Uchebnoe_posobie_Obschestvennoe_zdorovye_i_zdravookhranenie

-определение объемов предоставляемой населению медицинской помощи по видам и уровням ее оказания;

-формирование многоуровневой системы оказания медицинской помощи населению;

-переход на прогрессивные модели стационарного обеспечения;

-дифференциацию больничных коек по интенсивности лечебно-диагностического процесса;

-поэтапный переход на систему общей врачебной практики;

-интеграцию неотложной медицинской помощи в систему общей врачебной практики;

-дифференциацию ресурсного обеспечения здравоохранения по видам помощи и степени интенсивности лечебно-диагностического процесса;

-разработку современной номенклатуры учреждений здравоохранения в соответствие с прогрессивными моделями медицинского обеспечения населения.

Вбольничном секторе сохраняется нерациональное распределение больничных коек по уровням иерархии организации медицинской помощи (местный, районный, межрайонный (зональный), областной), в результате чего неудовлетворительно используются больничные койки в маломощных больницах и перегружены крупные многопрофильные больницы и специализированные центры.

Необходима дифференциация коечного фонда по интенсивности лечебнодиагностического процесса, более широкое использование стационаров дневного пребывания в больницах, а также обеспечение преемственности в работе учреждений здравоохранения и социального обеспечения позволит более эффективно использовать коечный фонд стационаров.

История болезни - основной официальный медицинский документ о состоянии больного, диагностических и лечебных процедурах, проводимых в стационаре. За правильность и точность записей врачи и медицинские сестры несут юридическую ответственность.

Лицевая сторона титульного листа истории болезни

Дежурный врач:

а) контролирует правильность оформления медсестрой приемного отделения паспортной части и диагноза направления, времени поступления больного в приемное и лечебное отделения; б) указывает вид транспортировки и записывает диагноз при поступлении.

Лечащий врач:

а) выставляет развернутый клинический диагноз заболевания не позднее 4-го дня госпитализации; б) указывает перечень непереносимых лекарственных средств; в) при исследовании записывает группу крови и резус-фактор; г) накануне выписки заносит в соответствующие графы окончательный диагноз, его осложнения и сопутствующие заболевания; д) проставляет дату выписки или перевода (или дату и час смерти), число дней, проведенных в стационаре.

Лечащий врач вносит пропущенные в документации дополнения или изменяет неправильные записи не путем уничтожения их, а методом исправления, подтверждая своей подписью.

Вторая страница титульного листа истории болезни

Лечащий врач отмечает: а) первичность или повторность поступления; б) наличие листка нетрудоспособности с датой выдачи; в) оперативные вмешательства, внутриполостные пункции, их даты; г) данные по оформлению листка нетрудоспособности за период госпитализации, заключений врачебно-консультативной комиссии, рекомендаций врачу поликлиники; д) разборчиво свою фамилию и фамилию начальника (заведующего) отделения, при смене врачей запись повторяется с датированием.

Лист назначений (заполняется дежурным, а затем лечащим врачом: подпись медицинской сестры свидетельствует о выполнении назначений): а) отметка о режиме и диете; б) запись

лекарственных и прочих лечебных назначений до 13 часов; в) запись необходимых

51



исследований и консультаций по датам назначения (с уточнением цели консультации специалиста).

Температурный лист:

а) графическое обозначение лечащим врачом величины АД, частоты пульса и дыхания; б) основные медикаментозные средства лечения и манипуляции; в) медицинская сестра ежедневно отмечает график температуры, диурез, наличие стула и еженедельно - массу тела больного.

Регистрация введенных по письменному назначению врача наркотических средств, а также оценка результатов биологических и прочих (включая антибиотики) проб проводится медицинской сестрой в отдельном листке.

Запись первичного осмотра:

а) состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое); б) жалобы; в) анамнез болезни и жизни (включая профессиональный, эпидемиологический, аллергический, наследственный, гинекологический у женщин); г) данные объективного обследования (по системам); д) обоснование предварительного диагноза; е) развернутый предварительный диагноз основного заболевания и сопутствующих заболеваний; ж) основные направления дифференциально-диагностического поиска; з) план основных диагностических мероприятий и лечения.

