23. Топографическая анатомия областей бедра. Границы, слои, мышечно-фасциальные ложа, сосудисто-нервные пучки, мышечная и сосудистая лакуны и их содержимое, бедренно-подколенный канал.
Ответ.
Границы области:
верхняя – линия, соединяющая передневерхней подвздошной ости и лобковый бугорок (проекция паховой связки);
латеральная – линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра;
нижняя – поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.
медиальная – линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра.
Бедро делят на ПЕРЕДНЮЮ И ЗАДНЮЮ ОБЛАСТИ в соответствии с латеральной и медиальной границами.
I. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА
Слои
Кожа – тонкая, подвижная, берется в складки, богата сальными и потовыми железами. На латеральной поверхности утолщена и менее подвижна. Линии Лангера на переднемедиальной поверхности идут косо – снизу вверх и снаружи внутрь, на переднелатеральной поверхности – в виде овала соответственно положению m. tensor fasciae latae. Кровоснабжение за счет артерий ПЖК.
Кожные нервы
Под медиальной частью паховой связки разветвляется иннервирующая кожу бедренная ветвь бедренно-полового нерва, r. femoralis n. genitofemoralis.
Ниже верхней передней подвздошной ости в подкожной клетчатке проходит латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis. Кожная ветвь запирательного нерва, r. cutaneus n. obturatorii, доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника.
Подкожная клетчатка на бедре хорошо выражена и поверхностной фасцией, состоящей из двух листков, делится на несколько слоев.
В подкожной клетчатке, помимо названных кожных нервов, располагаются две группы поверхностных лимфатических узлов (паховые и подпаховые) и поверхностные ветви бедренной артерии с сопровождаемыми венами:
поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis),
поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficilis),
наружные половые артерии (аа. pudendae externae).
9, 16
Кроме того, на переднемедиальной поверхности бедра вертикально проходит v. saphena magna.
Собственная (ШИРОКАЯ) фасция бедра (fascia lata) представляет собой довольно толстую фиброзную пластинку, особенно с наружной стороны, где в нее вплетаются сухожильные волокна мышцы напрягателя широкой фасции. Этот утолщенный участок собственной фасции называется подвздошно-большеберцовым трактом и в хирургии используется для пластических операций.
Окружая бедро со всех сторон, фасция посылает к бедренной кости три межмышечных перегородки:
медиальную, образующую, кроме того, фасциальное влагалище бедренного сосудисто-нервного пучка,
латеральную
и заднюю.
Таким образом, образуется ТРИ ФАСЦИАЛЬНЫХ ВМЕСТИЛИЩА бедра.
Кроме того, некоторые мышцы имеют собственные фасциальные футляры. Между фасциальными футлярами мышц расположены межфасциальные клетчаточные щели, а между широкими мышцами и бедренной костью – костно-мышечные щели. Они связаны друг с другом и с клетчаточными пространствами других областей. Гнойные затеки практически свободно распространяются по следующим слоям клетчатки:
- паравазальная клетчатка
- параневральная клетчатка
- параоссльная клетчатка
Мышцы
Передняя группа – сгибатели: четырехглавая мышца бедра и портняжная мышца.
Медиальную группу составляют мышцы, приводящие бедро: гребенчатая мышца, длинная, короткая и большая приводящие мышцы, тонкая мышца.
К задней группе относятся разгибатели бедра: двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы.
В подфасциальном слое передней области бедра под паховой связкой находятся мышечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum.
Мышечная лакуна соответствует наружным 2/3 паховой связки и отделена от сосудистой лакуны сухожильной подвздошно-гребенчатой дугой, arcus iliopectineus, идущей от паховой связки к подвздошно-лобковому возвышению, eminentia iliopubica.
Стенками мышечной лакуны являются:
спереди — паховая связка,
сзади — гребень лобковой кости,
медиально — arcus iliopectineus.
Через мышечную лакуну на переднюю поверхность бедра выходят подвздошно-поясничная мышца, бедренный нерв, наружный кожный нерв бедра.
Стенками сосудистой лакуны являются:
спереди — паховая связка,
сзади — гребень лобковой кости,
латерально — сухожильная дуга,
медиально — лакунарная, или джимбернатова, связка, lig. lacunare [Gimbernat].
Через lacuna vasorum проходят бедренные артерия и вена (вена располагается медиально, а артерия — латерально), а также бедренная ветвь бедренно-полового нерва.
Бедренная артерия может быть прижата здесь к кости для временной остановки кровотечения при ее повреждении.
! Кнутри от сосудов (v. femoralis) располагается бедренное кольцо, anulus femoralis, являющееся глубоким отверстием бедренного канала.
Бедренный треугольник, скарповский, или, правильнее, треугольник Скарпы [Scarpa], ограничен:
с латеральной стороны портняжной мышцей, m. sartorius,
с медиальной — длинной приводящей мышцей, m. adductor longus;
его вершина образована пересечением этих мышц,
а основание — паховой связкой.
