21. Топографическая анатомия пальцев кисти. Слои и их характеристика, топография костно-фиброзных каналов и синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев. Понятие о реплантации пальцев и кисти.

Ответ.

I. Ладонная поверхность пальцев, facies palmares digitorum

Слои

Кожа плотная, малоподвижная.

Подкожная клетчатка ячеистая из-за множества соединитель­нотканных перегородок, идущих от кожи в глубину. На концевых (ногтевых) фалангах эти перегородки соединяют кожу и кость (надкостницу), на остальных — кожу и фиброзные влагалища сухожилий мышц-сгибателей. В связи с этим при панарициях (гнойном воспале­нии того или иного слоя пальца) гнойный процесс распространяется с поверхности в глубину. На ногтевой фаланге это может приводить к быстрому возникновению костного панариция.

Костно-фиброзные каналы обра­зованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы сужены, а в области крестовидных — расширены. Между связками и костью расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожилие. Самая проксимальная кольцевая связка находится на уровне пястно-фалангового сочленения.

На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхност­ного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к бо­ковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это рас­щепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой (дистальной) фаланги.

Синовиальные влагалища сухожилий II, III и IV пальцев изо­лированные.

Синовиальное влагалище состоит из париетального листка, при­лежащего к внутренней поверхности фиброзного влагалища, и внут­реннего, покрывающего само сухожилие. В месте пе­рехода одного листка в другой образуется сухожильная брыжейка, mesotendineum. В ее толще располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. В области межфаланговых суставов ее нет. Повреждение брыжейки, в том числе во время опера­ции, может привести к некрозу соответствующей части сухожилия.

II. Тыльная поверхность пальцев, facies dorsales digitorum

Слои

Кожа тоньше, чем на ладонной поверхности. На проксималь­ных фалангах имеется волосяной покров, выраженный в различ­ной степени.

Подкожная клетчатка выражена слабо, она рыхлая. В подкож­ной клетчатке на боковой поверхности ближе к тыльной проходят тыльные сосудисто-нервные пучки: a., v. et n. digitales dorsales proprii, являющиеся ветвями тыльных пястных.

Сухожилие разгибателя на тыле пальца средней частью при­крепляется к основанию средней фаланги, а двумя боковыми — к основанию дистальной фаланги. К апоневротическому растяже­нию над проксимальной фалангой прикрепляются сухожилия чер­веобразных и межкостных мышц. Эти мышцы сгибают основные фаланги и разгибают дистальную и среднюю фаланги.

Реплантация (вновь сажать) — оперативное приживление отделенной от организма конечности или ее сегмента. 

Для полноценного приживления отрезанного сегмента конечности необходимо сшить сосуды и восстановить кровоток по мельчайшим артериям и венам, соединить поврежденные нервы и кости. Поэтому такие операции невозможны без использования микроскопа.

Показанием к реплантации являются: ампутация большого пальца кисти, множественные ампутации пальцев у детей, ампутация в области запястья, ампутация предплечья, ампутация на обеих верхних конечностях, на обеих голенях или стопах.

Противопоказанием к реплантации является тяжелое общее состояние, старческий возраст, критический срок с момента ампутации до поступления в больницу.

Из-за малого массива мягких тканей на кисти при обработке ран следует соблюдать сберегательный принцип.

В первую очередь это касается поврежденных, но сохранивших жизнеспособность тканей. Оставление в ране поврежденных и даже сомнительных в отношении жизнеспособности тканей не угрожает непосредственно жизни больного, хотя и может привести в дальнейшем к развитию раневой инфекции. Однако, если это даже и произойдет, всегда есть возможность прибегнуть к повторной обработке или ампутации без особого ущерба здоровью пострадавшего, тем более что в поздние сроки после травмы более отчетливо видны некротические участки.

Операцию начинают с туалета раны — очистки кожи от грязи.

Для этого тщательно моют пальцы и всю поверхность, лучше стерильными щетками или губкой. Обрабатывать рану следует в направлении от нее. Стерильными салфетками осушают, кожу обрабатывают спиртом и йодинолом. Для остановки кровотечения на рану накладывают салфетки с раствором перекиси водорода, после чего ее промывают. По окончании туалета стопы приступают к ревизии раны, уточняют характер повреждений, при необходимости решают вопрос о расширении раны для полноценной хирургической обработки. Начинают обработку раны с экономного иссечения ее краев и удаления явно нежизнеспособных тканей. По ходу операции из раны удаляют инородные тела, мелкие свободно лежащие осколки костей, раскрывают карманы. Крупные костные отломки, связанные с надкостницей, после обработки укладывают на место. Рану постоянно промывают струей раствора антисептика под давлением,

Ампутированный сегмент должен быть сразу охлажден до 4 град С, для этого его помещают в пластиковый пакет, который погружают во второй пакет с ледяной водой, снаружи - лед. Ампутированная часть не должна соприкасаться со льдом! Благодаря этому удается увеличить время ишемии с 10-15 до 20 ч и повысить шанс успешных реплантаций.

Осложнения оперативного вмешательства: артериальные и венозные тромбозы, требующие повторной операции. После операций осторожные активные и пассивные движения начинают с 6-8-го дня.