Uchebnoe_posobie_Obschestvennoe_zdorovye_i_zdravookhranenie

•заместители руководителя самостоятельных медицинских организаций; руководители медицинских организаций, входящих в состав медицинского объединения (поликлиника в ЦРБ, поликлиника в составе объединенной больницы).

На оперативном уровне управления осуществляется руководство исполнением конкретных мероприятий стратегии, включающее в себя: организацию, регулирование работ; учет, контроль исполнения, анализ полноты выполнения мероприятий.

К оперативному уровню в здравоохранении относятся:

•руководители низовых структурных подразделений органов управления здравоохранением: отдел департамента (управления);

•руководители структурных подразделений (отделений) медицинских организаций.

Стратегическое управление включает:

•системный анализ деятельности организаций;

•стратегическое планирование;

•обеспечение соответствия оперативных планов стратегическим;

•формирование и управление организационными структурами, участвующими в выполнении стратегических планов;

•мониторинг и оценку реализации стратегических планов.

Стратегической целью государственной политики в области здравоохранения в России являются улучшение здоровья людей на основе обеспечения населения доступной качественной медицинской помощью, а также развитие культуры здорового образа жизни и расширение профилактических мероприятий.

Функции, лежащие в основе управленческой деятельности руководителей органов, учреждений здравоохранения, других категорий руководящих работников отрасли:

контроль – процесс обеспечения достижения поставленных целей и проверка правильности принятых решений;

маркетинг – комплексная система организации производства и сбыта продукции, ориентированная на удовлетворение потребностей потребителей и получение прибыли на основе исследования и прогнозирования рынка (включает в себя анализ рынка (разделение рынков, выделение предпочтительных рынков, сегментацию и позиционирование рынка), разработку товаров и услуг (определение вида и основных характеристик продаваемого товара и услуг), ценовую политику, рекламу);

мотивация – комплекс мер по стимулированию деятельности индивида или коллектива, направленный на достижение в процессе управления индивидуальных или общих для организации целей;

координация – функция управления, которая обеспечивает согласованность действий всех участников процесса управления, в результате чего достигается бесперебойность и непрерывность в реализации управленческого решения;

стандартизация – деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочения в системе здравоохранения путем разработки и установления требований, норм, правил, характерисик, условий, технологий при производстве и реализации медицинских товаров и услуг;

организация – процесс формирования структуры учреждения или предприятия, обеспечения их деятельности финансовыми, материально-техническими, трудовыми, информационными и другими ресурсами, создания оптимальных социальнопсихологических условий, правовой базы для достижения поставленных целей;

прогнозирование –представление о том, каким может быть развитие системы здравоохранения при заранее заданных условиях (объем финансирования, уровень заболеваемости, состояние законодательной базы и др.);

нормирование – применение для расчета прогнозных и плановых показателей здравоохранения нормативного метода (норм и нормативов);

101



планирование - это процесс определения необходимых ресурсов и механизма эффективного их использования для решения задач повышения качества и доступности медицинской помощи, достижения конкретных показателей здоровья населения.

Клинико-экономическая оценка - относительно новая сфера исследований, необходимость в которой определяется:

быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний и общим удорожанием медицинских услуг;

появлением альтернативных методов лечения (но не излечения) одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость;

существующим во всех странах отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения от темпов их создания.

Такая оценка позволяет провести анализ клинической эффективности лечения в плоскости стоимости лечения для общества, учреждений здравоохранения, в разрезе отделений клиники и отдельных пациентов. Оценка концентрирует внимание на решении вопроса, во что обходится пациенту, медицинскому учреждению и (или) обществу желаемый результат лечения.

Способы получения информации для клинико-экономической оценки: клинические исследования, компьютерное моделирование, ретроспективный анализ баз данных или их комбинация.

Клинико-экономическая оценка оценивает вмешательство или технологию на основе

сравнения эффектов следующих критериев:

1. Измеряемых в натуральных единицах:

- частота летальных исходов, угрожающих жизни и инвалидизирующих осложнений, частота повторных госпитализаций и т. д.;

- продолжительность лечения; - выживаемость, смертность и т. д.