Обоснование и постановка клинического диагноза

Лечащий врач обязан по завершении первичного осмотра больного или не позднее 4-го дня госпитализации выставить развернутый клинический диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний (как в тексте описания, так и на лицевой стороне титульного листа) в соответствии с принятой классификацией болезней.

При плановом поступлении обследованного больного с установленным на догоспитальном этапе заболеванием нет надобности в подробном обосновании диагноза. Во всех других случаях необходимо обоснование клинического диагноза, которое представляет собой резюме определяющих патологию данных по жалобам больного, анамнезу, физикальному обследованию и результатам лабораторно-инструментальных исследований.

Запись ежедневных дневников: а) оценка общего состояния или его динамики; б) характер изменения жалоб, состояние сна и аппетита; в) пульс, АД, динамика данных осмотра с преимущественным описанием страдающей системы или органа; г) краткая информация о патологии или отклонениях по результатам анализов и других исследований; д) обоснование новых назначений в лечении, дополнительных обследований, необходимости консультаций специалистов, причин отмены препарата или процедур; е) обоснование изменения диагноза основного или сопутствующих заболеваний, появление новых осложнений; ж) замечания при нарушении больным режима или ошибок медицинского персонала; з) на 4-й день (если не сделано ранее) подробный дневник с обоснованием окончательного диагноза, при невозможности - подробное объяснение трудностей диагностики, перспективный план обследования, планирование консилиума.

Содержание приемного, передаточного или этапного эпикризов: а) состояние больного;

б) динамика течения болезни по физикальным, лабораторным и инструментальным данным; в) уточнение диагноза и проводимого лечения; диагностические трудности и сомнения; д) надобность в дообследовании, рекомендации по дальнейшему лечению; е) подпись лечащего врача и начальника (заведующего) отделением.

Кроме характерной для дневников вносится следующая информация:

а) дополнительно выявленные жалобы и анамнестические данные; б) данные осмотра; в) уточненная (измененная) трактовка данных обследования; г) мнение о диагнозе заболевания (при измененииобоснование); д) указания о дополнении (изменении) лечения и обследования больного; ж) решение о представлении на комиссию; з) при возможности ориентировочный срок выписки.

Содержание записи врачебного консилиума:

52



а) состав участников консилиума (должность, ученое звание, фамилия, инициалы); б) состояние больного, совокупность всех данных о заболевании,

трудности (неясности) в постановке диагноза; в) данные, установленные членами консилиума (новые или интерпретация имевшихся данных); г) заключение по диагностике и лечению, прогноз; д) рекомендации по обследованию и лечению; е) подписи.

Консультации и исследования врачей специалистов.

По итогам консультации помимо записи врача-консультанта, в истории болезни лечащим врачом отражается следующая информация:

а) степень участия лечащего врача в консультации для помощи специалисту (разъяснение анамнеза, цели привлечения специалиста, участие в проведении обследования и пр.); б) участие в оценке данных исследования (чтение рентгенограмм, расшифровка ЭхоКГ, ФКГ и др.); в) новые изменения в диагнозе, которые выносятся на лицевую страницу титульного листа с отметкой даты.

Выписной (переводной) эпикриз:

а) фамилия, имя, отчество больного, возраст, срок пребывания в стационаре; б) окончательный диагноз основного заболевания, его осложнений, сопутствующие

заболевания; в) краткие сведения о состоянии, жалобах и объективных данных при поступлении; г) жалобы и объективный статус надень выписки; д) данные лабораторных и инструментальных исследований (общепринятых и, особенно, подтверждающих диагноз), их динамика; е) заключения консультантов; ж) проведенное лечение (антибиотики, гормональные средства, цитостатики с указанием суммарной дозы) и оценка его эффективности; з) рекомендации больному и врачу, которому передается больной для последующего наблюдения и лечения; и) подписи лечащего врача и начальника (заведующего) отделением.

