением, сшивание поврежденного сухожилия производят через 2-3 недели. Если же заживление раны было осложнено нагноением, операцию откладывают на 3-4 месяца.