2. Измеряемых в условных единицах "полезности":

-эквивалентные годы здоровья (HYEs - healthy year equivalents),

-годы возвращенной трудоспособности (DALYs - disability adjusted life years),

-возвращенные годы полноценной жизни (QULYs - quality adjusted life years),

соотнесенные с показателями в денежном выражении.

В России выделяют четыре метода клинико-экономической оценки, основным из которых формально является анализ "стоимость - эффективность", в котором одновременно анализируются стоимость и эффективность. Остальные методы являются его частными случаями.

Анализ "затраты (стоимость) — эффективность" (cost effectiveness analysis) — тип экономического анализа, при котором производят сравнительную оценку затрат при двух и более вмешательствах, результат которых измеряется в одних и тех же единицах (годы сохраненной жизни, выживаемость, число предотвращенных осложнений и т. п.).

Анализ "минимизация затрат" (cost miniminization analysis) — тип экономического анализа, при котором сравнивается стоимость двух и более вмешательств, имеющих идентичный клинический результат. При проведении таких исследований учитываются все виды медицинского обслуживания, относящиеся к каждому методу лечения, и определяются затраты на них. В медицинских социально-экономических системах этот вид анализа достаточно редко используется, поскольку чаще оба вида лечения различаются как по стоимости так и по клиническим исходам.

Анализ "затраты (стоимость) - выгода (польза)" (cost benefit analysis) - тип экономического анализа, при котором как стоимость, так и выгода представлены в денежном выражении, что дает возможность сравнивать экономическую эффективность различных вмешательств с различными результатами. С точки зрения экономической оценки, это

102



наиболее точный вид анализа. К сожалению, в медицинских системах не всегда возможно применить именно этот вид анализа.

Анализ "затраты (стоимость) — полезность (утилитарность)" (cost utility analysis)

— тип экономического анализа, при котором результаты вмешательств оцениваются в единицах "полезности", из которых чаще используются стандартизированные по качеству годы жизни.

Utility - полезность (предпочтение) состояния. В широком смысле в экономике под полезностью понимают уровень удовлетворения, полученный индивидуумом от продукта или услуги, когда характеристики продукта или услуги определены. Полезность в узком специальном значении, рассматриваемом в экономике здравоохранения, - численная величина, измеренная в состоянии неопределенности и отражающая меру предпочтения или желания пациента иметь данное состояние здоровья или данный исход (в ходе течения болезни).

Цена – денежное выражение стоимости товара. Она должна возмещать все издержки производства и обращения и приносить прибыль определенных размеров.

Прибыль – представляет собой разность между выручкой (после уплаты налога на добавленную стоимость, акцизного налога и других отчислений из выручки в бюджетные и не бюджетные фонды) и полной себестоимостью реализованной продукции.

Только после продажи продукции чистый доход получает форму прибыли. Рентабельность – это обобщающий показатель его эффективности, отражающий размер

прибыли, приходящийся на каждую денежную единицу производственных фондов. Рентабельность – это относительная величина (комплексный интегральный показатель), выражается в процентах или коэффициентом, и характеризует эффективность применения в производстве (авансированных) ресурсов овеществленного труда или текущих издержек производства. Определяют рентабельность капитала, инвестиций, производства, продукции.

Ц= Ссп (себестоимость продукта) + П (+ НДС + Налог с продаж) П = В – Ссп Р = Ц – Ссп/Ссп х 100%

Собственность – основной общественный институт, без которого современное общество просто невозможно представить. Категорию собственности можно рассматривать в юридическом и экономическом плане. С точки зрения юриста - это право владеть, пользоваться и распоряжаться каким-либо имуществом. С точки зрения экономики - это материальные ценности, блага, которыми владеет, пользуется и распоряжается субъект. Основные виды собственности выделяются в зависимости от того, кто является владельцем имущества:

- государственная:

федеральная - могут находиться любые объекты, в том числе особо перечисленные в конституции: стратегические запасы, вооружение, оборонная промышленность и подобное;

собственность субъектов федерации: автономных республик, округов и так далее;муниципальная, принадлежащая местным органам власти;

- частная (имущество, принадлежащее непосредственно гражданину данного или другого государства).