Посмертный эпикриз:

а) составляется по форме выписного эпикриза, кроме пунктов б) и з); б) подробно описывается финальное состояние больного, обстоятельства и причины смерти, объем реанимационнь1х мероприятий при их проведении; в) окончательный диагноз формулируется в конце записи после подробного обоснования; г) в труднодиагностируемых случаях (из-за атипичного течения болезни, невозможности применения необходимых видов исследования или крайне непродолжительного пребывания в стационаре) допускается обоснование предполагаемого конкурирующего диагноза.

С учетом высокой ресурсоемкости стационарной помощи большое значение приобретают стационарзамещающие технологии, позволяющие существенно экономить имеющиеся ресурсы без снижения качества медицинской помощи. К таким организационным формам относятся:

•дневные стационары в амбулаторно-поликлинических учреждениях - для обследования

илечения больных с острыми и обострениями хронических заболеваний, патологией беременности, не требующих круглосуточного стационарного режима, а также для реабилитации больных после стационарного лечения. Отбор и направление больных на обследование и лечение проводится участковыми терапевтами, педиатрами и другими специалистами. На практике наибольшее распространение получили дневные стационары терапевтического, хирургического, акушерско-гинекологического, неврологического, дерматологического и других профилей.

•дневные стационары в больничных учреждениях - предназначены для проведения профилактических (долечивание), диагностических (лабораторных), лечебных (инъекции, инфузии) и реабилитационных мероприятий у больных, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения. Ночное пребывание- у стационаров психиатрического профиля;

•стационары на дому - организуют в случаях, когда состояние больного и домашние (социальные, материальные) условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход

на дому. Проводится лечение острых форм заболеваний, долечивание и реабилитация

53



хронических больных, медико-социальная помощь престарелым, наблюдение и лечение в домашних условиях лиц, перенесших несложные оперативные вмешательства и т.д. Хорошо зарекомендовали себя стационары на лому в педиатрии и гериатрии. Организация стационара на дому предполагает ежедневное наблюдение больного врачом и средним медицинским работником, проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной терапии, различных процедур. При необходимости в комплекс лечения больных включают физиотерапевтические процедуры, массаж, занятия лечебной физкультурой и др.

Организация стационара на дому может быть построена по принципу централизации и децентрализации. Централизованная форма работы предусматривает специальное выделение врача - терапевта и 1-2 медсестер для работы в стационаре на дому, а при децентрализованной форме – пациенты обслуживаются участковым врачом и медсестрой, при этом выделяются 1-2 выездных процедурных медсестры в помощь участковым медсестрам для проведения больным в стационаре на дому процедур.

Лечебно-охранительный режим - это комплекс профилактических и лечебных мероприятий направленных на обеспечение максимального физического и психологического комфорта пациентов и медперсонала.

Он включает следующие элементы:

1)обеспечение режима эмоциональной безопасности для пациента;

2)строгое соблюдение правил внутрибольничного распорядка и выполнения манипуляций;

3)обеспечение режима рациональной двигательной активности:

-обеспечение режима двигательной активности пациента, по назначению врача;

-соблюдение правил биомеханики для безопасного передвижения пациента и медперсонала.

Лечебно-охранительный режим предусматривает создание оптимальных условий для выздоровления пациента. В лечебно-охранительный режим входит определенная организация дня пациента – расписание выполнения лечебно-диагностических мероприятий, режим питания, сна, общения с посетителями и др. Кроме того, лечебно-охранительный режим включает создание у пациента определенного психологического настроя на выздоровление, улучшение состояния, преодоление проблем со здоровьем. Поэтому персоналу рекомендуется проявлять доброжелательность к пациентам, разговаривать спокойным негромким голосом, соблюдать по возможности установленный для них режим дня. Пациентов, страдающих тяжелыми заболеваниями или находящихся на строгом постельном или постельном режиме, рекомендуется помещать в отдельные палаты или отгораживать ширмой на время проведения гигиенических мероприятий и физиологических отправлений. Это необходимо для комфортного самочувствия самого пациента и окружающих его людей. Для соблюдения тишины персоналу медицинского учреждения рекомендуется носить бесшумную обувь. Не следует включать громкую музыку, кричать, выяснять отношения в присутствии пациента. Комфортные и уютные палаты помогают адаптироваться пациентам к больничным условия, создают благоприятный психологический фон.

