Uchebnoe_posobie_Obschestvennoe_zdorovye_i_zdravookhranenie

-страховщик (страховая организация, имеющая лицензию на проведение операций ДМС);

-медицинские учреждения, имеющие лицензию на оказание медицинских услуг, включенных в программы ДМС).

Источники средств при ДМС:

-средства предприятий, учреждений, организаций, заключивших договоры по ДМС;

-личные средства граждан, заключивших договоры по ДМС.

Каждый застрахованный гражданин получает полис. Страховая медицинская организация контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора. Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуются через страховые взносы. Условия добровольного медицинского страхования подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размеры добровольных страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон.

Страховой риск – тот возможный (предполагаемый) ущерб, по поводу которого проводится страховая операция.

Страховой случай – событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Страховое обеспечение – система страхового возмещения вреда (причиненного в результате наступления страхового случая) жизни и здоровью застрахованного в виде денежных сумм, выплачиваемых либо компенсируемых страховщиком застрахованному (или лицам, имеющим на это право) в соответствии с действующим законодательством РФ.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Она определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. Она включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи

111



в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Базисом системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

Законодательной базой предусмотрены варианты движения финансовых средств:

1.движение финансового потока от территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в медицинские учреждения;

2.финансирование медицинских учреждений осуществляется через страховые медицинские организации и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов;

3.финансирование медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.

Существование различных схем финансовых потоков обусловлено рядом факторов, в том числе:

· различной степенью готовности территорий к внедрению системы обязательного медицинского страхования;

· финансовыми возможностями регионов; · национально-территориальными особенностями регионов; · политическими аспектами регионов.

Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функциональноорганизационной структурой системы. Изменение организационной подсистемы ОМС (территориального фонда в дальнейшем) предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам: страховые взносы могут перечисляться страхователем на:

· счет исполнительной дирекции территориального фонда ОМС; · счета филиалов фонда ОМС.

Сложившийся на различных территориях многообразный порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС. Денежные средства от территориальных фондов на финансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счет головной страховой медицинской организации или на счета филиалов.

Первостепенная роль в формировании модели системы ОМС принадлежит месту, занимаемому территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или органу управления здравоохранением.

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

1.фонд

2.орган управления здравоохранением

3.страховая медицинская организация

112



Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

Тема 24 Контроль качества в здравоохранении.

Рынок медицинских товаров и услуг — это сегмент рынка, предоставляющий медицинские товары и услуги для сохранения и улучшения здоровья населения. Он дает возможность получать и оказывать медицинские услуги, гарантирует их необходимый объем и соответствующий уровень качества.

Рынок в здравоохранении включает в себя целую систему взаимосвязанных рынков: медицинских услуг, лекарственных препаратов, труда медицинского персонала, научных разработок, медицинских технологий, медицинского оборудования и др.

Группы медицинских товаров:

-материалы — это группа медицинских товаров, предназначенных лишь для разового использования в лечебно-диагностическом процессе, после чего они утилизируются (перевязочные средства, шовные материалы и т.д.);

-изделия — это группа медицинских товаров, которые используются многократно, долго служат, их изготавливают из прочных, долговечных материалов:

медицинская техника (инструменты, приборы, аппараты, оборудование, расходные материалы);

предметы ухода за больными.

Медицинская услуга:

•простая – неделимая услуга (например, манипуляция, осмотр врача и др.);

•комплексная – может быть представлена как совокупность простых услуг, отражающих сложившийся в каждом конкретном учреждении технологический процесс оказания медицинской помощи при данной болезни (например, для стационаров – пролеченный больной, для стоматологических поликлиник – санированный больной);

 стандартная – оказывается по унифицированной технологии для подавляющего большинства пациентов и имеет относительно устойчивое ценообразование;

 индивидуальная – обладает широким спектром манипуляций диагностических, лечебных процедур, большим набором лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

По своему функциональному назначению медицинские услуги подразделяют на:

•профилактические;

•диагностические;

•лечебные;

•восстановительно-реабилитационные;

•сервисные.