Первой попыткой реформирования здравоохранения в России были эксперименты по повышению интенсивности использования коечного фонда медицинского учреждения за счет совершенствования лечебно-диагностического процесса в 1982-1986 гг. В их основе лежало расширение прав руководителей лечебных учреждений по изменению штатного расписания, нормативов трудовой нагрузки персонала и его материальному стимулированию, для чего в медицинском учреждении создавались соответствующие фонды. Повышение интенсивности использования коечного фонда осуществлялось путем материального стимулирования персонала без изменений существующего финансовоэкономического механизма, поэтому данные нововведения нельзя рассматривать как

103



прообраз реформы здравоохранения. В условиях эксперимента пребывание пациентов в стационаре сократилось на 1,5 дня, оборот койки возрос более чем на 5%. В целом итоги эксперимента были признаны Министерством здравоохранения СССР положительными.

Далее был сделан второй шаг - введен новый хозяйственный механизм (НХМ). Именно тогда была впервые отчетливо сформулирована необходимость оплачивать не развернутую медицинскую сеть, а конечные результаты деятельности медицинского учреждения.

Система новых хозяйственных отношений опиралась на экономическую самостоятельность трудовых коллективов с приданием учреждениям здравоохранения статуса основного хозяйственного звена. Сущность НХМ заключалась в использовании экономических методов управления, позволяющих органам здравоохранения активно изыскивать внутренние резервы и наиболее рационально расходовать финансовые средства. Переход к экономической самостоятельности ЛПУ предполагал развитие нового для советского здравоохранения производственно-экономического отношения - состязательности.

В новых условиях хозяйствования держателем основных финансовых средств являлась амбулаторно-поликлиническая служба, которая расплачивалась с другими медицинскими учреждениями за стационарное лечение, консультации, скорую и иные виды медицинской помощи. В таких условиях поликлиника была заинтересована в оказании качественной медицинской помощи в максимальном объеме собственными силами. Предполагалось, что произойдет изменение структуры сети медицинских учреждений с преимущественным развитием внебольничных форм деятельности как наиболее массовых, многофункциональных и экономически эффективных.

НХМ в числе одной из основных задач предполагал приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи. Дальнейшим продолжением этого направления реформирования здравоохранения планировался постепенный переход на систему врачей общей практики (семейных врачей).

НХМ нацеливал медицинских работников в первую очередь на зарабатывание денег. Основные силы были направлены на совершенствование механизма финансирования, а не организацию медицинской помощи. По-прежнему здравоохранение ориентировалось на лечебную, а не на профилактическую деятельность.

Тема 23 Финансирование в здравоохранении. Медицинское страхование.

В настоящее время в системе здравоохранения Российской Федерации действуют две экономические формы оказания гражданам медицинской помощи.

Первая – бесплатная, за счет средств бюджетов всех уровней, обязательного медицинского страхования и других поступлений.

Вторая – платная, за счет средств граждан, предприятий и других источников.

Основные источники финансирования здравоохранения в РФ:

-средства бюджетов всех уровней;

-средства ОМС;

-средства государственных внебюджетных фондов и целевых бюджетных фондов;

-средства ДМС;

-доходы организаций от предпринимательской деятельности;

-добровольные взносы и пожертвования;

-и другие не запрещенные законом поступления.

104



Определенную роль в финансировании здравоохранения играет Фонд социального страхования РФ – специализированное финансово-кредитное учреждение при Правительстве РФ.

Основными задачами Фонда социального страхования являются обеспечение гарантированных государством пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, по уходу за ребенком, санаторно-курортному лечению, реализации государственных программ охраны здоровья работающих, национального проекта «Здоровье» и др.

В настоящее время за счет средств социального страхования оплачивается санаторнокурортное лечение участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, медицинская реабилитация пострадавших в результате несчастных случаев на производстве, санаторно-курортное лечение детей, долечивание больных, перенесших острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, операции по поводу аортокоронарного шунтирования и других заболеваний, в специализированных санаториях (отделениях). С 2006 года из средств Фонда социального страхования финансируются родовые сертификаты, являющиеся

источником дополнительного финансирования акушерской службы, а также углубленные медицинские осмотры работников промышленных предприятий, связанных с вредными условиями труда.

