18. Клиническая анатомия локтевого сустава. Суставные поверхности, места прикрепления капсулы сустава, связочный аппарат и слабые места капсулы. Кровоснабжение и иннервация сустава. Пункция сустава.

Ответ.

Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой кос­тями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу.

Блок нижнего эпифиза плечевой кости сочленен с полулунной вы­резкой локтевой кости, образуя блоковидный плечелоктевой сус­тав, articulatio humeroulnaris.

Головка мыщелка плечевой кос­ти, capitulum humeri, сочленяется с ямкой на головке лучевой кости, об­разуя шаровидный плечелучевой сус­тав, articulatio humeroradialis.

Incisura radialis, лучевая вырезка локтевой кости сочленяется с боковой повер­хностью головки лучевой кости, об­разуя цилиндрический проксималь­ный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis. Форма сус­тавов допускает движения по двум осям: сгибание и разгибание, а также вращение (пронацию-супинацию).

Фиброзные волокна капсулы лок­тевого сустава прикрепляются к над­костнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади — над лок­тевой ямкой, а в боковых отделах — к основанию обоих надмыщелков. Оба надмышелка плечевой кости ос­таются вне полости сустава.

На лучевой и локтевой костях кап­сула прикрепляется по краям сустав­ных хрящей, а также к шейке лучевой кости.

Синовиальная оболочка спереди, у венечной ямки плечевой кости, и сзади, у ямки локтевого отростка, fossa olecrani, не доходит до места прикрепления фиброзной капсулы и заворачивается на кость. Промежут­ки между фиброзной и синовиаль­ной оболочкой в этих местах заняты рыхлой жировой клетчаткой.

По лучевой и локтевой стороне пере­дний и задний отделы полости сустава связаны лишь узкими щелями, которые при воспалении синовиальной оболочки сустава могут совсем закрыться и полностью изолировать передний отдел полости сустава от заднего.

У места прикрепления фиброзной капсулы к шейке лучевой кости синовиальная оболочка образует направленный книзу заво­рот, называемый мешкообразным заворотом, recessus sacciformis. Фиброзная капсула здесь истончена, поэтому этот участок назы­вают «слабым местом» капсулы локтевого сустава. При воспале­нии сустава в нем происходит скопление гнойного выпота, а при его разрыве гнойный процесс может распространяться в глубокую клетчатку предплечья.

Снаружи капсула укреплена локтевой и лучевой коллатераль­ными связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, а также кольцевой связкой лучевой кости, lig. anulare radii.

Спереди сумку сустава почти полностью прикрывает m. bra­chialis, за исключением латерального участка. Здесь у латерального края m. brachialis непосредственно на капсуле находится m. radialis. Наружный отдел капсулы прикрыт m. supinator.

Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием m. triceps brachii, а в нижнелатеральном — m. anconeus. С медиальной сторо­ны капсула не защищена мышцами и прикрыта только собственной фасцией. Здесь в задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит n. ulnaris.

Задневерхний отдел капсулы по бокам от olecranon, где капсу­ла не укреплена никакими мышцами, является вторым «слабым местом».

Непосредственно под дистальным концом сухожилия m. triceps brachii находится просторный участок суставной полости, соот­ветствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава над верхушкой локтевого отростка является самым удобным местом для пункции.

Синовиальные сумки задней области локтя с полостью сустава не сообщаются.

Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cu­biti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Ве­нозный отток идет по одноименным венам.

Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и n. ulnaris.

Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.

Пункция локтевого сустава – лечебно-диагностическая манипуляция, целью которой является аспирация патологического содержимого и санация полости сустава. Проводится при травматической, воспалительной, аутоиммунной, дегенеративной патологии локтевого сустава. 

19. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ. Границы, слои, мышечно-фасциальные ложа, сосудисто-нервные пучки, межмышечные борозды и клетчаточные пространства. Дренирование клетчаточного пространства Пароны-Пирогова.

Ответ.