Специфические особенности медицинских услуг:

•неосязаемость;

•несохраняемость;

•вариабельность качества;

•неоднозначность в оценке результата;

•медицинская услуга - это продукт не только производителя (медицинского работника), но и потребителя (пациента).

113



Качество - свойство товара (услуги), необходимое для успешного маркетинга, а значит для успешной работы учреждений системы здравоохранения в условиях рыночных отношений.

Контроль качества - это система мер оперативного характера, позволяющих оценивать выполнение основных компонентов качества медицинской помощи. Контроль (определение уровня) качества медицинской помощи строится на сопоставлении достигнутых результатов с существующими стандартами (протоколами) ведения больных.

Необходимо контролировать качество:

-услуг (деятельность профилактическая, диагностическая, лечебная, реабилитационная, удовлетворяющая потребности населения в различных видах медицинской помощи);

-предметов медицинского назначения (лекарства, перевязочные средства, оборудование, различные приспособления и т.д.);

-медицинской информации (медицинская литература, различные информационнопоисковые системы с использованием ЭВМ, новые методы, методики, идеи и т.д.);

-специалистов;

-медицинских учреждений и др.

Качество специалистов определяется системой медицинского образования, аттестации и сертификации специалистов, созданием экономических стимулов высококвалифицированного и качественного труда. Для контроля качества их деятельности, как и деятельности медицинских учреждений, вводится лицензирование, а для специалистов - аттестация и сертификация.

При помощи лицензирования, аккредитации и сертификации государство при участии профессиональных ассоциаций и представителей заинтересованных организаций может в определенной степени организовать управление качеством в здравоохранении.

Контроль качества медицинской помощи направлен на обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения.

Особенностью категории “качество” в приложении к медицинской помощи является то, что исполнение обследования и лечения больного в полном соответствии с видом патологии и спецификацией (категорией) медицинского учреждения не всегда полностью удовлетворяет пациента в связи с отсутствием у последнего объективного представления о возможностях коррекции реального патологического состояния средствами современной медицины. С учетом этой особенности понятия надлежащего и ненадлежащего качества медицинской помощи могут быть сформулированы следующим образом.

Надлежащее качество медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлением о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Ненадлежащее качество медицинской помощи - это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлением о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Система контроля качества медицинской помощи состоит из трех элементов:

•участники контроля (кто должен осуществлять контроль);

•средства контроля (с помощью чего осуществляется контроль);

•механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последовательность действий).

К участникам контроля относятся: медицинские учреждения, общественные объединения потребителей, органы управления здравоохранением, лицензирующие органы, страховые медицинские организации, профессиональные медицинские ассоциации, фонды

114



ОМС, государственные медицинские образовательные учреждения, медицинские НИИ, осуществляющие послевузовское или дополнительное профессиональное образование специалистов, страхователи, Госстандарт России и его территориальные органы, Государственный комитет по антимонопольной политике и его территориальные органы, органы Госсанэпиднадзора, органы государственного пожарного надзора, государственная инспекция по охране труда, комитеты по управлению государственным имуществом, исполнительные органы фонда социального страхования.

Основные средства контроля:

1.медицинские стандарты;

2.экспертная оценка;

3.показатели деятельности медицинского работника, медицинской организации и показатели здоровья населения.

Механизмами контроля качества медицинской помощи являются:

• процедуры лицензирования медицинской, фармацевтической и иных видов деятельности, осуществляемых в сфере охраны здоровья;

• аккредитация учреждений различных систем здравоохранения;

• контроль профессиональных качеств медицинских работников;

• сертификация лекарственных средств, изделий медицинского назначения, медицинской техники;

• лицензирование, аттестация и аккредитация образовательных учреждений, реализующих программы додипломной и последипломной подготовки медицинских работников.

Подходы к контролю качества в здравоохранении:

- структурный; - процессуальный;

- по конечному результату.