В зависимости от состояния больного ему могут быть назначены различные виды режима

–общий, полупостельный, постельный, строгий постельный.

Для анализа многоплановой деятельности больничных учреждений используются статистические показатели:

• показатели удовлетворения населения стационарной помощью:

-показатель обеспеченности населения больничными койками;

-показатель структуры коечного фонда;

-показатель частоты (уровня) госпитализации;

-показатель обеспеченности стационарной помощью;

54



• показатели использования коечного фонда:

- показатель среднего числа дней занятости койки в году (функция больничной койки); - показатель средней длительности пребывания больного на койке; - показатель оборота койки; - среднее время простоя койки;

• показатели нагрузки персонала:

-показатель среднего числа коек на одну должность врача (среднего медицинского персонала);

-показатель среднего числа койко-дней на одну должность врача (среднего медицинского персонала);

• показатели качества стационарной помощи:

-показатель частоты расхождения клинических и патолого-анатомических диагнозов;

-показатель больничной летальности;

• показатели преемственности в работе амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений:

-показатель частоты отказов в госпитализации;

-показатель своевременности госпитализации.

Тема 17 Организация медицинской помощи сельскому населению. Организация

скорой и неотложной медицинской помощи.

В основе организации медицинской помощи жителям села лежат те же принципы, что и городскому населению. Однако особенности проживания в сельской местности влияют на формирование системы ее оказания. Главное отличие в обеспечении медицинской помощью сельского населения - ее этапность (рис.8):

-первый этап - это учреждения здравоохранения сельского поселения, которые входят в состав комплексного терапевтического участка. На этом этапе сельские жители получают доврачебную медицинскую помощь, а также основные виды квалифицированной медицинской помощи (терапевтическую, педиатрическую, хирургическую, акушерскую, гинекологическую, стоматологическую). Одним из важнейших структурных подразделений учреждений здравоохранения (участковой, районной, центральной районной больницы), в которое в первую очередь обращается сельский житель, является фельдшерско-акушерский пункт;

-второй этап обеспечения медицинской помощью сельского населения осуществляют учреждения здравоохранения муниципального района, среди которых ведущее место занимает центральная районная больница (ЦРБ). ЦРБ осуществляет основные виды специализированной квалифицированной медицинской помощи и одновременно выполняет функции органа управления здравоохранением на территории муниципального района;

-третий этап – это учреждения здравоохранения субъекта Федерации, среди них главную роль играют областные (краевые, окружные, республиканские) больницы. На этом этапе осуществляется оказание специализированной медицинской помощи по всем основным специальностям.

Сельский врачебный участок — комплекс лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медпомощь сельскому населению (первое звено).

Средняя численность населения на врачебном участке колеблется в пределах 5-7 тыс. жителей при оптимальном радиусе участка 7-10 км (радиус разный в зависимости от географического положения-на севере 50-100). Количество населенных пунктов также различно, зависит от характера расстояния, средней заселенности и развития дорожной сети.

55



Рисунок 8. Этапы оказания лечебно-профилактической помощи сельскому населению.

Задачи сельского врачебного участка:

-оказание лечебно-профилактической помощи населению;

-внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения больных;

-развитие и совершенствование организационных форм и методов медицинского обслуживания населения, повышение качества и эффективности лечебно-профилактической помощи;

-организация и проведение комплекса профилактических мероприятий среди населения участка;

-проведение лечебно-профилактических мероприятий по охране здоровья матери и ребенка;

-изучение причин общей заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности и разработка мер по ее снижению;

-организация и осуществление диспансеризации населения, прежде всего детей, подростков;

56



-осуществление противоэпидемических мероприятий (прививки, выявление инфекционных больных, динамическое наблюдение за лицами, бывшими в контакте с ними,

идр.);

-осуществление текущего санитарного надзора за состоянием производственных и коммунально-бытовых помещений, источников водоснабжения, детских учреждений, учреждений общественного питания;

-проведение лечебно-профилактических мероприятий по борьбе с туберкулезом, кожновенерическими болезнями, злокачественными новообразованиями;

-организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, в том числе рационального питания, усилению двигательной активности;

-борьба с употреблением алкоголя, курением и другими вредными привычками;

-широкое привлечение общественности к разработке и проведению мероприятий по охране здоровья населения.