Наряду с ассигнованиями, выделяемыми из бюджетов всех уровней и государственных внебюджетных фондов, бюджетные учреждения здравоохранения имеют дополнительные источники доходов (внебюджетные средства), которые они получают от разных предприятий, организаций, учреждений, граждан за выполнение различных видов медицинских услуг. Привлечение этих источников, как правило, является инициативным делом руководителя организации здравоохранения.

Выделяют четыре вида внебюджетных средств:

1.Средства от оказания платных услуг - основной источник внебюджетных средств бюджетных организаций, включает доходы, получаемые от производства и реализации медицинских товаров и платных медицинских услуг. По этим средствам составляется смета доходов и расходов, которая подписывается руководителем и главным бухгалтером бюджетной организации здравоохранения.

2.Депозитные - денежные средства, поступающие во временное хранение бюджетным учреждениям с обязательством возврата по требованию владельца. К ним относятся залоги (при проведении аукционов), денежные

средства больных, находящихся на стационарном лечении в больничных учреждениях, заработная плата работников, находящихся в командировке и т.д.

3.Безвозмездные поступления от физических и юридических лиц, от международных организаций и правительств иностранных государств, в том числе добровольные пожертвования – к ним относятся денежные средства, получаемые бюджетными учреждениями от предприятий, учреждений и организаций. Например, суммы благотворительной помощи, добровольные пожертвования, стоимость имущества, безвозмездно переданного учреждениям здравоохранения и др.

4.Средства от иной приносящей доход деятельности - денежные средства, не входящие в предыдущие группы (плата за больничное общежитие, пансионат, оплата за сервисные услуги, не относящиеся к платным медицинским услугам и др.).

Определяемые (планируемые) на нормативной основе годовые затраты медицинских учреждений на очередной (будущий) год рассчитываются путем составления смет (калькуляций) расходов со сведением их воедино по 3-уровневой схеме: вначале составляются сметы затрат на уровне медицинских учреждений (поликлиник, стационаров,

исследовательских, управленческих и других организаций), затем - сводные проектные сметы расходов на здравоохранение в масштабе территории, образующие часть проекта

территориального (местного) бюджета. Далее рассчитываются расходы на уровне

105



субъекта Федерации (республики, области, края, округа), сводимые в общую потребность в масштабе страны. Важным для оценки предусматриваемых объемов расходов на здравоохранение является переход к планированию расходов, исходя из реальных возможностей бюджета.

В основу построения индивидуальных смет расходов медицинского учреждения закладываются статистические и нормативные показатели, характеризующие объем деятельности подразделений учреждения, в виде оперативно-сетевых показателей среднегодового количества больничных коек, койко-дней, числа должностей медицинского и административно-хозяйственного персонала, количества поликлинических посещений и выездов врачей на дом, а также других аналогичных показателей.

При определении подобным образом запроса на бюджетные ассигнования в наступающем году обычно разделяют планируемые расходы на амбулаторно-клиническую и стационарную помощь. В качестве базовых показателей планирования амбулаторно-поликлинической помощи принимают средние, приходящиеся на одного жителя в год, число врачебных посещений в поликлинике, количество консультаций и помощи на дому. Базовым показателем сметы расходов на оказание стационарной помощи служит количество койкомест, определяемое с учетом занятости больничных коек в течение года.

Исходя из базовых показателей определяются величина фонда заработной платы медицинских работников и административно-хозяйственного персонала с учетом начислений на заработную плату (социальных налогов, отчисляемых во внебюджетные фонды), составляющая основную часть расходов медицинских учреждений.

Оплата труда — главный источник формирования денежных доходов работника. Две главные составляющие, которые определяют размер заработной платы работников здравоохранения: первая — форма оплаты труда, вторая — общая сумма денежных средств, которыми располагает организация здравоохранения для оплаты труда своих работников. Каждая организация здравоохранения ежегодно, ежеквартально, ежемесячно формирует фонд оплаты труда исходя из имеющихся в наличии и планируемых денежных поступлений с учетом налоговых отчислений.