Границы:

• верхняя – поперечная линия, проведенная на 4 см ниже уровня локтевого сгиба;

• нижняя – поперечная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей;

• боковые линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками лучевой и локтевой остей, делят предплечье на переднюю (regio antebrachii anterior) и заднюю (regio antebrachii posterior) области.

I. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Слои

Кожа тонкая, в подкожной жировой клетчатке располагаются vv. basilica, cephalica et intermedia antebrachii, а также медиальный и латеральный кожные нервы предплечья.

Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собственной фасцией предплечья, что при травмах способствует образованию лоскутных ран.

Собственная фасция (fascia antebrachii) образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. От нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на ТРИ ФАСЦИАЛЬНЫХ ЛОЖА: переднее, наружное и заднее.

ПЕРЕДНЕЕ ЛОЖЕ ограничено:

• спереди – собственной фасцией,

• сзади – костями предплечья и межкостной перепонкой,

• латерально – передней лучевой межмышечной перегородкой,

• медиально – собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости.

Мышцы располагаются в четыре слоя:

Первый слой представлен:

• плечелучевая мышца (m. brachioradialis),

• круглый пронатор (m. pronator teres),

• лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis),

• длинная ладонная (m. palmaris longus),

• локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris).

Второй слой представлен: поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis).

Третий слой представлен: глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus), длинный сгибатель I пальца кисти (m. flexor pollicis longus).

Четвертый слой представлен: квадратный пронатор (m. pronator quadratus).

Клетчаточное пространство Пирогова расположено на границе с запястьем МЕЖДУ ТРЕТЬИМ И ЧЕТВЕРТЫМ МЫШЕЧНЫМ СЛОЕМ.

Ограничено:

• спереди глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца;

• сзади квадратным пронатором, выше пронатора заднюю стенку образует нижний отдел межкостной перепонки.

Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.

Проекции сосудисто-нервных образований передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, которые располагаются между мышцами.

1) Латеральный сосудисто-нервный пучок:

• лучевая артерия (a. radialis) с двумя венами;

• поверхностной ветви лучевого нерва (r. superficialis n. radialis).

Проекционная линия поверхностной ветви лучевого нерва (r. superficialis n. radialis) в верхних третях предплечья совпадает с проекцией лучевой артерии. В нижней трети предплечья нерв отклоняется латеральнее, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья и далее на кисть.

Лучевая артерия (a. radialis) проецируется по линии, проведенной от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости. Эта линия соответствует лучевой борозде, которая служит ориентиром при обнажении лучевой артерии.

По Н.И. Пирогову проекция лучевой артерии обозначается линией, проходящей от внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча к точке определения пульсации этой артерии в нижнем отделе предплечья.

2) Медиальный сосудисто-нервный пучок:

• локтевая артерия (a.ulnaris) с двумя венами;

• локтевой нерв (n. ulnaris).

Локтевой нерв (n. ulnaris) проецируется по линии, соединяющей точку у медиального надмыщелка плечевой кости с точкой, расположенной на внутреннем крае гороховидной кости.

Локтевая артерия и вена (a. et v. ulnaris) в верхней трети предплечья проходят от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в средней и нижней третях их ход соответствует проекции локтевого нерва.

Два сосудисто-нервных пучка проходят по срединной линии предплечья. Ближе к поверхности лежат:

3) Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (n. medianus и a. comitans n. medianus).

Проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плечевой кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.

Глубже расположены:

4) a. v. et n. interosseus anterior (передние межкостные сосуды)

Передняя межкостная артерии, вены и нерв (a. v et n. interossea anterior) проецируются по той же линии, что и срединный нерв.

Проекционные линии медиального и латерального кожных нервов предплечья на всем протяжении предплечья соответствуют направлению лучевой (латеральный) и локтевой (медиальный) борозд предплечья.

II. ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Слои

Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди.

Подкожная жировая клетчатка бедна жировой тканью.