В области бедренного треугольника широкая фасция у внутреннего края портняжной мышцы разделяется на ДВЕ ПЛАСТИНКИ.
ПОВЕРХНОСТНАЯ ПЛАСТИНКА широкой фасции бедра неоднородна по строению: плотная в наружной части, у m. sartorius, она разрыхлена в медиальной части и имеет здесь название «решетчатая фасция», fascia cribrosa [Hesselbach|.
Здесь, на расстоянии 1—2 см книзу от внутренней трети паховой связки, в ней имеется отверстие: ПОДКОЖНАЯ ЩЕЛЬ, hiatus saphenus, через которую из подкожной клетчатки в подфасциальное пространство проходит v. saphena magna.
В hiatus saphenus выделяют наружный серповидный край margo falciformis и его верхний и нижний рога, cornua superius et inferius. Нижний рог легко определяется по перегибающейся через него v. saphena magna.
! Hiatus saphenus является и поверхностным (подкожным) отверстием бедренного канала.
ГЛУБОКАЯ ПЛАСТИНКА широкой фасции идет кнутри от m. sartorius позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошно-поясничной и гребенчатой мышц. Под названием fascia iliopectinea глубокая пластинка доходит до длинной приводящей мышцы, где вновь соединяется с поверхностным листком широкой фасции.
Еще глубже, под глубоким листком фасции, располагается дно бедренного треугольника, которое называется подвздошно-гребенчатой ямкой, fossa iliopectinea. Здесь снаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, изнутри — m. pectineus, начинающаяся от pecten ossis pubis и прикрепляющаяся также к малому вертелу. Еще глубже располагаются короткая приводящая мышца бедра и наружная запирательная мышца.
Сосудисто-нервные образования
Бедренные артерия и вена входят в бедренный треугольник из сосудистой лакуны кнутри от середины паховой связки. Далее они располагаются по биссектрисе бедренного треугольника до его вершины. Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви.
Бедренная артерия [a. femoralis] — непосредственное продолжение наружной подвздошной артерии.
На уровне hiatus saphenus артерия прикрыта спереди серповидным краем подкожной щели и лежит кнаружи от одноименной вены.
Три поверхностные ветви:
поверхностная надчревная артерия [a. epigastrica superficialis]
поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость [a. circumflexa ilium superficialis]
поверхностная и глубокая половые артерии [aa. pudendae externae superficialis et profundus]
Бедренная вена [v. femoralis] лежит медиально от артерии, под решетчатой фасцией, где в нее впадают большая подкожная вена [v. saphena magna] и одноименные вены поверхностных артерий.
Книзу вена постепенно перемещается кзади от артерии.
Глубокая артерия бедра [a. profunda femoris] — отходит от бедренной артерии. Одноименная вена всегда находится кнутри от глубокой артерии бедра.
Две главные ветви:
медиальная артерия, огибающая бедренную кость [a. circumflexa femoris medialis]
У внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы делится на:
поверхностную ветвь — продолжается в поперечном направлении к тонкой мышце
глубокую ветвь — проникает в щель между гребенчатой и наружной запирательной мышцами, делится на две ветви:
восходящую — направляется в ягодичную область по ходу наружной запирательной мышцы и анастомозирует с ягодичными артериями
нисходящую — появляется в задней области бедра в промежутке между наружной запирательной и малой приводящей мышцами, анастомозирует с ветвями запирательной и перфорирующих артерий
латеральная артерия, огибающая бедренную кость [a. circumflexa femoris lateralis], делится на:
восходящую ветвь — сначала проходит между портняжной и прямой мышцами, затем направляется кверху и кнаружи в ягодичную область. Ее ветви анастомозируют с верхней ягодичной артерией, участвуя в образовании подсухожильной сети на наружной поверхности большого вертела (rete trochanterica)
нисходящую ветвь — направляется книзу между прямой мышцей бедра и m. vastus intermedius и доходит до артериальной сети коленного сустава, анастомозируя здесь с ветвями подколенной артерии. Это главный источник кровоснабжения конечности при окклюзии бедренной артерии ниже отхождения глубокой артерии бедра
Бедренный нерв [n. femoralis] выходит из мышечной лакуны и в бедренном треугольнике лежит кнаружи от сосудов. Отделен от сосудов фасцией подвздошно-поясничной мышцы.
Глубокие ветви — иннервируют головки четырехглавой мышцы и гребенчатую мышцу.
Поверхностные ветви [rr. cutanei anteriores] — прободают широкую фасцию через футляр портняжной мышцы и идут к коже.
Бедренные сосуды сопровождает лишь одна, самая длинная ветвь бедренного нерва — n. saphenus.