Структурный подход реализуется в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений, аттестации и сертификации специалистов. Сущность этого подхода в том, что учреждение, медикаменты, материалы и оборудование, специалисты обеспечивают высококачественные медицинские услуги. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений регламентируются Основами законодательства «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и пакетом документов, определяющих технологию лицензирования и аккредитирования медицинских учреждений.

Особое значение для структурного подхода к контролю качества в учреждениях здравоохранения имеет управление кадрами, т.е. их отбор, подготовка, организация труда и его стимулирование.

Процессуальный подход должен дополнять структурный подход к контролю качества и требует участия экспертов.

Планирование конечного результата деятельности требует реальной оценки факторов, на него влияющих. На конечный результат в здравоохранении влияет огромное число неуправляемых факторов (не поддающихся воздействию работников системы здравоохранения). В сочетании со множеством факторов, определяющих непостоянство качества медицинских услуг, это весьма затрудняет контроль качества по конечному результату.

Контроль качества предполагает 5 уровней организации, которые осуществляются: - заведующим структурным подразделением; - заместителем главного врача медицинской организации по лечебным вопросам;

- экспертной комиссией медицинской организации по контролю качества; - экспертной комиссией при городском отделе здравоохранения по контролю качества;

- экспертной комиссией при областном отделе здравоохранения по контролю качества.

115



Одним из основных факторов создания системы качественной и эффективной медицинской помощи является наличие единых для всей территории Российской Федерации порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

Необходимость стандартизации определяется целым рядом тенденций. Это, в первую очередь, неуклонно растущая стоимость медицинской помощи, что обусловлено совершенствованием и удорожанием медицинских технологий, демографическим старением населения и повышением уровня требований пациентов. При этом возможности государства удовлетворять потребности в медицинской помощи ограничены, пусть и в разной степени, во всех странах мира.

Медико-экономический стандарт представляет собой стандарт качества оказания медицинской помощи (услуг), определяющий ее профилактические и клинические аспекты, а также экономические показатели, необходимые для определения стоимости медицинской помощи (медицинских услуг) и проведения других экономических расчетов.

Стандарты могут быть рекомендательными и законодательными. Задачи стандартов: повысить качество медицинской помощи, уменьшить дублирование работы, сократить длительность лечения, повысить безопасность больных и защиту медицинских работников от необоснованных обвинений, обеспечить возможность оценки необходимых ресурсов.

Существуют международные, государственные, территориальные медицинские стандарты, стандарты медицинских учреждений, медицинских программ, медицинских технологий (для медицинских услуг и пролеченных больных), научно-медицинские стандарты, профессиональные стандарты медицинских знаний и навыков.

Эффективность - соотношение между фактическим действием службы и максимальным воздействием, которое эта служба или программа может оказать в идеальных условиях.

Виды эффективности:

-медицинская - качественная и количественная характеристика степени достижения поставленных задач в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний;

-социальная - характеризуется улучшением здоровья населения, снижением заболеваемости, преждевременной смертности, изменением демографических показателей, всевозрастающим удовлетворением населения в медицинской помощи и санитарноэпидемиологическом обслуживании;

-экономическая - характеризует прямой и косвенный (опосредованный) вклад, вносимый здравоохранением в рост производительности труда, увеличение национального дохода, развитие производства.

Помимо коэффициента эффективности, вычисляется коэффициент качества (который оценивает соблюдение оптимальной технологии обслуживания):

116



Комплексный показатель качества медицинского обслуживания:

Своевременность определяется как соотношение между временем получения адекватной помощи от момента возникновения потребности и минимальным временем, которое понадобилось бы службе здравоохранения для оказания такой помощи в идеальных условиях.

Доступность - соотношение между числом пациентов, своевременно получающих адекватную помощь, и общим числом нуждающихся.

Достаточность - минимальный набор лечебно-профилактических мероприятий, необходимых для оказания адекватного объема медицинской помощи и наибольшей ее эффективности.

Репрезентативность критериев качества - соотношение реально полученных величин принимаемых к анализу показателей с некой идеально точной величиной, наиболее полно отражающей свойства изучаемого объекта.