Кожная иннервация:

• ветвей наружного и внутреннего кожных нервов,

• ветви n. cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва.

Поверхностная фасция выражена слабо.

Собственная фасция отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья.

ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ограничено:

• спереди костями предплечья и межкостной перепонкой,

• сзади – собственной фасцией,

• латерально – задней лучевой межышечной перегородкой,

• медиально – собственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости.

Мускулатура задней области предплечья располагается в два слоя: поверхностный и глубокий.

В поверхностном слое лежат:

1. длинный лучевой разгибатель запястья (mm. extensor carpi radialis longus),

2. короткий лучевой разгибатель запястья (extensor carpi radialis brevis),

3. разгибатель пальцев (extensor digitorum),

4. разгибатель мизинца (extensor digiti minimi),

5. локтевой разгибатель запястья (extensor carpi ulnaris).

В глубоком слое :

1. супинатор (m.supinator),

2. длинная мышца, отводящая I палец (m. abductor pollicis longus),

3. короткий разгибатель I пальца (extensor pollicis brevis),

4. длинный разгибатель I пальца (extensor pollicis longus),

5. разгибатель II пальца (extensor indicis).

Клетчаточное пространство задней области предплечья (глубокое) расположено между мышцами первого и второго слоя, по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегородками. По ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья – пространством Пирогова.

Проекция основного сосудисто-нервного пучка задней области предплечья:

Задняя межкостная артерия, вены и нерв (a.v., et n. interossea posterior) проецируются по той же линии, что срединный нерв.

Задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior) проходит по линии, которая, начинаясь у латерального надмыщелка плечевой кости, идет вниз, сначала между выпуклостями короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, а затем – между длинной мышцей, отводящей большой палец и общим разгибателем пальцев кисти.

Вскрытие пространства Парона-Пирогова производится при флегмонах предплечья, тендовагинитах I и V пальцев и глубоких флегмонах ладони.

Лучевой доступ.

Продольный разрез длиной 8-10 см кожи и подкожной клетчатки делают по лучевому краю предплечья, кнаружи от a. radialis, начиная на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Поверхностную ветвь лучевого нерва с подкожной веной оттягивают кзади и по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию кнаружи от лучевой артерии. Сухожилие плечелучевой мышцы после отсечения части волокон ее от лучевой кости оттягивается кпереди. При этом обнажается длинный сгибатель большого пальца, кзади от которого проникают в клетчаточное пространство Пирогова. После удаления гноя, корнцанг проводят позади длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев до локтевой стороны предплечья. Корнцангом выпячивают мягкие ткани между локтевым сгибателем запястья и локтевой костью и рассекают кожу и собственную фасцию, делая разрез длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением, удаляя корнцанг из раны, производят сквозное дренирование.

Локтевой доступ.

Выполняют продольный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см, начиная на 2 см выше шиловидного отростка локтевой кости. В нижнем углу раны берут на крючок тыльную ветвь локтевого нерва, во избежание повреждения его, и по желобоватому зонду вдоль края локтевой кости рассекают собственную фасцию. После обнажения локтевого сгибателя запястья, его волокна в верхней части отсекают от локтевой кости, а затем вместе с глубоким сгибателем пальцев отводят кпереди и проникают в пространство Пирогова. После удаления гноя в пространство вводят корнцанг и, проводя его позади глубокого сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца и плечелучевой мышцы, выпячивают мягкие ткани с лучевой стороны. По корнцангу рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию по наружному краю плечелучевой мышцы длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением корнцанг удаляют, осуществляя сквозное дренирование.

20. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КИСТИ. Слои и их характеристика, мышечно-фасциальные ложа и клетчаточные пространства, сосуды и нервы. Особенности локализации и распространения гнойных затеков при флегмонах кисти и разрезы при них. Понятие о «кисти обезьяны, руке акушера, когтистой лапе и руке нищего». Понятие о шве сухожилий.

Ответ.