Обязанности врача сельского врачебного участка:

-ведение амбулаторного приема населения;

-стационарное лечение больных в сельской участковой больнице;

-оказание помощи на дому;

-оказание медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях;

-направление больных в другие лечебные учреждения по медицинским показаниям;

-проведение экспертизы временной нетрудоспособности и выдача листков нетрудоспособности;

-организация и проведение профилактических осмотров;

-своевременное взятие на диспансерный учет больных;

-проведение комплекса лечебных и оздоровительных мероприятий, обеспечение контроля за диспансеризацией;

-активный патронаж детей и беременных женщин;

-проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий;

-извещение в территориальные органы санитарно-противоэпидемической службы об инфекционном, профессиональном и паразитарном заболевании, отравлениях населения и нарушении санитарно-гигиенических требований;

-проведение санитарно-просветительной работы;

-подготовка санитарного актива;

-организация и проведение плановых выездов врачей на ФАПы.

ФАП организуется в населенных пунктах с числом жителей от 700 и более при расстоянии до ближайшего медицинского учреждения свыше 2 км, а если расстояние превышает 7 км, то и в населенных пунктах с числом жителей до 700 человек.

На фельдшерско-акушерский пункт возлагается большой комплекс медико-санитарных задач:

•проведение мероприятий, направленных на профилактику и снижение заболеваемости, травматизма и отравлений среди сельского населения; снижение смертности, прежде всего, детской, материнской, в трудоспособном возрасте;

•повышение санитарно-гигиенической культуры населения;

•оказание населению доврачебной медицинской помощи;

•участие в текущем санитарном надзоре за учреждениями для детей и подростков, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой населенных мест;

•проведение подворных обходов по эпидемическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекционные заболевания.

57



На ФАП могут возлагаться функции аптечного пункта по продаже населению готовых лекарственных форм и других аптекарских товаров.

Работу ФАПа непосредственно возглавляет заведующий, основными задачами которого являются:

•организация лечебно-профилактической и санитарно-профи-лактической работы, а также обеспечение населения, проживающего на участке, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения;

•амбулаторный прием и лечение больных на дому;

•оказание доврачебной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях (ранения, кровотечения, отравления и другие) с последующим направлением больного в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение;

•подготовка больных к приему врачом на фельдшерско-акушерском пункте и проведение диспансеризации населения, профилактические прививки;

•проведение противоэпидемических мероприятий, в частности подворных обходов по эпидемическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекционные заболевания;

•проведение санитарно-просветительной работы среди населения;

•организация медицинской помощи детям в детских яслях, садах, яслях-садах, детских домах, школах, расположенных на территории деятельности ФАПа и не имеющих в своих штатах соответствующих средних медицинских работников.

Несмотря на важное место ФАПов в системе первичной медико-санитарной помощи, ведущее медицинское учреждение на первом этапе сельского здравоохранения - участковая больница, которая в своем составе может иметь стационар и врачебную амбулаторию. Характер и объем медицинской помощи в участковой больнице определяется мощностью, оснащением, наличием врачей-специалистов. Однако, независимо от мощности, в ее задачи, прежде всего, входят оказание амбулаторной помощи терапевтическим и инфекционным больным, помощь в родах, лечебно-профилактическая помощь детям, экстренная хирургическая и травматологическая помощь.

Мощность ЦРБ зависит от численности населения, его обеспеченности другими больничными учреждениями, иных медико-организационных факторов, и устанавливается администрацией муниципальных образований (рис.9). Как правило, мощность ЦРБ составляют от 100 до 500 коек.

Профиль и количество специализированных отделений в составе ЦРБ зависят от ее мощности, однако оптимальное число их должно быть не менее пяти: терапевтическое; хирургическое с травматологией, педиатрическое, инфекционное, родильное и гинекологическое (если в районе нет родильного дома).