Финансовые средства организаций здравоохранения распределяются на две составляющие: первая — фонд оплаты труда с начислениями во внебюджетные государственные фонды, вторая — средства, направляемые на содержание и развитие организаций здравоохранения. В последующем эти средства подлежат распределению между подразделениями организации здравоохранения, а в рамках подразделений — между сотрудниками с учетом квалификационных групп и достигнутых показателей объема и качества выполненной работы.

Фонд оплаты труда — суммарные денежные средства организации здравоохранения, израсходованные в течение определенного периода времени на заработную плату, премиальные выплаты, доплаты работникам, а также компенсирующие выплаты.

На первом этапе планирования фонда оплаты труда определяется число должностей медицинского персонала. Причем здесь возможно дна подхода: первый — в соответствии со штатными нормативами, которые в настоящее время носят рекомендательный характер, второй — исходя из объема работы организации здравоохранения и ее подразделений.

Штаты административно-хозяйственного и прочего персонала устанавливаются в соответствии с типовыми штатами, утвержденными для данного типа организаций с учетом особенностей и объема работы. На основании штатного расписания составляются тарификационные списки должностей работников, которые служат основными документами для определения должностных окладов работников здравоохранения. Должностные оклады и другие виды оплаты медицинских работников определяются исходя из занимаемой должности, стажа непрерывной работы, образования, квалификации и других условий, предусмотренных в соответствии с приказом, определяющем порядок оплаты соответствующих должностей.

106



Основные формы оплаты труда медицинских работников:

•повременная;

•сдельная;

•контрактная.

При повременных формах оплата производится за определенное количество отработанного времени независимо от объема выполненной работы.

Сдельная форма оплаты труда основывается на установлении заработной платы в зависимости от объема выполненной работы за определенный период времени (чаще — за месяц). Достоинство сдельной формы оплаты труда состоит в том, что величина заработной платы непосредственно связана с количеством затраченного труда, который измеряется объемом выполненной работы.

Контрактная форма оплаты труда позволяет достаточно объективно учесть объем и качество выполненной работы. В настоящее время данная форма считается наиболее прогрессивной.

С 1 декабря 2008 г. осуществлен переход на новую систему оплаты труда работников бюджетной сферы, в том числе здравоохранения. Введение данной системы позволит отказаться от ранее существовавшего директивного подхода к формированию заработной платы работников здравоохранения (на основе Единой тарифной сетки) и учитывать специфику медицинского труда.

Новая система оплаты труда предусматривает следующие составляющие, которые будут учитываться при исчислении заработной платы конкретного медицинского работника:

•базовый оклад

•компенсационные выплаты;

•стимулирующие выплаты.

Базовый должностной оклад (базовая ставка заработной платы) — минимальный должностной оклад работника государственного или муниципального учреждения, входящего в соответствующую профессиональную квалификационную группу, без учета компенсационных, стимулирующих и социальных выплат.

Профессиональная квалификационная группа устанавливается в соответствии с методическими рекомендациями органа управления здравоохранением.

Компенсационные выплаты — доплаты и надбавки компенсационного характера, в том числе за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (например, за работу в особых климатических условиях и на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению).

Стимулирующие выплаты — доплаты и надбавки стимулирующего характера, премии и иные поощрительные выплаты (например, выплаты за интенсивность и высокие результаты работы, за качество выполняемых работ, за стаж непрерывной работы, выслугу лет, премиальные выплаты по итогам работы).

Механизм реализации этой системы оплаты труда состоит в заключении трудовых договоров с каждым работником организации здравоохранения.

Медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. Величину страхового фонда и его необходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступления так называемого рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья человека, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этом также учитывают динамику и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановка и т.д.).

Медицинское страхование проводится в двух формах: обязательной и добровольной.

В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы. Они

107



различаются по числу сторон, участвующих в страховании целям и условиям функционирования.

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», является частью государственной социальной политики и системы социального страхования. Оно реализовано на базе самостоятельной финансовой системы - государственного социального страхования и фонда обязательного медицинского страхования, который пополняется из средств предприятий и организаций за счет обязательных отчислений, начисляемых на заработную плату работников.