Сообщения клетчатки бедренного треугольника:
по ходу бедренных сосудов (через сосудистую лакуну) — с подбрюшинным этажом таза
по ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов (через отверстия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus saphenus) — с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника,
по ходу латеральной артерии, огибающей бедренную кость — с ягодичной областью,
по ходу медиальной артерии, огибающей бедренную кость — с ложем приводящих мышц,
по ходу бедренных сосудов — с приводящим каналом,
по ходу перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра [аа. perforantes] — с задним фасциальным ложем бедра.
Подвздошно-гребенчатая борозда, sulcus iliopectineus, ограничена:
- медиально: гребенчатая мышца, m. pectineus;
- латерально: подвздошно-поясничная мышца, m. iliopsoas.
Содержимое борозды: a. et v. femoralis.
Передняя бедренная борозда, sulcus femoralis anterior, является продолжением предыдущей; она ограничена:
- медиально: большая и длинная приводящие мышцы, m. adductor longus et m. adductor magnus;
- латерально: медиальная широкая мышца, m. vastus medialis.
Содержимое борозды: a. et v. femoralis; n. saphenus из n. femoralis pl. lumbalis.
Бедренно-подколенный канал, (приводящий канал, Гюнтеров канал), canalis femoropopliteus (canalis adductorius, vastoadductorius, Hunteri), является продолжением sulcus femoralis anterior, имеет три стенки и три отверстия.
1. Верхнее отверстие ограничено: m. adductor magnus, m. vastus medialis и краем lamina vastoadductoria.
Стенки образуют:
- медиальную: большая приводящая мышца, m. adductor magnus;
- латеральную: медиальная широкая мышца, m. vastus medialis;
- переднюю: натянутая между ними пластинка – lamina vastoadductoria;
Содержимое каналабедренные а. и в.; подкожный нерв.
2. Переднее отверстие находится в lamina vastoadductoria;
Содержимое отверстия: нисходящая коленная артерия, a. genus descendens из a. femoralis; соименные вены; подкожный нерв.
3. Нижнее отверстие ограничено:
- сзади: hiatus tendineus m. adductor magnus;
- спереди: femur;
Содержимое отверстия: подколенные а. и в..
II. ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА
Слои
1. Кожа (cutis) тонкая, сращена с подлежащими жировыми отложениями.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus) в виде значительного пласта покрывают глубжележащую широкую фасцию бедра.
В практическом отношении важно помнить, что жировая клетчатка в пределах задней группы мышц бедра имеет сообщение с клетчаткой, расположенной под большой ягодичной мышцей (т. gluteus maximus), внизу сообщается с подколенной ямкой, а спереди через нижнее отверстие приводящего канала — с передней группой мышц бедра, что объясняет возможность распространения гноя из одной области в другую.
В жировых отложениях располагаются поверхностные нервы и сосуды.
• Задний кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris posterior) — ветвь крестцового сплетения толщиной до 3—4 мм. Нерв выходит на бедро из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, прободает широкую фасцию и, разветвляясь в жировых отложениях, иннервирует кожу задней поверхности бедра до подколенной ямки (fossa poplitea).
• У медиальной границы области расположены разветвления кожной ветви запирательного нерва (г. cutaneus n. obturatorii).
• У латеральной границы области кожу иннервирует латеральный кожный нерв бедра (л. cutaneus femoris lateralis).
• Прободающие артерии, чаще всего их четыре, отойдя от глубокой артерии бедра, прободают приводящие мышцы бедра вблизи места их прикрепления к бедренной кости, огибают бедренную кость сзади, вступают в латеральную межмышечную перегородку и выходят из широкой фасции на латеральной поверхности бедра, радиально разветвляясь в жировых отложениях.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis).
4. Широкая фасция бедра (fascia lata).
5. Мышцы задней группы:
двуглавая мышца бедра (т. biceps femoris),
полусухожильная мышца (т. semitendinosus),
полуперепончатая мышца (т. semimembranosus).
Вверху начальный отдел перечисленных мышц прикрыт нижним краем большой ягодичной мышцы, внизу мышцы расходятся с образованием верхних границ подколенной ямки. В заднем фасциальном ложе между длинной головкой двуглавой мышцы бедра латерально и полусухожильной и полуперепончатой мышцами медиально проходит седалищный нерв с артерией, сопровождающей седалищный нерв (п. ischiadicus et a. comitans n. ischiadici).
Топография СНП бедра:
Бедренные артерия, вена и нерв: в верхней трети бедра – в верхней половине бедренного треугольника сосуды лежат под поверхностным листком широкой фасции, а нерв – под глубоким.
Седалищный нерв [n. ischiadicus]
в верхней трети бедра: лежит под широкой фасцией (его можно найти в углу между нижним краем большой ягодичной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы бедра),
в средней трети бедра: прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы бедра,
в нижней трети бедра: проходит медиально от длинной головки двуглавой мышцы бедра и делится на два крупных ствола:
большеберцовый нерв [n. tibialis]
общий малоберцовый нерв [n. fibularis (peroneus) communis]