Главный врач центральной районной больницы является руководителем здравоохранения муниципального района. Организует работу и руководит деятельностью среднего и младшего медицинского персонала главная медицинская сестра больницы.

Методическую, организационную и консультативную помощь врачам комплексных терапевтических участков, фельдшерам ФАПов осуществляют специалисты центральных районных больниц. Каждый из них согласно утвержденному графику выезжает на комплексный терапевтический участок для проведения медицинских осмотров, анализа диспансерной работы, отбора больных на госпитализацию.

В структуре ЦРБ имеется поликлиника, которая оказывает первичную медико-

санитарную помощь сельскому населению по направлениям фельдшеров ФАПов, врачей амбулаторий, центров общей врачебной (семейной) практики.

Оказание внебольничной и стационарной лечебно-профилактической помощи детям в муниципальном районе возлагается на детские консультации (поликлиники) и детские отделения центральных районных больниц. Профилактическая и лечебная работа детских

58



поликлиник и детских отделений районных больниц осуществляется на тех же принципах, что и в городских детских поликлиниках.

Рисунок 9. Примерная организационная структура центральной районной больницы.

Оказание акушерско-гинекологической помощи женщинам в муниципальном районе возлагается на женские консультации, родильные и гинекологические отделения центральных районных больниц.

Функциональные обязанности средних медицинских работников ЦРБ принципиально не отличаются от обязанностей среднего медицинского персонала городских больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений.

Областная (краевая, окружная, республиканская) больница - это крупное многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, призванное оказывать в полном объеме высококвалифицированную специализированную помощь не только сельским, но и всем жителям субъекта РФ (рис.10). Она представляет собой центр организационнометодического руководства медицинскими учреждениями, размещенными на территории области (края, округа, республики), базой специализации и повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

Функциональные обязанности среднего и младшего медицинского персонала принципиально не отличаются от таковых в городской или центральной районной больнице. В то же время организация работы областной больницы имеет свои особенности. Одной из них служит наличие в составе больницы областной консультативной поликлиники

(ОКП), куда за помощью приезжают жители всех муниципальных районов области. Областная больница обусловлена наличием в своем составе отделения экстренной и

планово-консультативной помощи, которое, используя средства санитарной авиации или наземного автотранспорта, оказывает экстренную и консультативную помощь с выездом в отдаленные населенные пункты. Кроме того, отделение обеспечивает доставку больных в специализированные региональные и федеральные медицинские учреждения.

Отделение экстренной и планово-консультативной помощи работает в тесной связи с региональным центром медицины катастроф.

59



Рисунок 10. Примерная организационная структура областной (краевой, окружной, республиканской) больницы.

Вэтом случае практическую работу по выполнению санитарных заданий осуществляют бригады специализированной медицинской помощи постоянной готовности.

Вотличие от городской, в областной больнице функции организационно-методического отдела значительно шире. Фактически он служит научно-методической базой органа управления здравоохранением по внедрению в практику передовых организационных форм

иметодов медицинского обслуживания населения.

К организационной деятельности отдела относится проведение региональных фельдшерских конференций, обобщение и распространение опыта передовых учреждений, организация комплексных медицинских осмотров населения, плановых выездов, составление

ииздание инструктивно-методических и нормативных материалов. Организационные формы научно-практической работы включают планирование научных исследований, внедрение результатов научных разработок в практическую работу медицинских учреждений, связь с кафедрами медицинских вузов и отделами научно-исследовательских институтов, организацию научных конференций и семинаров, привлечение врачей к участию в работе научных обществ, публикацию материалов и др. В последние годы для повышения качества

иоперативности консультирования больных в других учреждениях здравоохранения, проведения научно-практических конференций и других мероприятий стали широко применять современные технологии телемедицины.

Скорая медицинская помощь (СМП) является одним из видов первичной медикосанитарной помощи.

Скорая медицинская помощь — круглосуточная экстренная медицинская помощь при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного, травмах, отравлениях, преднамеренных самоповреждениях, родах вне медицинских учреждений, а также катастрофах и стихийных бедствиях.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

60