Участниками ОМС являются:

-страхователи (для неработающего населения – государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающих граждан – предприятия, учреждения и организации, независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);

-застрахованные – все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России;

-Федеральный и территориальные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);

-страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;

-медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

Организационно-экономический и правовой механизм ОМС основан на принципах:

-всеобщий и обязательный характер (все граждане РФ, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода, имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС);

-государственный характер гарантий бесплатной медицинской помощи (средства ОМС находятся в государственной собственности РФ);

-общественная солидарность и социальная справедливость (страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью).

Страхователями могут быть при ОМС:

-предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий.

Источники средств при ОМС:

-обязательные начисления на заработную плату для работающего населения;

-бюджеты соответствующего уровня – для неработающего населения.

По обязательному медицинскому страхованию страховые взносы устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. Страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения вносят соответствующие органы управления.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования в течение срока действия договора. Не считается страховым случаем обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу: травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения умышленного преступления; покушения на

108



самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц; умышленного причинения себе телесных повреждений. Кроме того, заболевания, которые не могут носить случайный характер, в перечень страхуемых рисков не включаются. Страховщик не оплачивает лечение, если получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования и оказанные в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

Гражданам России при обращении в лечебные медицинские учреждения гарантируется получение медицинской помощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Страхователи должны заключать договоры обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. Такие программы утверждаются органами государственного управления субъектов Российской Федерации и предоставляют застрахованному гражданину право на получение не всех, но достаточно большого перечня медицинских услуг. Список бесплатных услуг пополняется за счет целевых программ здравоохранения, которые утверждаются органами государственного управления территорий и финансируются полностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные с родовспоможением и оказанием медицинской помощи детям, и др.). Остальные медицинские услуги предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, за счет средств страховщиков.

Застрахованные граждане обязаны иметь именной полис обязательного медицинского страхования, который вручается им страховой медицинской организацией или работодателем-страхователем по ее поручению. В полисе указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи. Полис предъявляется застрахованными гражданами при обращении за полученном медицинской помощи в лечебное учреждение за исключенном скорой (срочной) медицинской помощи, оказание которой входит в обязанности медицинских учреждении и включено в целевые программы здравоохранения.

Медицинские учреждения - поликлиники или больницы - получают право на предоставление медицинских услуг по программам обязательного медицинского страхования после прохождения аккредитации в соответствующих органах управления здравоохранением. Оказываемая гражданам медицинская помощь должна соответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежит оплате страховыми медицинскими организациями в соответствии с установленными тарифами на медицинские услуги.

Добровольное медицинское страхование осуществляется в соответствии с требованиями Законов РФ «О страховании» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и предусматривает заключение договора между страхователем и страховой компанией. Взаимные обязательства сторон регулируются договором и действующим законодательством.

Организационно-экономический и правовой механизм ДМС основан на принципах:

- дополнительный характер – программа ДМС реализуется в дополнение к программе ОМС и включает в себя медицинские услуги, за которые государство не может гарантировать своим гражданам оплату из средств ОМС;

109



-негосударственный (частный, смешанный) характер – услуги по добровольному медицинскому страхованию осуществляются за счет личных средств граждан и прибыли предприятия; государство не участвует в финансировании ДМС и не создает специализированных структур для его проведения, за исключением государственных страховых медицинских организаций, участвующих в ДМС;

-коммерческий рисковый характер – страховые медицинские организации проводят операции ДМС в целях извлечения прибыли; финансовая устойчивость и выполнение обязательств перед страхователями и застрахованными обеспечивается за счет образования собственных страховых фондов и резервов, а также перестрахования.

Добровольное медицинское страхование введено с 1 октября 1992 года.

К добровольному медицинскому страхованию относятся финансовые операции по возмещению затрат на оказание медицинской помощи сверх пределов, установленных государством, за счет добровольных платежей из личных средств граждан и прибыли предприятия (таб.11).

Таблица 11. Сравнительная характеристика ОМС и ДМС.

Страхователями могут быть при ДМС:

-отдельные дееспособные граждане;

-предприятия, представляющие интересы граждан.

Участниками ДМС являются:

-страхователи (предприятия, учреждения, организации и граждане, осуществляющие страхование за счет собственных средств (прибыли или дохода);

-застрахованные (физические лица, в пользу которых заключен договор страхования, либо граждане, непосредственно заключившие договор страхования);

110