При наличии медико-экономических стандартов можно предложить соответствующий

расчет экономической эффективности:

Интегрированный коэффициент эффективности медицинского обслуживания равен произведению коэффициентов медицинской, социальной и экономической эффективности.

здравоохранения; страховые медицинские организации; профессиональные медицинские ассоциации; фонды обязательного медицинского страхования; исполнительные органы Фонда социального страхования; государственные медицинские образовательные учреждения; страхователей; органы Государственной санитарно-эпидемиологической службы и др.

Ведомственное звено осуществляет контроль всех компонентов качества медицинской помощи, и включает:

4.выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и ставших причиной снижения эффективности медицинской помощи;

5.подготовка рекомендаций для руководителей медицинских организаций и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

117



6.изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения (контроль качества результата);

7.расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

8.выбор наиболее рациональных управленческих решений и контроль за их реализацией.

На уровне медицинского учреждения контроль качества медицинской помощи осуществляется:

— заведующими подразделениями (первая ступень экспертизы);

— заместителями руководителей учреждений по клинико-экспертной работе, лечебной помощи и др. (вторая ступень экспертизы);

— клинико-экспертными комиссиями учреждения (третья ступень экспертизы).

На уровне органа управления здравоохранением контроль качества осуществляется:

— клинико-экспертными комиссиями органов управления всех уровней;

— главными штатными и внештатными специалистами органов управления всех уровней;

Внеобходимых случаях привлекаются сотрудники вузов, НИИ и других учреждений на договорной основе.

Вневедомственное звено контроля качества включает:

1) анализ результатов оказания медицинской помощи населению;

2) изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью; 3) проверку выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

4) проверку выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;

5)контроль соблюдения инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность;

6)оценку возможностей учреждений здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

7)контроль правильности применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи и т.д.

ЛИТЕРАТУРА

Основная литература

1.Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник./ Ю.П. Лисицын, Г.Э. Улумбекова. – М.: ГОЭТАР – Медиа, 2011. – 544 с.

2.Маслова Т.А. Медицинское страхование граждан: новшества, возможности выбора. – 2-е издание, переработанное и дополненное – М.: ЗАО «Библиотечка РГ», 2014. – Вып.20. – 192 с.

3.Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник./ В.А. Медик, В.К. Юрьев. – М.: ГОЭТАР – Медиа, 2013. – 608 с.

4.Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: Руководство к практическим занятиям./ В.А. Медик, В.И. Лисицин, М.С. Токмачев. – М.: ГОЭТАР – Медиа, 2013. – 400 с.

5.Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. /Под редакцией В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. – 656 с.

6.Общественное здоровье и здравоохранение, экономика здравоохранения: Учебник: в 2 т./ Под редакцией В.З. Кучеренко. – М.: ГОЭТАР – Медиа, 2013. – Т.1. - 688 с.

7.Общественное здоровье и здравоохранение, экономика здравоохранения: Учебник: в 2 т./ Под редакцией В.З. Кучеренко. – М.: ГОЭТАР – Медиа, 2013. – Т.2. - 160 с.

8.Общественное здоровье и здравоохранение. Национальное руководство / Под редакцией В.И. Стародубова, О.П. Щепина и др. – М.: ГОЭТАР – Медиа, 2014. – 624 с.

118



9.Полунина Н.В. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. – М.: Медицинское информационное агентство, 2010. – 544 с.

10.Применение методов статистического анализа: Учебное пособие для практических занятий./ Под редакцией В.З. Кучеренко. – М.: ГОЭТАР – Медиа, 2011. - 256 с.

Дополнительная литература

1.Хальфин Р.А. Медицинская документация: учетные и отчетные формы: Методическое пособие./ Р.А. Хальфин, Е.В. Огрызко, Е.П. Какорина, В.В. Мадьянова. – М.: ГОЭТАР – Медиа, 2014. - 64 с.

2.Шмелева С.В. Медико-социальная реабилитация: Учебник. – М.: Российский государственный социальный университет, 2013. – 208 с.

119

